關(guān)于肝癌的幾點(diǎn)思考

◎文/青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝病內(nèi)科副主任醫(yī)師 饒偉

今年2 月3 日，知名歌手趙英俊因肝癌醫(yī)治無效在京去世，年僅43 歲。作為一名工作在肝病和肝移植領(lǐng)域的一線臨床醫(yī)務(wù)工作者，不免想跟大家聊一聊由此所引發(fā)的幾點(diǎn)個(gè)人思考。

思考一：我國的肝癌的確不少見

原發(fā)性肝癌，簡稱肝癌，是全世界范圍內(nèi)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。眾所周知，我國是一個(gè)肝病大國，也是一個(gè)肝癌大國。據(jù)《2015 年中國腫瘤年報(bào)》數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年有約37 萬例新發(fā)肝細(xì)胞癌患者，32.6 萬例患者因此而失去生命。在大家的認(rèn)知中，近些年來，死于肝癌的名人并不少見，前有“黨的好干部”焦裕祿同志和《平凡的世界》作者、當(dāng)代著名作家路遙先生，后有香港音樂教父羅文、著名表演藝術(shù)家傅彪、著名導(dǎo)演和畫家陳逸飛及著名演員主持人沈殿霞等多位娛樂圈人士，而現(xiàn)在，還得加上“瀟灑哥”趙英俊先生。

據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 年版）》，肝癌已成為我國第4 位的常見惡性腫瘤和第2 位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅著我國廣大人民群眾的生命和健康，也給國家、社會(huì)和家庭帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在此鄭重地提醒大家：一定要重視肝癌，早期預(yù)防、早期診斷及早期治療，只有這樣，才能盡可能地避免肝癌給我們帶來的傷害！

思考二：肝癌患者的預(yù)后仍不理想

據(jù)報(bào)道，趙英俊先生自從發(fā)現(xiàn)肝癌到去世，僅僅兩年有余，不到三年，的確十分可惜，但令人無法否認(rèn)的是，這又代表著我國絕大多數(shù)肝癌患者的診療經(jīng)歷，具有一定的代表性。

首先，難以獲得早期診斷。由于國家的醫(yī)保政策（健康查體或門診診療費(fèi)用無法納入醫(yī)保）、家庭的經(jīng)濟(jì)原因（越是經(jīng)濟(jì)困難的家庭，越容易“諱疾忌醫(yī)”）、患者對(duì)健康（肝病）的認(rèn)知能力有限等，“輕傷不下火線直至疼痛難忍”的患者比比皆是，以及肝癌具有“起病隱匿，早期癥狀多不明顯或不典型”的自身特點(diǎn)等諸多原因，導(dǎo)致肝癌在我國早篩率并不高。約有85%的患者在首次就診時(shí)，就已經(jīng)處于肝癌中晚期，從而喪失了最佳的治療時(shí)機(jī)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的新發(fā)肝癌患者中，晚期患者占58%，其中位生存期在10 個(gè)月左右：即只有50%的人可以存活超過10 個(gè)月，換句話說，將有50%的人會(huì)在10 個(gè)月之內(nèi)死亡，而5 年的生存率僅約12%，與歐美國家或日本等亞洲國家差距顯著。

其次，肝癌通常進(jìn)展迅速。從肝癌的自然病程上來看，可以分為早期亞臨床期、亞臨床期、中期、晚期四個(gè)階段。早期亞臨床期：由癌前病變細(xì)胞的出現(xiàn)到亞臨床肝癌得以診斷，時(shí)間約10 個(gè)月，患者沒有任何癥狀，而常規(guī)的影像學(xué)檢查也難以發(fā)現(xiàn)。亞臨床期：由亞臨床肝癌到患者出現(xiàn)腹脹、腹痛及消瘦等臨床癥狀，一般約10 個(gè)月，常由影像學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)和診斷，此時(shí)若能得以早期診斷和手術(shù)切除，其5 年生存率可達(dá)60%～70%。中期：從患者已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀到黃疸、腹水或肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)，約4 個(gè)月，這個(gè)階段往往發(fā)展較為迅速。晚期：從黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)到死亡，大約只有2 個(gè)月，往往無法承受過多的干預(yù)性治療，回天乏術(shù)。這四個(gè)階段，其總病程大約也就只有兩年半的時(shí)間，而其中的兩年時(shí)間都是在沒有癥狀的早期階段（早期亞臨床期和亞臨床期），因此，一旦出現(xiàn)典型臨床癥狀的話，大多數(shù)患者都已經(jīng)到達(dá)了肝癌的中晚期，自然病程可能就只有半年的存活時(shí)間了。當(dāng)然，隨著目前的外科手術(shù)、介入栓塞、靶向治療及免疫治療等多種肝癌治療手段的出現(xiàn)，越來越多的中晚期肝癌患者也能獲得較長的生存時(shí)間和較高的生存質(zhì)量，但其前提是具有較好的經(jīng)濟(jì)能力、機(jī)體其他臟器功能良好能夠耐受相應(yīng)的治療以及有機(jī)會(huì)獲得較為科學(xué)的肝癌全程治療等，否則的話，肝癌的進(jìn)展速度將超過其機(jī)體康復(fù)速度而危及生命。

最后，肝癌預(yù)后仍不理想。在我國，絕大多數(shù)肝癌患者都會(huì)合并諸如慢性乙肝、慢性丙肝或酒精性肝病等基礎(chǔ)肝病，發(fā)病時(shí)容易存在中-重度肝硬化、糖尿病、凝血功能較差、大量腹水或重度黃疸等增加外科切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素，從而使得其治療較為棘手，更遑論獲得根治了。盡管說合并肝硬化的肝癌患者可以通過肝臟移植手術(shù)達(dá)到“同時(shí)切除肝癌和根治肝硬化”的目的，但畢竟我國能夠開展肝移植手術(shù)的醫(yī)院僅有100 余家，每年也僅能完成不到1 萬例的肝臟移植手術(shù)，而這種現(xiàn)狀對(duì)于廣大的肝癌患者而言，只能算是杯水車薪。而且，巨額的肝臟移植手術(shù)費(fèi)用，也令相當(dāng)一部分的肝癌患者和家庭望而卻步，再加上肝切除和肝移植術(shù)后仍然存在較高的肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等諸多因素，都使得肝癌難以獲得根治，也就導(dǎo)致了肝癌患者的預(yù)后，仍不理想！

思考三：改善肝癌預(yù)后，任重道遠(yuǎn)

盡管肝癌的治療手段較為多樣，但由于肝癌患者數(shù)量眾多，又多為中晚期，使得大部分肝癌患者的預(yù)后仍然較差（任務(wù)繁重），這也使得無數(shù)醫(yī)務(wù)人員都投身于肝癌的診療事業(yè)當(dāng)中，力圖改善肝癌患者的預(yù)后，但是肝癌的診治仍處于“道阻且長”的階段。若想改變現(xiàn)狀，大家至少應(yīng)做好下面幾個(gè)方面的工作：

首先，提高民眾對(duì)肝癌的認(rèn)知水平。只有全民上下都能夠充分認(rèn)識(shí)到肝癌的危害性，提高大家的“醫(yī)商”水平、了解并遠(yuǎn)離肝癌的高危因素如各種嗜肝性病毒、酒精、黃曲霉毒素及藥物，積極采取相關(guān)的預(yù)防措施如接種乙肝疫苗、戒酒、避免不潔飲食、踐行健康的生活方式等，才能從根本上降低肝癌的發(fā)生幾率。

其次，對(duì)高危人群進(jìn)行早篩和早治。對(duì)于已經(jīng)存在慢性病毒性肝炎、酒精性肝病及脂肪肝等肝癌高危因素的人群，則應(yīng)該提醒他們必須進(jìn)行定期查體，并及時(shí)讓?？漆t(yī)生對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行解讀?！皩⒉轶w當(dāng)作是任務(wù)，查完就好，而不管體檢結(jié)果是否有問題”的做法，是完全不對(duì)的，純屬浪費(fèi)金錢和醫(yī)療資源，也是對(duì)自己和家人不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。

再次，積極進(jìn)行肝癌的根治性治療。一旦肝癌的臨床診斷得以成立，則應(yīng)盡可能地采取肝臟切除術(shù)、射頻消融術(shù)及肝臟移植術(shù)等根治性治療手段，而具體選擇哪種治療方案，則可能與患者的自身情況（如肝臟疾病本身是否合并其他疾病、其他臟器功能如何、家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力如何），就診醫(yī)院的診治水平（能否完成肝臟切除手術(shù)或具有肝移植資質(zhì)、首診醫(yī)師的肝癌治療理念），對(duì)各種肝癌治療手段的認(rèn)知是否全面、科學(xué)及客觀等諸多因素有關(guān)，但究其根本，還是應(yīng)該以盡可能獲得“根治”作為肝癌治療的根本目的。

對(duì)于肝切除手術(shù)或肝移植手術(shù)等外科術(shù)后的肝癌患者而言，尤其是對(duì)于具有諸多肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素的那部分肝癌患者，術(shù)后都應(yīng)該積極采取預(yù)防措施，盡可能降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，從而獲得滿意的預(yù)后。

最后，提高晚期肝癌患者的生活質(zhì)量。法國文學(xué)家托馬斯·布朗爵士說過這樣一句富有哲理的名言：你無法延長生命的長度，卻可以把握它的寬度。對(duì)于肝癌患者，我們亦應(yīng)以“提高患者的生活質(zhì)量水平”為治療目的，盡量減少患者的病痛，培養(yǎng)積極樂觀的心態(tài)，充分享受剩余人生中的每一分鐘，才能不留遺憾！