當前我國重大疾病保險市場現(xiàn)狀的初步分析

劉雅琳

摘要：我國人身商業(yè)保險市場中，重大疾病保險是重要的業(yè)務類型之一，也是我國多層次社會保障體系中的重要產(chǎn)品形態(tài)，其主要特點是產(chǎn)品種類多樣，層次多樣，覆蓋面廣，用戶數(shù)多。同時，市場有效需求大，交費周期長，保障額度高，自上世紀90年代正式投入市場以來，發(fā)展比較快，在促進人身保險市場發(fā)展方面，發(fā)揮了積極作用。但是，隨著市場的不斷成熟，以及內(nèi)外部運營環(huán)境的變化，業(yè)務發(fā)展過程中，也出現(xiàn)了一些有待加快解決的問題，本文圍繞相關(guān)情況，從歷史和現(xiàn)實兩個基本層次進行初步探討，希望為行業(yè)的健康發(fā)展提供有益的參考借鑒作用。

關(guān)鍵詞：重大疾病保險;重疾險;人身保險;人壽保險

從業(yè)務體系上看，商業(yè)保險可以分為財產(chǎn)保險和人身保險兩大類，前者以機構(gòu)或個人的可量化物質(zhì)財產(chǎn)為保險標的，后者以人的生命和壽命為保險標的。而人身保險體系中，人壽保險、健康保險和人身意外傷害保險是三個主要的業(yè)務分支，本文研究的重大疾病保險屬于健康保險的業(yè)務范疇，與醫(yī)療保險、護理保險和失能保險一起，構(gòu)成健康保險的四類業(yè)務形態(tài)。上世紀90年代末，我國商業(yè)保險市場中首次出現(xiàn)重大疾病保險產(chǎn)品，適應改革開放經(jīng)濟和社會發(fā)展要求，為社會公眾提供商業(yè)化社會保障服務，同時帶動我國金融行業(yè)結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化完善，受到廣大消費者的關(guān)注和市場的初步認可，在促進我國商業(yè)化社會保障體系建設(shè)方面，也發(fā)揮側(cè)面推動作用。

1 我國重大疾病保險業(yè)務發(fā)展背景

1.1 宏觀經(jīng)濟社會發(fā)展背景

改革開放40多年來，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國社會保障體系不斷健全，社會公眾健康狀況整體改善，全國人均壽命穩(wěn)步提高，差異化、個性化人身風險保障需求普遍增加，提高人口資源的綜合社會保障水平成為經(jīng)濟和社會發(fā)展的直接目標和必要條件。同時，我國人口結(jié)構(gòu)的動態(tài)變化幅度日趨明顯，人口老齡化程度日益加深，社會養(yǎng)老資源需求逐年增大。加上生態(tài)退化、環(huán)境污染、食品安全等諸多負面因素的影響，公眾罹患重大疾病的風險不斷增加，各類重大疾病患者人數(shù)不斷上漲，分布范圍越來越大，且呈現(xiàn)明顯的低齡化趨勢。在此情況下，傳統(tǒng)社保體系面臨巨大壓力，人身商業(yè)化保險行業(yè)的發(fā)展成為其有益的重要補充，既符合現(xiàn)實國情，也已經(jīng)過世界上發(fā)達國家的實踐所證明。為此，大力推進我國商業(yè)化人身健康保險業(yè)務發(fā)展，借助市場化手段解決公眾生命健康保障問題，已經(jīng)成為政府加快社會發(fā)展、推進社會文明進步的重點任務和奮斗目標。

1.2 微觀行業(yè)發(fā)展背景

近些年來，國家先后制定發(fā)發(fā)布專題政策文件，對人身商業(yè)保險市場發(fā)展做出長期規(guī)劃。具體包括：2014年10月，國務院正式下發(fā)推動我國商業(yè)保險業(yè)務發(fā)展的指導意見，整體布局、科學規(guī)劃，明確目標、原則和實施步驟，是自改革開放以來我國商業(yè)保險行業(yè)加速發(fā)展重要標;2016年10月，中共中央辦公廳印發(fā)《“健康中國2030”建設(shè)規(guī)劃》，進一步提出我國國民健康保障體系中期發(fā)展目標，倡導大力推進人身商業(yè)保險業(yè)務發(fā)展，使其在促進國家進步、社會和諧、人民幸福方面發(fā)揮基礎(chǔ)性支撐作用。2020年7月，“十四五”規(guī)劃中正式提出，要建立多層次社會保障體系，建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、與綜合國力相配套的綜合社會健康服務環(huán)境，使全社會各個階層和區(qū)域共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果。在國家政策的大力推動下，我國人身商業(yè)健康保險市場連續(xù)多年業(yè)務高速、高質(zhì)量發(fā)展，公眾風險保障意識增強，投入增大，商業(yè)保險產(chǎn)品和服務供給體系不斷完善，綜合服務質(zhì)量明顯提升，我國已經(jīng)由商業(yè)保險發(fā)展大國逐漸向商業(yè)保險發(fā)展強國邁進。

同時，由于市場環(huán)境的復雜性和多變性，人身商業(yè)保險發(fā)展過程中也確實存在一些突出問題，在一定程度上制約了保險行業(yè)的發(fā)展水平，在重大疾病保險領(lǐng)域，主要問題包括：產(chǎn)品同質(zhì)性問題、產(chǎn)品價格趨同性問題、市場銷售誤導性問題、公共媒體宣傳充分性問題、行業(yè)監(jiān)管機制優(yōu)化問題、非保險產(chǎn)品市場干擾問題等。各類問題的存在，有其客觀性一面，無法完全避免，但是面對問題，必須采取積極有效的應對措施，主動發(fā)現(xiàn)，動態(tài)解決，把問題的負面影響降到最低。

2 重大疾病保險業(yè)務概況

從業(yè)務體系上看，重大疾病保險是健康保險四個業(yè)務形態(tài)中的一個，從屬于疾病保險，與其并列的是特種疾病保險。保險學上，重大疾病指被保險人病情特別嚴重，需要巨額醫(yī)療費用，患者和家庭需承擔沉重經(jīng)濟負擔的疾病。2007年4月，中國保險協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會一起，結(jié)合我國社會健康狀況實際，定義了25種常見的重大疾病，并以《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的形式對社會發(fā)布，各人身商業(yè)保險公司設(shè)計的重大疾病保險產(chǎn)品中，至少包含這些疾病種類中的前6種，比如：惡性腫瘤、急性心疾梗、腦中風遺癥等。下面，對重大疾病保險的有關(guān)業(yè)務特點介紹如下。

2.1 重大疾病保險基本業(yè)務特征

重大疾病保險業(yè)務有兩個突出特征：一是經(jīng)營風險大。重大疾病保險業(yè)務經(jīng)營過程中，除了疾病本身治愈難度比較大、治療周期比較長的情況外，還同時面臨突出的道德風險和逆向選擇風險。保險欺詐行為則是道德風險事件中的常見多發(fā)情況，一旦發(fā)生，會給保險理賠工作巨大挑戰(zhàn)，風險評估過程中，產(chǎn)品精算人員需要同時考慮綜合統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，也要考慮復雜的醫(yī)學專業(yè)知識，以及醫(yī)療服務機構(gòu)從業(yè)道德風險問題。二是重大疾病保險產(chǎn)品的精算技術(shù)復雜。產(chǎn)品費率方面，重大疾病保險要考慮的因素比一般人壽保險或其他健康險產(chǎn)品考慮的要更全面、更深入，除常規(guī)的預定死亡率、預定利息率和預定費用率之外，還要考慮疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率，以及疾病持續(xù)時間、保單失效率、理賠原則等可能情況。三是在重大疾病保險的保險金支付方面，采用給付性與補嘗性相結(jié)合的方式。補嘗性原則通常是指保險公司賠付的保險金不能超過被保險人實際遭受損失的最大值。但是，在重大疾病保險領(lǐng)域，人的生命和身體無法用貨幣來衡量，無法準確界定經(jīng)濟損失額。另一方面，被保險人身患輕癥疾病時，完全按合同全部保額理賠，對保險人來說，也有失公平。綜合考慮兩方面的因素，重大疾病保險采用了給付與補嘗性相結(jié)合的賠付方式。

2.2 重大疾病保險的業(yè)務類別

根據(jù)不同的劃分標準，重大疾病保險可以分為多種類別，以適應不同場合的需要，常見的劃分方式有以下幾種：

一是按照保險期限劃分，可分為定期重大疾病保險和終身重大疾病保險。前者的保險期限一般有：長期型，指被保險人65周歲之前，被保險人70周歲之前，被保險人80周歲之前;短期型，批保險期限為1年或更短的時間。終身重大疾病保險一般同時附帶身故保險責任。被保險人年齡越大，疾病風險也越高，因此，終身型重大疾病保險的費用一般比較高。

二是按照保險金額的給付形式劃分，重大疾病保險可以劃分為提前給付型、附加給付型、獨立主險型等。提前給付型產(chǎn)品中，總保額分為三個部分：重大疾病保額、高度殘疾保額和死亡保額。如果被保險人身患重大疾病，保險人可以將后兩個保額中的一部分預先行支付給被保險人，若被保險人后期死亡，則從后期費用中相應扣除。附加給付型產(chǎn)品，一般作為壽險產(chǎn)品的附加險。當被保險人身患重疾，如果在生存期間內(nèi)死亡，則保險人支付死亡保險金。

此外，還有獨立型重大疾病保險，將重疾保險金和死亡保險金分開，保險人只支付其中一種情況。這種產(chǎn)品定價比較簡單，分開考慮重疾和死亡事件。

3 重大疾病保險市場存在問題及應對

30多年來，伴隨著我國商業(yè)保險市場規(guī)模的不斷擴大，重大疾病保險業(yè)務高速發(fā)展，在社會保障體系中占據(jù)越來越重要的位置，發(fā)揮了不可替代的作用。但是從更高的層次看，特別是與世界上人壽保險行業(yè)發(fā)達國家相比，我國的重大疾病保險市場還處于初中級階段，從主管部門對行業(yè)的規(guī)范化管理，到保險企業(yè)的市場經(jīng)營理念和目標，再到公眾對重大疾病保險產(chǎn)品的認知度，以及重大疾病保險有效需求的挖掘，各個領(lǐng)域都存在著明顯的優(yōu)化改進空間甚至是突出問題，在一定程度上制約了行業(yè)的進一步高質(zhì)量發(fā)展。

主要具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

3.1 政府管理方面

政府主管部門對于市場的監(jiān)督管理還存在很多需要完善的環(huán)節(jié)，突出問題是規(guī)范的行業(yè)管理體系還沒有真正建立起來，特別是近10多年來經(jīng)濟快速發(fā)展的環(huán)境下，重大疾病保險行業(yè)甚至是整個人壽保險行來的發(fā)展模式還停留在較為傳統(tǒng)低效的模式上，市場亂象不斷，違規(guī)經(jīng)營有增加趨勢，行業(yè)高層管理人員與非法機構(gòu)借保險行業(yè)之名，謀取局部非法利益，干擾了正常市場環(huán)境，引發(fā)社會關(guān)注和不滿，降低了公眾對市場未來發(fā)展的預期。

3.2 政策統(tǒng)籌協(xié)調(diào)方面

政府在支持鼓勵重大疾病保險發(fā)展方面，沒有體現(xiàn)出應有的綜合推進、重點扶植的政策導向。一方面缺少購買重大疾病保險時的配套支持政策，在財政、稅收等關(guān)聯(lián)政策方面缺乏明確有效的銜接。比如：2018年10月，為減輕公眾生活負擔，拉動消費，國家出臺個人稅收優(yōu)惠措施，不同群體的人在不同的生活領(lǐng)域內(nèi)，有了明確的稅收優(yōu)惠安排。但是，該稅改方案沒有考慮對公眾購買重大疾病保險產(chǎn)品的政策支持，使其仍處于相對獨立的狀態(tài)，沒有喚起公眾在人壽商業(yè)保險方面的消費意識。該現(xiàn)象的出現(xiàn)，本質(zhì)在于政策頂層設(shè)計時，行業(yè)主管理部門之間溝通協(xié)調(diào)的深度、廣度不夠，因而引發(fā)政策脫節(jié)現(xiàn)象。

3.3 保險公司經(jīng)營理念方面

人身商業(yè)保險公司是重大疾病保險市場的運營主體，是產(chǎn)品和服務的實際供給者。目前，各個人壽保險公司更多地關(guān)注市場經(jīng)濟利益的大小，追求服務公眾產(chǎn)生的社會效益的意識不強，沒有認識到人壽保險市場經(jīng)營業(yè)務的順利開展過程中，國家的政策支持因素發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用，保險行業(yè)的所謂經(jīng)營利潤是建立在公共資源的基礎(chǔ)之上，與一般行業(yè)中的企業(yè)主體有著本質(zhì)的差異，正確的定位是，人壽保險企業(yè)經(jīng)營主體是社會發(fā)展進程中的基礎(chǔ)支撐性行業(yè)，其市場作用的發(fā)揮要體現(xiàn)出社會文明和進步，體現(xiàn)出中國特色的人身保險行業(yè)發(fā)展目標和成果。

3.4 消費者疾病防控風險意識方面

市場經(jīng)濟的核心和本質(zhì)在于讓消費者自主決定消費對象、消費規(guī)模、消費周期和消費目標，讓供給方自主決定供給成本、供給范圍和供貨目標。供消關(guān)系中，消費者的相對決定作用更大，特別是在多元化市場環(huán)境下，消費是供給的根本驅(qū)動力所在。同樣，對于重大疾病保險產(chǎn)品和服務發(fā)展而言，根本落腳點也在于讓盡可能多的消費者接受，否則經(jīng)濟效益和社會效益都無從談起。因此，業(yè)務實踐中，要拉動消費者的消費意愿，使他們愿意在力所能及的范圍內(nèi)，甚至是在經(jīng)濟條件不寬裕的情況下，也愿意拿出一部分資金購買商業(yè)重疾。實際上，越是經(jīng)濟困難的個體或家庭，更應該及早樹立風險意識，并盡早購買合適的健康保險產(chǎn)品，因為風險一旦到來，這樣的人員個體或家庭個體更經(jīng)受不住風險的沖擊，更容易因為沒有任何外部資源輸入抵御重大疾病事件而導致永遠陷入困難處境，客觀上增加社會保障壓力。市場中，有一部分人總是習慣于把購買風險的投入行為與投資股標基金等行為同等看待，從是否合算、是否贏利、是否比購買股票基金之類的操作收益大，實際上，這兩類行為或者兩類投資不能直接簡單地從經(jīng)濟收益多少來比對，重大疾病保險投資是一類特殊的風險投資，它的觸發(fā)點是被保險人身體罹患重大疾病，不論什么時候觸發(fā)這一條件，其保障功能即自行啟動。

4 結(jié)束語

重大疾病保險是人身保險市場中的核心業(yè)務，是發(fā)揮健康保險社會保障功能作用的最直接形式。社會效益顯著。但是同我國的巨大市場潛力相比，有效需求挖掘還存在著很大的空間，需要在今后的業(yè)務工作開展過程中，通過科學規(guī)劃管理，加強市場引導，突出經(jīng)濟效益和社會效益并重，為“十四五”期間我國多層次社會保障體系的建成貢獻行業(yè)力量。

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