短暫性腦缺血發(fā)作的防治
——專訪北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任龔濤

◎文/王淑君 高超

短暫性腦缺血發(fā)作，俗稱“小中風(fēng)”，傳統(tǒng)的概念是指由于腦血循環(huán)障礙導(dǎo)致的短暫神經(jīng)功能缺損，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的言語困難、肢體癱瘓或麻木，甚至意識(shí)喪失，癥狀和體征持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，在24 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。影像學(xué)檢查無腦內(nèi)梗死病灶。那么短暫性腦缺血發(fā)作有哪些危害？應(yīng)該如何識(shí)別，又如何預(yù)防呢？帶著這些問題，本刊編輯部專訪了北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任龔濤教授，為老年朋友們答疑解惑。

【專家簡(jiǎn)介】

龔濤，北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任、主任醫(yī)師（二級(jí)教授），博士，北京大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腦血管病專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)與健康管理標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)主任委員；中國(guó)中藥協(xié)會(huì)腦病藥物研究專業(yè)委員會(huì)副主任委員；北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常委/腦血管病學(xué)組委員；北京醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員；北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)卒中專業(yè)委員會(huì)副主任委員；北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)常務(wù)理事，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員；《中華全科醫(yī)師雜志》副主編，《中華神經(jīng)科雜志》編委，《中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版）》編委，《中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志》編委，《中國(guó)心血管雜志》編委，《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師雜志》編委，《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志》編委等。擅長(zhǎng)老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治，特別是腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期預(yù)防與急性期治療。同時(shí)能將臨床實(shí)踐中遇到的醫(yī)療問題提煉出來，進(jìn)行縱深的科學(xué)研究，為指導(dǎo)選擇最佳臨床診療措施提供科學(xué)的依據(jù)。另外，長(zhǎng)期從事全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的教育與研究工作，熱衷醫(yī)學(xué)教育，積極開展健康宣教和學(xué)術(shù)推廣，在針對(duì)個(gè)人的健康維護(hù)與疾病防控中摸索出了一套完整的流程，建立了比較完整的體系。

什么是短暫性腦缺血發(fā)作

顧名思義，短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack，TIA）即一過性腦缺血，與腦梗死同屬缺血性腦血管病，具有類似的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，兩者的根本區(qū)別在于短暫性腦缺血發(fā)作的缺血為一過性，時(shí)間短、程度輕，因腦血流快速恢復(fù)，缺血的腦組織并未發(fā)生梗死。

傳統(tǒng)的短暫性腦缺血發(fā)作指局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，如肢體無力、言語障礙等，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間不超過24 小時(shí)，又稱為“基于時(shí)間的TIA 定義”。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的進(jìn)步，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大部分癥狀持續(xù)時(shí)間超過1 小時(shí)的短暫性腦缺血發(fā)作患者，神經(jīng)影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的急性腦梗死，提示基于時(shí)間的TIA 定義的時(shí)間界限過于寬泛，具有誤導(dǎo)性，許多傳統(tǒng)的TIA 實(shí)質(zhì)上是小的腦梗死。因此，2009 年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)卒中學(xué)會(huì)對(duì)TIA 的定義進(jìn)行了修訂，新的TIA 定義為局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間多數(shù)不超過1 小時(shí)，且沒有急性腦梗死的證據(jù)，又稱為“基于組織的TIA 定義”。“基于時(shí)間的TIA定義”以癥狀持續(xù)時(shí)間為依據(jù)區(qū)別TIA 與腦梗死，“基于組織的TIA 定義”則主要以影像學(xué)檢查為依據(jù)，后者更準(zhǔn)確，但有賴于神經(jīng)影像學(xué)檢查。

大多數(shù)TIA 是由于小的栓塞引起，栓子通常來源于頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化病變斑塊脫落，稱為“動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞”；栓子也可來源于心臟，稱為“心源性栓塞”，栓子堵塞血管后發(fā)生自溶和遷移，臨床上則表現(xiàn)為癥狀的自發(fā)緩解。還有一部分TIA 是由腦低灌注引起，一般發(fā)生在嚴(yán)重血管狹窄疊加低血壓的情況下，在這部分患者，適度升高血壓有助于緩解臨床癥狀，而不當(dāng)使用降壓藥則可能誘發(fā)急性腦梗死。

短暫性腦缺血發(fā)作的特點(diǎn)和早期識(shí)別

短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于中老年人，男性多于女性，患者多伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等血管疾病危險(xiǎn)因素。常突然起病，自發(fā)緩解，臨床癥狀一般持續(xù)數(shù)分鐘，通常小于1 小時(shí)。

根據(jù)缺血部位的不同，TIA 可以表現(xiàn)為各種各樣的局灶性神經(jīng)功能缺損，主要癥狀有以下幾類：一是單側(cè)的臉部或肢體突然無力或者麻木、感覺異常，或者口齒不清，言語出現(xiàn)障礙；二是單眼突然視力模糊或暫時(shí)失明，是由于頸動(dòng)脈及其分支眼動(dòng)脈阻塞所導(dǎo)致；三是暈眩、復(fù)視或步態(tài)不穩(wěn)，甚至是意識(shí)不清，可能代表發(fā)生腦干缺血的征象。反復(fù)、刻板的TIA 發(fā)作往往預(yù)示即將發(fā)生血管閉塞，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

臨床上，需要與TIA 進(jìn)行鑒別的疾病眾多，有癲癇發(fā)作、周圍性眩暈、暈厥、偏頭痛、體位性低血壓等。尤其需要注意的是，某些出血性疾病也可以表現(xiàn)為TIA 樣癥狀，如硬膜下血腫、腦血管淀粉樣變、小量腦出血等。因此，盡快完善影像學(xué)檢查非常重要。

TIA 可視為急性腦梗死的前兆。約20%～25%的腦梗死患者前期有TIA。發(fā)生TIA 后，如果不進(jìn)行治療，3 個(gè)月時(shí)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%，而且這種風(fēng)險(xiǎn)大多發(fā)生在前10 天內(nèi)。及時(shí)診斷和干預(yù)可使3 個(gè)月時(shí)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)降低80%?？梢姡缙谧R(shí)別TIA，是迅速找到和治療病因、預(yù)防腦梗死的重要時(shí)機(jī)。由于其臨床癥狀在短時(shí)間內(nèi)可自發(fā)緩解，具有一定的迷惑性，導(dǎo)致很多患者未能在第一時(shí)間就診，從而錯(cuò)過了最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)。

為了幫助大眾早期識(shí)別TIA，我們可以使用“中風(fēng)120”口訣，即“1 指一張臉是否有不對(duì)稱，口角歪斜，2 指兩只手臂是否有單側(cè)無力，不能抬或感覺障礙，0 指聆聽患者是否有說話口齒不清、說不明白”，當(dāng)任何一項(xiàng)有異常時(shí)，提示可能發(fā)生了中風(fēng)，不要猶豫，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

短暫性腦缺血發(fā)作的治療及評(píng)估

龔濤主任在此著重強(qiáng)調(diào)，短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)科急診，必須緊急處理，這類患者應(yīng)住院觀察和治療，治療的主要目的是防止短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)展成為完全性缺血性卒中，即腦梗死。

除外禁忌證后（如腦出血、凝血功能障礙等），所有TIA 疑似病例均應(yīng)盡早進(jìn)行抗栓治療，可有效降低近期腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，是TIA 治療的關(guān)鍵。根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，TIA 的抗栓治療又可以分為抗血小板治療和抗凝治療。合并房顫的患者首選抗凝治療，動(dòng)脈粥樣硬化所致TIA 患者則應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療。①抗血小板治療：常用的抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷，目前主張?jiān)缙趹?yīng)聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷，簡(jiǎn)稱為“雙抗”，雙抗時(shí)間一般為21 天，21 天以后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥治療，即“單抗”。由于亞洲人群氯吡格雷抵抗發(fā)生率較高，“雙抗”改為“單抗”時(shí)建議保留阿司匹林。②抗凝治療：抗凝治療是近年來心腦血管疾病治療快速進(jìn)展的領(lǐng)域之一，隨著新型口服抗凝藥的問世，抗凝治療已經(jīng)進(jìn)入了“后華法林時(shí)代”。與華法林比較，新型口服抗凝藥具有劑量固定、食物藥物間相互作用少、無須監(jiān)測(cè)凝血功能、腦出血發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，因此，在合并房顫的TIA 患者，建議立即開始新型口服抗凝藥物治療。

治療的同時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，主要包括病因評(píng)估和腦梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建議在24～48 小時(shí)內(nèi)完成。病因的評(píng)估主要有心臟、腦血管和血液3 方面的檢查：①心臟：有超聲心動(dòng)圖、普通心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)等，用于評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和節(jié)律；必要時(shí)行冠脈血管造影檢查，以除外嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈性心臟病。②腦血管：常用的檢查有頸部血管超聲、CT 血管造影、MRI 血管造影等；③血液：主要有血常規(guī)、血生化（包括血糖、血脂）、凝血功能等檢查，部分患者需進(jìn)行抗磷脂抗體、血沉等檢查。腦梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最常用的工具是ABCD2評(píng)分，合并房顫或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，或ABCD2評(píng)分較高者，進(jìn)一步發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高。

短暫性腦缺血發(fā)作的預(yù)防

龔濤主任介紹，短暫性腦缺血發(fā)作的預(yù)防主要包括三個(gè)方面：健康的生活方式，血管疾病危險(xiǎn)因素/病因控制，堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血栓治療。

健康的生活方式：主要包括戒煙、限酒、健康飲食、適度運(yùn)動(dòng)、控制體重等。

血管疾病危險(xiǎn)因素的控制：主要包括高血壓、糖尿病、血脂異常的防控。

血壓管理：高血壓是短暫性腦缺血發(fā)作患者最重要的危險(xiǎn)因素，降壓目標(biāo)一般為低于140/90 毫米汞柱；合并糖尿病或腔隙性腦梗死的患者，可將降壓目標(biāo)下調(diào)至低于130/80 毫米汞柱。但對(duì)于65歲以上的老年人，或腦大動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者，血壓維持在150/90 毫米汞柱左右即可，以無頭暈等腦灌注低下表現(xiàn)、能耐受的血壓范圍為宜。

降脂治療：對(duì)于腦動(dòng)脈粥樣硬化引起的短暫性腦缺血發(fā)作，建議進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，降脂目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）低于1.8 毫摩爾/升，常用的藥物有阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

控制血糖：一般糖尿病患者血糖控制目標(biāo)值為糖化血紅蛋白低于7.0%。

針對(duì)病因的治療：腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的TIA采取抗血小板聚集治療；對(duì)于合并同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的短暫性腦缺血發(fā)作患者，嚴(yán)格評(píng)估后可進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。對(duì)于房顫所致的TIA 需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證且在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下盡快啟動(dòng)抗凝治療。