階段式康復護理聯合營養(yǎng)干預對顱腦外傷患者術后肢體運動、神經功能及免疫功能的影響

孫延菊 崔霞

山東大學第二醫(yī)院神經外科，濟南 250000

顱腦外傷臨床發(fā)病率較高，常見于跌墜傷及撞傷，常發(fā)生于災難、戰(zhàn)爭、交通事故，死亡率較高。顱腦損傷患者術后處于昏迷狀態(tài)〔1-2〕，飲食困難，護理不當極易影響患者免疫功能，引發(fā)一系列感染性并發(fā)癥，危及患者生命安全。相關研究發(fā)現〔3-4〕，改善顱腦外傷患者術后營養(yǎng)狀態(tài)，有利于調節(jié)術后神經細胞因子分泌水平，降低術后炎癥水平。階段式康復護理干預是一種漸進式的護理干預方案〔5〕，臨床應用過程中根據患者自身神經功能恢復狀態(tài)設計相應的個體化康復護理方案，康復護理方案程度依據患者康復狀態(tài)不斷增加，從而實現術后患者神經功能重組及協調患者肌肉關節(jié)活動的目的。試驗通過設計對照試驗對階段式康復護理聯合營養(yǎng)干預對顱腦外傷患者術后肢體運動、神經功能及免疫功能的影響進行了統(tǒng)計學分析，以下是本實驗全部研究內容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2017年9月至2018年12月顱腦外傷患者120例為研究對象，按照隨機數分組法將其均分為觀察組和對照組，每組患者60例。納入標準：①患者有明顯顱腦外傷史，且均經臨床影像學(顱腦CT或MRI)檢查確診；②術后患者認知功能正常且不合并精神疾病或精神病史；③患者自愿參與研究并簽署知情同意書；④患者無手術禁忌證，且術后生命體征平穩(wěn)，可以陪護醫(yī)護人員進行康復護理及營養(yǎng)干預。排除標準：①合并其他器質性疾病或腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病患者；②合并高血壓或心腦血管病史患者；③合并嚴重肢體功能障礙患者；④合并精神疾病或有精神病史患者；⑤術后依從性較差的患者。患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，且試驗經該院倫理委員會批準。詳細一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組行常規(guī)康復護理，護理方案如下：①術前對患者進行全身身體檢查，確定患者身體指標是否可安排手術治療，安排各項指標達標患者手術方案及手術時間；②術后密切關注患者各項生命指標，并對患者進行腦保護、降顱壓及抗感染干預治療，同時在患者術后意識恢復前需要密切關注患者呼吸道情況，并輔助進行呼吸道清理干預，預防窒息的發(fā)生；③術后患者意識恢復后，為患者設計科學合理康復鍛煉方案，并輔助患者每天進行適當的康復訓練，促進患者神經功能及運動功能的恢復。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組常規(guī)康復護理的基礎上行階段式康復護理聯合營養(yǎng)干預綜合護理，具體護理方案如下：(1)腦水腫期康復護理：①該階段患者意識尚未恢復，醫(yī)護人員需要輔助患者進行關節(jié)及肢體的被動活動，預防靜脈血栓的形成，同時該時期醫(yī)護人員需要每個2～3 h對患者進行一次體位變換護理，并用溫毛巾擦拭患者后背及四肢皮膚，促進血液循環(huán)，活動方式先大關節(jié)后小關節(jié)，先近端后遠端，先健側后患側，活動量逐漸增大，循序漸進，被動活動干預過程中要求患者家屬全程陪同，并對患者家屬進行健康教育；②功能位的保持，為提高患者術后恢復狀況，術后患者意識恢復前患者最好取良好的功能位，即患側上肢及手指關節(jié)等均保持伸展位，防止髖關節(jié)及膝關節(jié)內外旋的發(fā)生。(2)病情穩(wěn)定階段康復護理：①外部刺激干預：該階段患者意識恢復，醫(yī)護人員首先需要輔助按摩、針灸、電刺激、溫熱療法等刺激療法促進患者血液循環(huán)，幫助患者肌肉組織恢復正常代謝功能，預防肌肉萎縮的發(fā)生；②健康教育：對患者及其家屬進行健康教育，告知患者及其家屬康復訓練對患者后期康復的意義，并提供具體案例，提高患者術后康復的信息及臨床依從性；③主動康復護理：患者意識恢復可以進行簡單翻身運動開始指導患者進行翻身、起做運動，剛開始訓練運動不宜過于劇烈，可以從自主翻身及起做維持，同時指導患者進行四肢的伸屈運動，上下肢每天各運動30 min，后運動時間可根據患者病情逐漸增加。(3)恢復階段的康復護理：該階段患者運動功能基本恢復，首先輔助患者進行扶床站立訓練，在患者適應后訓練患者不借助工具自主行走及上下樓梯訓練，同事該階段需要指導患者自行洗漱、飲食、穿衣等，提高患者自主生活質量?；颊咦≡呵皩颊呒捌浼覍龠M行健康教育，為患者制定住院后自主康復護理計劃，同時醫(yī)護人員需要定期回訪，監(jiān)督患者康復訓練實施情況及術后恢復效果。(4)營養(yǎng)干預：①神經營養(yǎng)干預：單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液(規(guī)格：2 ml∶20 mg×6支/盒，1 d/次，每次1支，靜脈滴注，4 w為一個療程)；②腸營養(yǎng)干預：對腦水腫期意識尚未恢復的患者可以輔助管飼或腸飼，在營養(yǎng)師的指導下完成營養(yǎng)液配置，也可以將飲食方案告知患者家屬，由患者家屬自行配置，交給醫(yī)護人員進行相應的營養(yǎng)干預；術后患者意識恢復可以自主飲食后醫(yī)護人員需要在營養(yǎng)師指導下為患者設計科學飲食方案，飲食應首先以流質飲食為主，然后緩慢過渡至半流質飲食及固體飲食，以適應患者吞咽及消化功能的恢復狀況。

1.3 觀察指標

試驗以兩組患者干預前后肢體運動功能、神經功能及免疫功能改善效果作為觀察指標。①運動功能以患者上下肢的運動能力進行評價，評價方法為Fugl-Meye簡式〔6-7〕，上肢評價維度包括10項，下肢包括7項，滿分100分，評分結果與肢體運動功能呈相關；②神經功能改善狀況以腦卒中量表(NIHSS)〔8〕評價，主要從意識能力、水平凝視功能、言語功能、面癱狀況、手肌力、上肢肌力、下肢肌力以及步行能力8個維度進行評估，總分45分，評分結果與患者神經功能呈負相關；③患者免疫功能以免疫細胞CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+作為參考標準〔9〕，CD4+及CD4+/CD8+與患者免疫功能呈正相關，CD8+與患者免疫功能呈負相關。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者術后肢體運動功能改善狀況對比

術前兩組患者上肢、下肢Fugl-Meye評分差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2 w、4 w時觀察組上肢、下肢Fugl-Meye評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 患者術后肢體運動功能改善狀況對比

2.2 兩組患者干預前后NIHSS量表評分結果對比

術前兩組NIHSS量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2 w、4 w時觀察組患者NIHSS量表評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后NIHSS量表評分結果對比

2.3 兩組患者干預前后免疫功能對比

術前兩組患者免疫功能水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2 w、4 w時觀察組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平顯著優(yōu)于對照組患者(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后免疫功能對比

3 討論

顱腦損傷是臨床常見的外科損傷性疾病，手術治療是目前臨床針對顱腦外傷的主要治療方案〔10〕，該治療方案直接針對患者病灶，作用直接，能夠有效保證患者生命安全，而且外科手術治療顱腦損傷對于改善患者神經功能具有一定的臨床效果，因此臨床應用廣泛。 但是對于部分顱腦損傷面積較大患者，手術治療創(chuàng)面較大，失血量較多〔11〕，且患者顱腦受損程度嚴重，因此患者術后會出現不同程度的運動、言語以及神經系統(tǒng)功能障礙。目前臨床研究發(fā)現〔12-13〕，對顱腦外傷手術患者術后實施早期康復訓練能夠有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生概率，改善患者術后運動功能及神經功能等恢復狀態(tài)。

試驗研究結果顯示觀察組患者接受階段式康復護理聯合營養(yǎng)干預術后4 w內肢體運動功能、神經功能改善狀態(tài)顯著優(yōu)于對照組，患者術后免疫因子分析結果顯示，術后4 w內觀察組患者免疫因子改善狀態(tài)顯著優(yōu)于對照組。從顱腦神經系統(tǒng)功能分析，顱腦損傷術后中樞神經系統(tǒng)需要一定的神經系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及肌肉組織康復均需要一定的修復期進行自主重塑和再生〔14〕，修復期內適度的刺激有利于神經通路神經元感覺功能以及神經傳導功能的恢復，因此該階段根據患者狀態(tài)對患者實施階段式康復護理有助于路腦損傷患者術后各個階段均能夠接收到適當的大腦刺激，促進神經系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及肌肉組織的自主重塑和再生。階段式康復護理將路腦損傷患者術后康復期根據患者狀態(tài)分為腦水腫期、病情穩(wěn)定階段、恢復階段，腦水腫期患者無自主運動意識，醫(yī)護人員輔助進行翻身及肢體關節(jié)運動，有助于維持肌肉正常代謝，并預防關節(jié)強直、僵硬、血栓等并發(fā)癥發(fā)生概率。病情穩(wěn)定期患者身體狀況較差，該階段通過簡單的自主運動、針灸、按摩、電刺激等干預能夠有效促進患著身體血液循環(huán)，同時能夠為大腦神經系統(tǒng)提供適當的刺激，促進神經系統(tǒng)的修復。恢復期的自主行走、生活能力等的訓練干預為大腦神經系統(tǒng)輸入正常運動模式，并且在神經沖動的持續(xù)刺激下增強神經活動的靈敏性及興奮性，促進患者肢體運動功能及日常生活質量的改善。營養(yǎng)干預為患者康復期神經系統(tǒng)、肌肉修復及身體功能康復等保證了充足的維生素、蛋白質、微量元素及能量供應，提高了患者術后神經功能及免疫系統(tǒng)恢復效果〔15〕。

綜上所述，階段式康復護理聯合營養(yǎng)干預能夠有效改善患者術后肢體運動功能、神經系統(tǒng)及免疫功能恢復效果，改善患者術后生活質量，臨床推廣應用價值顯著。

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