靜態(tài)與動態(tài)空氣墊對壓力性損傷預防效果的meta分析

王春燕 任雁雁 朱愛鋒 郁美華 俞鳳彬

1上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院 201318；2徐州市中心醫(yī)院 221009

壓力性損傷是臨床護理質(zhì)量的一項重要指標，預防則為壓力性損傷的首要干預措施，包括高危風險患者的識別、個性化的防御方案。減壓裝置被廣泛的應用在壓力性損傷的預防中?，F(xiàn)有證據(jù)表明，與醫(yī)院標準床墊相比動態(tài)空氣減壓裝置可顯著降低壓力性損傷的發(fā)生；但電能驅(qū)動的動態(tài)空氣墊在使用過程中也存在不舒適的情況〔1〕。減壓裝置的應用除了關(guān)注壓力性損傷預防效果外，同樣關(guān)注患者舒適度、資源的可及性等〔2〕。靜態(tài)空氣墊具有使用簡便、無需電源、可清洗、無噪音等特點〔3〕，與使用普通床墊相比，經(jīng)過同樣的時長，各易損部位的平均壓強峰值均顯著降低〔4〕。目前尚未證明動態(tài)空氣墊與靜態(tài)空氣墊對高危風險患者壓力性損傷預防效果的差異。本研究通過系統(tǒng)文獻檢索方法；整理相關(guān)研究資料，將符合納入條件的文獻數(shù)據(jù)進行meta 分析，旨在為臨床、護理機構(gòu)在減壓裝置的選擇方面提供參考依據(jù)及建議。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準

①研究類型：隨機對照實驗研究；②語言限定：中文及英文；③研究對象：有壓力性損傷風險患者；④干預措施：觀察組和對照組分別采用靜態(tài)空氣墊與動態(tài)空氣墊作為壓力性損傷預防干預措施；⑤結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為壓力性損傷發(fā)生率；次要結(jié)局指標為患者舒適度、經(jīng)濟效益評價等。排除標準：針對壓力性損傷預防，兩組患者干預措施除上述二者外存在其他不同的干預措施；重復發(fā)表；結(jié)局指標數(shù)據(jù)缺失；無法獲取全文的文獻。

1.2 檢索策略

2018年6月至2019年6月，計算機檢索Cochrane Library、Web of science、Science Direct、Elsevier、EBSCO CINAHL、PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，維普中文期刊服務平臺，檢索時間為建庫至2019年6月的隨機對照實驗研究；英文檢索詞"pressure ulcer/pressure sore/ pressure injury/bedsore/decubitus"，"static air mattress / support surface/ overlay/cushion"，"prevention/prevent"，"randomized controlled trails/RCT"；中文檢索詞：“壓力性損傷/壓力性損傷/壓力性潰瘍/褥瘡”，“氣墊/減壓裝置/減壓床墊”； 邏輯連接詞：和(AND)，或(OR)。

1.3 文獻檢索、篩選與資料提取

①由接受過meta分析培訓的5名研究人員組成研究小組，其中2名研究人員進行中文及英文文獻檢索與初步篩選，采用Endnote軟件進行文獻管理，去除重復文獻。②2名研究人員進行資料提取及文獻質(zhì)量評價，資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時間、研究對象及樣本量、干預方法、主要結(jié)局指標、次要結(jié)局指標、隨訪時間。在文獻閱讀過程中進行資料提取及文獻追查，以進一步獲取相關(guān)研究數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

按照Cochrane 5.1.0版隨機對照試驗研究評價標準獨立對納入RCT文獻進行質(zhì)量評價。從選擇、實施、檢出、測量、失訪、報告及其他共7方面評估文獻質(zhì)量，所有評估項目偏倚均低者質(zhì)量等級為A，部分評估結(jié)果低偏倚風險者質(zhì)量等級為B，完全不滿足評估標準的質(zhì)量等級為C。若對文獻質(zhì)量評價存在異議由雙方協(xié)商，如未達成一致意見則由最后1名研究人員進行仲裁決定。

1.5 數(shù)據(jù)處理

應用RevMan5.3軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。將二分類變量資料相對危險度(RR)作為效應量，I2統(tǒng)計量檢驗研究的異質(zhì)性，I2<31% ， 認為各研究之間為低度異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析;當31%56%時，認為各研究間存在高度一致性，采用隨機效應模型分析數(shù)據(jù)〔5-6〕，若異質(zhì)性過高則考慮亞組分析、Meta回歸分析甚至放棄合并，對結(jié)果進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

各數(shù)據(jù)庫初步檢出文獻1 014篇，使用Endnote文獻管理軟件去除重復文獻，最終納入中文文獻1篇，英文文獻5篇。包括1 718例患者，其中觀察組884例，對照組834例，具體檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

所有納入文獻均為隨機對照試驗研究，采用美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)及歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)為壓力性損傷評估標準。壓力性損傷的發(fā)生率為0～25%。文獻質(zhì)量評價結(jié)果，A級1篇，B級5篇，文獻質(zhì)量水平為中上。文獻資料提取內(nèi)容見表1，文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 文獻資料提取內(nèi)容及質(zhì)量等級

表2 文獻質(zhì)量評價

2.3 壓力性損傷發(fā)生率的meta分析

所有納入文獻均報道了靜態(tài)與動態(tài)氣墊床對壓力性損傷發(fā)生率影響的結(jié)局，由于傅海霞等〔12〕與瞿小龍等〔13〕研究中觀察組與對照組兩組患者的結(jié)局指標測量結(jié)果均為0，因此不納入meta分析。其余研究數(shù)據(jù)一致性檢驗I2=23%，P=0.26，可認為納入研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應模型對各項研究結(jié)果進行合成，菱形表示合并效應量RR(total)=0.64；95%CI=0.39～1.05，跨越等效線1，合并效應量假設檢驗Z=1.78，P=0.07表示合并效應量無統(tǒng)計學意義，兩組患者壓力性損傷的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，說明兩種氣墊對高?；颊邏毫π該p傷的預防有同等效果，見圖2。

圖2 不同空氣墊對壓力性損傷發(fā)生率的meta分析

2.4 受壓部位的作用力分析

Sideranko 等〔7〕使用靜脈輸液袋與血液動力學監(jiān)測裝置組合測量使用動態(tài)交替減壓空氣墊與靜態(tài)空氣墊者全身平均壓強分別為38 mmHg和25 mmHg。劉海英等〔3〕則使用全電腦壓力傳感器(Xsensor)測量患者各種臥位情況時不同受壓部位平均壓強與最大壓強峰值，結(jié)果使用動態(tài)空氣墊受壓部位平均壓強峰值顯著低于使用靜態(tài)空氣墊患者，兩者分別為(210.83±23.15)mmHg、(162.15±16.11)mmHg，兩者在受壓部位數(shù)方面無統(tǒng)計學差異。

2.5 患者舒適度評估

Price等〔8〕報道，使用兩種氣墊的患者舒適度評分均隨評估時間延長逐漸上升，且兩組間各評估時間點的評分結(jié)果均無統(tǒng)計學差異。Jiang等〔10〕也發(fā)現(xiàn)，空氣墊在使用過程中，患者對其總體舒適度的評估結(jié)果并無統(tǒng)計學差異，且兩者在使用過程中的便利程度除術(shù)后第1天評估結(jié)果有統(tǒng)計學差異外，其余同時間點評估結(jié)果均無統(tǒng)計學差異。

2.6 壓力性損傷形成時間與治療效果

Beeckman等〔11〕報道，使用靜態(tài)空氣墊組患者壓力性損傷發(fā)生時間的中位數(shù)(Median)為10.5 d，四分位間距(IQR)為1～14；顯著長于使用動態(tài)空氣墊組患者(Median=5.4 d，IQR:1～12；P=0.05)。對于不同空氣墊對壓力性損傷的治療效果，Malbrain等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)交替減壓氣墊顯著優(yōu)于靜態(tài)空氣墊，使用靜態(tài)空氣墊患者33%維持壓力性損傷的分期，而67%的患者壓力性損傷有進展，而82%使用動態(tài)交替減壓氣墊者壓力性損傷得到了改善。

2.7 減壓裝置成本

Beeckman等〔11〕對減壓裝置的直接成本按天計算得出動態(tài)充氣墊成本顯著高于靜態(tài)空氣墊，若靜態(tài)空氣床墊的平均壽命為2年，每天的直接成本為0.20 歐元，動態(tài)充氣墊的平均壽命為7年，每天的成本為0.53歐元。

3 討論

3.1 空氣減壓裝置與壓力性損傷的預防

壓力性損傷位于骨隆突處，表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，主要由強大和/或長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致的。軟組織對壓力與剪切力的耐受性可能受自身狀態(tài)、微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、并發(fā)癥的影響〔14〕。對于壓力性損傷的預防措施的應用及研究目前主要集中在風險評估工具的使用、各種減壓裝置的使用，包括減壓床墊、敷料等〔15〕。Cochrane系統(tǒng)定義了3類減壓裝置：高科技類(電動、交替壓力裝置)、低技術(shù)類(非電動、恒定低壓裝置)和其他類〔2〕。高科技類減壓裝置通過循環(huán)充氣和放氣提供壓力再分布，低技術(shù)類減壓裝置包括綿羊皮墊、標準泡沫床墊、替代泡沫墊、凝膠墊、纖維墊、空氣墊、水墊。國內(nèi)臨床科室普遍備有YQ-P型動態(tài)床墊〔16〕，相關(guān)報道也主要集中在動態(tài)氣墊與普通床墊之間進行對比〔17-18〕。一項基于65篇原始研究文獻的網(wǎng)狀meta分析提示，與醫(yī)院標準床墊相比動態(tài)空氣減壓裝置可顯著降低壓力性損傷的發(fā)生〔1〕。與普通床墊相比，在預防壓力性損傷方面，靜態(tài)空氣墊同樣具有顯著的效果〔15〕。葉磊等〔19〕報道，與普通床墊相比，臥于交替性減壓氣墊床時，受壓部位無顯著差異，但受壓部位平均壓強峰值、全身平均壓強、嚴重受壓部位受壓面積均顯著降低，如使用交替性減壓氣墊床2 h后全身平均壓強為38.29 mmHg，而使用普通床墊者2 h后全身平均壓強為46.72 mmHg。劉海英等〔3，7〕報道，臥于靜態(tài)空氣墊時壓力均值較動態(tài)空氣墊顯著降低，這可能是靜態(tài)空氣墊與動態(tài)空氣墊擁有同等壓力性損傷預防效果的主要原因。雖然減壓裝置的使用能夠有效預防壓力性損傷，但對于壓力性損傷高風險患者翻身仍舊是間歇性解除壓力的有效措施，在常規(guī)護理工作中多遵循2～4 h翻身一次的做法，對兩者產(chǎn)生的具體效果目前尚有爭議〔20〕。李飛等〔21〕通過對9項原始研究包含1 113例患者的相關(guān)數(shù)據(jù)整合分析認為，使用氣墊減壓裝置患者4 h翻身一次不會導致患者壓力性損傷發(fā)生率增加。劉海英等〔4〕在針對骨科使用靜態(tài)空氣墊患者翻身時間的研究顯示， 每2 h，3 h，4 h患者足跟部、骶尾部受壓皮膚平均壓強峰值的變化差異無統(tǒng)計學意義，結(jié)合臨床實踐若患者條件允許的情況下可在傳統(tǒng)的2 h翻身一次的基礎上適當延長翻身時間，能起到即減輕患者翻身時不適的又降低護理工作量的效果。

3.2 空氣減壓裝置的成本消耗

瞿小龍等〔13〕報道，將兩種空氣墊的成本定為減壓裝置本金+醫(yī)療耗電+平均護理時間+平均翻身次數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)(平均住院日9 d)使用兩種空氣墊患者的平均護理時間及翻身次數(shù)均無統(tǒng)計學差異，而每個動態(tài)空氣墊在此期間耗電70.39元，且動態(tài)空氣墊價格較靜態(tài)空氣墊高350元。與Beeckman等〔11〕對靜態(tài)空氣墊價格估算結(jié)果一致，(靜態(tài)空氣墊價格成本遠低于動態(tài)空氣墊)。因此，結(jié)合成本投入考慮推薦靜態(tài)空氣墊作為壓力性損傷一級預防的有效減壓裝置。

3.3 空氣減壓裝置舒適度

本文納入文獻〔8,10〕均報道，使用不同空氣減壓裝置患者舒適度無顯著差異。而在實際應用過程中，由于動態(tài)空氣墊每5～10 min循環(huán)充氣一次，需要靠電源氣泵工作〔22〕，材質(zhì)較硬，常有患者以影響夜間休息為由拒絕使用；靜態(tài)空氣墊相對柔軟，考慮兩者對壓力性損傷預防效果無顯著差異，因此可結(jié)合患者意愿及環(huán)境具體情況進行選擇〔8〕。

3.4 空氣減壓裝置與壓力性損傷治療

本研究納入文獻僅一篇文獻〔9〕報道了不同空氣減壓裝置對壓力性損傷的治療效果差異，且樣本量較小，因此，結(jié)合其它發(fā)表文獻數(shù)據(jù)考慮，僅推薦將靜態(tài)空氣墊作為壓力性損傷的預防措施，若發(fā)生Ⅲ期及以上壓力性損傷建議選擇動態(tài)空氣減壓裝置〔23〕。

3.5 研究局限性

壓力性損傷發(fā)展至今經(jīng)過了褥瘡、壓瘡、壓力性潰瘍幾個不同階段的認識，本研究納入文獻僅包括與臥位有關(guān)的壓力性損傷，各文獻在壓力性損傷的評估雖然都根據(jù)EPUAP及NPUAP對相關(guān)概念的定義，但在結(jié)局指標的評估上尚有少許出入，如Beeckans等〔11〕僅報告了Ⅱ期和Ⅲ期壓力性損傷的發(fā)生率，在meta分析中占有33.6%的比重，而其余研究通常將所有分期均納入其中。國內(nèi)12所綜合醫(yī)院的多中心調(diào)研壓力性損傷高發(fā)前三位科室分別為ICU、老年科、內(nèi)科〔24〕。本研究中納入文獻研究環(huán)境包括心胸外科、重癥監(jiān)護室、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、老年護理院，雖然覆蓋了上述高發(fā)科室，但隨訪時間最長僅為2 w，可能造成對研究結(jié)局事件的低估。本研究納入文獻觀察組與對照組所采用的減壓裝置是由不同地區(qū)、多個公司生產(chǎn)的多種品牌，并不能確保減壓裝置之間無差異的工作原理及工作狀態(tài)。所有研究文獻除了壓力性損傷發(fā)生率一項主要結(jié)局外其他結(jié)局指標尚不能滿足進一步meta分析條件，因此僅針對壓力性損傷發(fā)生率進行meta分析。部分隨機對照試驗研究樣本量小，并且未說明樣本量是否滿足效應量的檢出。因此，建議今后在進行有效的樣本量估算后，控制試驗條件，延長隨訪時間，進一步研究靜態(tài)空氣墊對長期臥床患者壓力性損傷預防的效果及經(jīng)濟效益，為本土化的證據(jù)應用提供更有力的臨床依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突