循環(huán)護理對行尿道膀胱腫瘤電切術的膀胱癌患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響

陳嬋

海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院泌尿外科，上海 200000

膀胱腫瘤在臨床上是一種較為常見的惡性腫瘤，按照浸潤程度可分為兩種，一種是肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)，另一種是非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)，后者的臨床發(fā)病率更高，占80%以上。在NMIBC臨床治療中，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)最為常用，不過手術后的復發(fā)率也較高，據(jù)相關資料統(tǒng)計術后1年的復發(fā)率最高已經(jīng)達到50%，因此，手術后必須采取輔助治療措施，預防術后復發(fā)〔1〕。根據(jù)大量的臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，許多患者在手術后都會出現(xiàn)一定的焦慮不安情緒，部分患者還會因此產(chǎn)生全身應激狀態(tài)，對患者的術后恢復十分不利，所以，合適的護理配合對TURBT手術后的預后具有非常重要的意義〔2〕。循環(huán)護理模式是一個主要以計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)四個環(huán)節(jié)組成的循環(huán)護理改進模式，是一種基于循環(huán)理論發(fā)展而來的新型模式方式綜合考慮了患者的多方面的因素，實施針對性的護理服務，從而提高護理質(zhì)量〔3〕。本次研究擬探討循環(huán)護理對行尿道膀胱腫瘤電切術的膀胱癌患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中行TURBT治療的NMIBC患者來自該院2017年1月至2019年3月的腫瘤內(nèi)科，使用患者資料前已獲得患者及其家屬的許可，并簽署知情同意協(xié)議；同時，本次研究的開展已通過醫(yī)院倫理委員會的審核批準。納入標準：均為初發(fā)膀胱惡性腫瘤；滿足NMIBC手術治療適應證，且耐受力較好；開展手術前的2 w沒有使用過抗腫瘤藥物或化療治療。排除標準：存在嚴重的尿道狹窄或受阻；不接受本次研究的相關條件；存在NMIBC手術禁忌證〔4〕。共選取患者84例，以護理方式上存在的差異為基礎分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組男24例，女18例；年齡36～68歲，平均年齡(43.54±2.21)歲；腫瘤類型：高級別尿路上皮癌10例，低度惡性傾向的尿路上皮癌10例，低級別尿路上皮癌15例，乳頭狀腫瘤7例；腫瘤的數(shù)量：多發(fā)25例，單發(fā)17例；TNM分級表現(xiàn)，26例Ta期，T1期16例。對照組男25例，女17例；年齡34～65歲，平均年齡(43.37±2.49)歲；腫瘤類型：高級別尿路上皮癌9例，低度惡性傾向的尿路上皮癌11例，低級別尿路上皮癌16例，乳頭狀腫瘤6例；腫瘤的數(shù)量：多發(fā)27例，單發(fā)15例；TNM分級表現(xiàn)，25例Ta期，T1期17例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組的整個治療過程均采取常規(guī)護理操作，手術前做好相關的藥物、器械、患者生命體征監(jiān)測等準備，并在術中與術后加強患者生命體征監(jiān)測；手術后做好引流管的管護工作，告知患者手術后應注意的事項，同時加強鎮(zhèn)痛護理，幫助患者疏導不良情緒等等。觀察組是在對照組的基礎上開展PDCA循環(huán)護理操作，對常規(guī)護理中的各個環(huán)節(jié)進行總結分析，評估具有的效果以及存在的不足。循環(huán)護理的操作步驟如下：①計劃(Plan)。結合常規(guī)護理效果及患者的特點制定科學的計劃。分析常規(guī)護理操作中存在的問題，發(fā)現(xiàn)在引流管的管護、患者不良情緒管理以及術后鎮(zhèn)痛護理、護理工作者的交接班、護理文書書寫等方面存在比較明顯的問題〔5〕。根據(jù)這些問題制定出細致的計劃，將每個護理環(huán)節(jié)的操作方法、流程、標準、執(zhí)行者等都進行明確的規(guī)定。②實施(Do)。按照計劃實施護理操作。首先，加強患者的負面情緒管理。護理人員以親切、友好的態(tài)度積極與患者交流，了解患者存在負性情緒的原因，從而疏導他們的負性情緒。其次，護理人員嚴格按照文書的書寫要求書寫護理文書，保證字跡清晰、內(nèi)容全面；同時，督促護理人員在交接班時必須將相關的事項交接清楚，避免遺漏相關的治療與護理工作。然后，加強患者術后的引流管管理與疼痛護理，定時觀察引流量、引流液的質(zhì)量和顏色等，存在異常時及時報告主治醫(yī)生；對于疼痛耐受力較低的患者，采取轉移注意力、使用適量鎮(zhèn)痛藥等方式管理疼痛，降低疼痛對患者術后恢復的影響〔6〕。③檢查(Check)。循環(huán)護理操作負責人對護理工作的實施情況進行檢查，定期開展護理工作操作會議，了解護理人員的工作實施情況與效果；巡視患者，了解患者對護理工作的評價，針對護理工作的不足提出合適的糾正方法〔7〕。④處理(Action)。評估循環(huán)護理操作獲得的改進效果，總結護理經(jīng)驗與教訓，準備進入下一個循環(huán)護理階段。術后隨訪患者3個月以上，了解患者的后續(xù)治療情況以及生活質(zhì)量等內(nèi)容。

1.3 觀察指標與評價方法

①心理狀態(tài)觀察。使用焦慮量表(SAS)、抑郁量表(SDS)、自尊量表(SES)評估手術前2 d與術后2 w患者的心理狀態(tài)，其中，SAS得分低于50分表示不存在焦慮，50分及以上表示存在焦慮心理，且得分越高，表示焦慮心理越嚴重；SDS采取4級評分法，得分越高表示抑郁程度也越嚴重；SES也采取4級評分法，4分為很不符合，3分為不符合，2分為基本符合，1分為非常符合，得分越高表示其自尊程度越好〔8〕。②應激水平評估。分別于術前術后采集患者空腹狀態(tài)的靜脈血4～5 ml，采取酶聯(lián)免疫吸附法對腎上腺素(E)與去甲腎上腺素(NE)進行檢測，并通過放射免疫沉淀試劑盒檢測皮質(zhì)醇(Cor)〔9〕。③生活質(zhì)量評估。采取簡便的生活質(zhì)量計算量表(SF-36)評估患者術前2 d與術后3個月及以上的生活質(zhì)量。檢測的主要指標有精神活動、精力、社會活動、心理健康、情感職能、身體疼痛、生理功能、總體健康8個方面，每個方面的總分均為100分，分數(shù)的高低對應生活質(zhì)量的優(yōu)劣〔10〕。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的心理狀態(tài)的比較

術前2 d兩組患者的SAS、SDS、SES水平比較，差異無統(tǒng)計學意義明顯差異(P>0.05)；術后2 w，觀察組的SAS、SDS水平明顯低于對照組，且觀察組的SES明顯高于對照組，組間差異都存在明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的心理狀態(tài)的比較(分，

2.2 兩組患者的應激水平評估

手術前兩組的NE、E、Cor水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術2 w后，觀察組的NE、E、Cor水平明顯低于對照組(P<0.05)，說明觀察組的應激反應更低。見表2。

表2 兩組患者應激水平比較

2.3 護理干預前后兩組患者的生活質(zhì)量的比較

護理干預前兩組的生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義差異(P>0.05)；手術3個月后，兩組的生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 護理干預前后兩組患者的生活質(zhì)量的比較(分，

3 討論

當前，TURBT是治療NMIBC的首選方式，能夠在治療的同時保留患者的膀胱生理功能。但是，大部分患者在術后都會出現(xiàn)手術部位短暫性疼痛、情緒波動等，甚至引起全身應激反應，對患者術后恢復帶來影響。常規(guī)護理措施在實際操作中缺乏靈活性，無法為患者提供針對性的護理，具有的護理效果也不夠理想。PDCA是不斷改進護理質(zhì)量的循環(huán)護理操作方式，可以及時改進護理操作中的不足之處，從而促進護理質(zhì)量的提升。

據(jù)部分研究表明，患者在焦慮、抑郁等負性情緒狀態(tài)下，手術效果以及術后恢復效果都會受到影響。此外，這些負性情緒較為嚴重時還會導致患者發(fā)生全身應激反應，從而影響機體功能的恢復以及后續(xù)治療措施的落實〔11〕。根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，大部分NMIBC患者的年齡都較大，在采取TURBT治療出現(xiàn)身心不良反應的主要因素可能與以下方面有關：①缺乏對疾病知識的了解，不理解治療經(jīng)過以及治療能夠獲得的效果等；②不能正確認知手術部位的暫時性疼痛，進而對其產(chǎn)生恐懼；③對醫(yī)院采取的治療方案以及輔助治療等的認識不夠，對醫(yī)護人員缺乏信任；④其他：比如家屬缺乏對患者的關心等〔12〕。因此，針對NMIBC患者的負性情緒以及相應的身體反應，不僅需要加強手術過程以及術后的鎮(zhèn)痛護理，還需要采取其他護理措施，比如心理干預、健康知識宣傳、疾病知識宣傳以及手術過程講解等。當前，臨床上常采用SAS、SDS、SES三個評價量表評估患者的心理狀態(tài)。有研究表示，通過循環(huán)護理模式能夠降低患者手術后的負性情緒水平，促進患者術后恢復〔13〕。本次研究結果也顯示，術后2 w，觀察組的SAS、SDS水平明顯低于對照組，且觀察組的SES明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明觀察組的心理狀態(tài)更好。

有研究表示，NMIBC患者在手術后機體功能的消耗會明顯降低，由于不良情緒、疼痛等對患者的影響，其應激水平也會出現(xiàn)明顯的變化，主要有下丘腦—垂體—腎上腺產(chǎn)生軸活化反應，使得皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素等的釋放量明顯增加，全身神經(jīng)系統(tǒng)也會被激活，從而提高甲腎上腺素、腎上腺素等指標的分泌量。比如，研究者李倩的文獻研究表示，通過循環(huán)護理能夠有效改善NMIBC患者術后的應激反應〔14〕。本次研究結果也表示，手術2 w后，觀察組的NE、E、Cor水平明顯低于對照組，說明觀察組的應激反應更低。

受到手術創(chuàng)傷、負性情緒以及術后應激反應等多重因素的影響，NMIBC患者的手術療效以及術后康復速度降低，其生活質(zhì)量也受到影響。所以，需要為患者提供合適的護理措施，促進患者術后恢復。本次研究結果中，手術3個月后，兩組的生活質(zhì)量，包括精神活動、精力、社會活動、心理健康、情感職能、身體疼痛、生理功能、總體健康8個指標比較差異均有統(tǒng)計學意義，且觀察組明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，循環(huán)護理能夠有效降低行尿道膀胱腫瘤電切術的膀胱癌患者的負性心理與應激反應，提高手術3個月后的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突