“全民醫(yī)?！北尘跋箩t(yī)療保險(xiǎn)的政策選擇

陶云虹

摘要：近年來(lái)，“全民健康”成為社會(huì)各界所高度關(guān)注的話題，越來(lái)越多的普通大眾開(kāi)始關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)、重視醫(yī)保事務(wù)，也注重在此過(guò)程中，所能享受到的福利和醫(yī)療服務(wù)、健康保障資源。隨著“全民醫(yī)保”政策的提出，無(wú)論是國(guó)家層面的社會(huì)保障和醫(yī)療服務(wù)政策，都需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行深入的研究和解讀，基于此，本文以“‘全民醫(yī)?！尘跋箩t(yī)療保險(xiǎn)的政策選擇”為研究對(duì)象，從多個(gè)角度對(duì)這一話題進(jìn)行論述，以期相關(guān)研究?jī)?nèi)容能夠?yàn)閺V大工作人員提供參考、帶來(lái)啟示。

關(guān)鍵詞：全民醫(yī)保;醫(yī)療保險(xiǎn);政策;醫(yī)療政策

現(xiàn)如今，很多普通老百姓面臨著“看病難，看病貴”的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，一些具有“先見(jiàn)之明”的普通民眾，為了在前期有效規(guī)避和控制醫(yī)療成本，往往會(huì)采取購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，為無(wú)法預(yù)知的未來(lái)提供“保障”。[1]在“全民醫(yī)?！钡恼弑尘跋?，在黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人高度關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生以及社會(huì)公共服務(wù)保障事業(yè)的當(dāng)下，如何相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)要求和政策，充分把握“政策”的紅利，就成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

1 現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)過(guò)程中存在的問(wèn)題

雖然目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系建構(gòu)以“全民醫(yī)保”為重要導(dǎo)向，但是其在進(jìn)行具體落地和執(zhí)行的過(guò)程中，仍然暴露出一定的問(wèn)題。這些問(wèn)題的存在，不僅影響到“全民醫(yī)?！崩砟畹呢瀼睾吐鋵?shí)，更重要的是影響到廣大民眾對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)政策的信任程度，更對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的建構(gòu)以及醫(yī)療保險(xiǎn)政策的選擇造成明顯的影響以及制約。

1.1 醫(yī)療待遇和醫(yī)療籌資情況存在嚴(yán)重的不協(xié)調(diào)，以至于出現(xiàn)重復(fù)參保甚至逆向選擇方面的問(wèn)題

當(dāng)下一些區(qū)域內(nèi)的城市和農(nóng)村其具體執(zhí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)并不一致，而且呈現(xiàn)居民很有可能被一些錯(cuò)誤的政策和機(jī)制所引導(dǎo)，最終出現(xiàn)了重復(fù)參保和無(wú)效參保的尷尬情況。[1]

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出速度較快，給醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行帶來(lái)巨大壓力

隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療水平的不斷提升，很多縣級(jí)以上的醫(yī)院都呈現(xiàn)出費(fèi)用上漲的趨勢(shì)，雖然有人口老齡化以及疾病率方面的因素，但是和我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療政策也有一定的關(guān)系。

另外，第三方付費(fèi)所潛藏的道德風(fēng)險(xiǎn)，很大程度上也會(huì)加劇醫(yī)院住院費(fèi)用上漲的趨勢(shì)，再加上如今我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出的速度比較快，結(jié)余率低，很大程度上影響了醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行。

1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷門檻并不“低”，看病難、看病貴的問(wèn)題其實(shí)并沒(méi)有從根本上得到妥善解決

隨著我國(guó)宏觀范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提升，居民治病問(wèn)診過(guò)程中所需要支付的費(fèi)用也在不斷上漲，其帶給廣大老百姓極大的生活負(fù)擔(dān)和思想壓力。但是顯而易見(jiàn)的是，受到看病門檻、大病診治、用藥以及醫(yī)療器械等一系列因素影響，醫(yī)療保險(xiǎn)并不“?！钡那闆r其實(shí)比比皆是。甚至于很多費(fèi)用必須在住院之后才能報(bào)銷，門診費(fèi)用則完全不在報(bào)銷范圍內(nèi)，直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)作用的發(fā)揮——這也從側(cè)面說(shuō)明了很多老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題沒(méi)有得到根本性的解決，醫(yī)療保險(xiǎn)的看病門檻其實(shí)并不“低”。[2]

2 “全民醫(yī)?！北尘跋碌尼t(yī)療保險(xiǎn)政策選擇

2.1 積極引導(dǎo)廣大民眾更為全面地了解醫(yī)保政策

盡管我國(guó)提出“全民醫(yī)?！闭咭呀?jīng)有一段時(shí)間，但是仍然有不少民眾對(duì)這一政策不夠了解，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不清晰，本質(zhì)上會(huì)影響到這一政策的陸地和全面普及。也是為這樣一種現(xiàn)實(shí)情況所影響，很多民眾當(dāng)自己身體不舒服時(shí)，不敢去醫(yī)院、不想去醫(yī)院，而是“自以為是”地去藥店買藥，自己解決問(wèn)題。此時(shí)，醫(yī)院在他們的心目中，成為“麻煩”的代名詞;另一方面，盡管也有一些民眾通過(guò)不同的渠道參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但是對(duì)于理賠政策和流程卻不夠明確，一些民眾在患病之后因?yàn)椴欢氖占Y料、二次結(jié)算等，反而得不到應(yīng)有的賠償。[2]

以上種種，都說(shuō)明現(xiàn)階段很多民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不了解、保障意識(shí)薄弱，這就需要當(dāng)?shù)卣òń值?、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府等）積極引導(dǎo)廣大民眾了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策和“全民醫(yī)保”戰(zhàn)略，在加大有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳的過(guò)程中，必須增加有關(guān)權(quán)益方面的知識(shí)普及。

2.2 不斷提升保費(fèi)支付方式的靈活性

通過(guò)調(diào)查不同國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策其實(shí)不難發(fā)現(xiàn)，很多發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式都比較靈活，十分值得我們國(guó)家學(xué)習(xí)和借鑒。舉例來(lái)說(shuō)，美國(guó)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付就有半年付、年度付以及按月收繳的情況，我們也可以為之效仿。 比如家庭條件較為優(yōu)越的用戶，可以選擇一次性支付保費(fèi)，終身享受保險(xiǎn)待遇，保障其參保的連續(xù)性;對(duì)于家庭條件較為一般或者相對(duì)貧困的用戶，可以采取以年為單位或者季度為單位的方式進(jìn)行保費(fèi)支付，這樣可以分擔(dān)保費(fèi)支付的壓力，也可以保障其享受一定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。還有一部分民眾對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策和產(chǎn)品的選擇充斥著疑惑心理，那么可以推出一定的醫(yī)療保險(xiǎn)“試用期”，投保用戶可以在此期間進(jìn)一步了解政策保障的內(nèi)容，進(jìn)而在享受一定服務(wù)的基礎(chǔ)上，參與后續(xù)投保。整體來(lái)看，不斷提升保費(fèi)支付的靈活性，不僅是廣大民生生活所需，也能提高醫(yī)療保險(xiǎn)的普及程度，有益于“全民醫(yī)?！睉?zhàn)略的最終實(shí)現(xiàn)。[3]

2.3 開(kāi)發(fā)和建設(shè)特殊個(gè)體賬戶

當(dāng)今社會(huì)人口流動(dòng)性非常強(qiáng)，異地就醫(yī)的情況不可避免，而且由于個(gè)體奮斗處在不同的階段，個(gè)體情況的差異性促使其很容易擔(dān)心后續(xù)的醫(yī)保服務(wù)以及政策待遇問(wèn)題。所以國(guó)家層面可以根據(jù)用戶的特殊性，建立相對(duì)應(yīng)的個(gè)體賬戶，并建立完備的結(jié)算機(jī)制，這樣不僅能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)民眾權(quán)利的全方位保護(hù)，而且也能妥善解決醫(yī)保流動(dòng)性以及階段性特征比較鮮明——這一問(wèn)題。

一方面，具體建立的個(gè)人賬戶必須擁有較高的透明度以及公開(kāi)度，既要讓個(gè)體非常直觀地了解到整個(gè)資金的使用過(guò)程，提高個(gè)人賬戶的價(jià)值;更要提高大眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)可和信任程度;

另一方面，針對(duì)不同地區(qū)所實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)制度理應(yīng)有所區(qū)別、有所調(diào)整，所以用戶完全可以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移服務(wù)，在保證其及時(shí)得到相應(yīng)的醫(yī)療保障同時(shí)， 也促使醫(yī)保賬戶內(nèi)的資金可以及時(shí)轉(zhuǎn)移、隨個(gè)體轉(zhuǎn)移，甚至可以選擇提取醫(yī)保賬戶內(nèi)的資金——如此可以增加個(gè)體對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求程度，更可以為其普及奠定良好的基礎(chǔ)。[4]

3 “全民醫(yī)保”背景下醫(yī)療保險(xiǎn)政策的保障服務(wù)措施

3.1 進(jìn)一步統(tǒng)籌和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度

在我國(guó)現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保障體系當(dāng)中，不夠完整是其特點(diǎn)之一，尤其是在資金籌集、保險(xiǎn)待遇以及醫(yī)保經(jīng)辦幾個(gè)關(guān)鍵方面，所以進(jìn)一步統(tǒng)籌和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，需要從這樣兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)著手：

一方面，進(jìn)一步統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的待遇和標(biāo)準(zhǔn);

另一方面，醫(yī)療救助措施必須做到城鄉(xiāng)一體化，統(tǒng)一由一個(gè)部門組織工作和開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)，促使其能夠在完全相同的標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)服務(wù)。

按照最新的醫(yī)保政策，我國(guó)將不斷擴(kuò)大個(gè)人醫(yī)保的人群覆蓋度，堅(jiān)持城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和特殊區(qū)域調(diào)整政策參保。同時(shí)在個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，將繼續(xù)秉承收支平衡、城鄉(xiāng)統(tǒng)一規(guī)劃的原則，采取逐步過(guò)渡、逐漸趨于統(tǒng)一的辦法，慢慢控制城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)差距。

3.2 加快醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新，更新支付方式，提高醫(yī)保資金的使用效率

隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障水平的不斷提升，廣大民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出的要求越來(lái)越多、內(nèi)容越來(lái)越復(fù)雜，醫(yī)療保障的服務(wù)方式以及供應(yīng)方也都需要有所革新，因此加快醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新，及時(shí)更新支付方式，保障醫(yī)保資金的到達(dá)率和使用率，就成為十分關(guān)鍵的內(nèi)容。

一方面，由醫(yī)保經(jīng)辦部門主導(dǎo)，實(shí)施門診按人頭付費(fèi)的操作模式;

另一方面，住院醫(yī)療保障需要同時(shí)按照病種付費(fèi)以及總額預(yù)付等結(jié)合的方式進(jìn)行支付組合，促使醫(yī)?；鹉軌虻玫礁鼮槌浞值氖褂谩?/p>

3.3 完善門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度，提升社會(huì)醫(yī)療服務(wù)水平

門診醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度目前在我國(guó)醫(yī)療體系當(dāng)中還沒(méi)有得到廣泛推廣和普及，很多患者在門診所支出的費(fèi)用不在報(bào)銷之列，但是其若辦理住院，則可以享受較高比例的優(yōu)惠——嚴(yán)格意義來(lái)說(shuō)，這是一種會(huì)直接影響醫(yī)療衛(wèi)生體系資源配置的結(jié)果。在這樣一種情況下，完善國(guó)內(nèi)的門診統(tǒng)籌報(bào)銷，有其必要性所在。

首先，需要保障門診統(tǒng)籌制度對(duì)于改善過(guò)往“看病難”問(wèn)題的效果，進(jìn)一步緩解醫(yī)患之間的關(guān)系、規(guī)避矛盾;

其次，擴(kuò)大門診醫(yī)療保障的救助范圍，同時(shí)和基層（主要是指社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成良好且穩(wěn)定的合作關(guān)系;

最后，不斷提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，要將其納入到我國(guó)整體的醫(yī)療保障體系當(dāng)中，促使社區(qū)就可以完成一些常規(guī)的、基礎(chǔ)性疾病的資料，分擔(dān)醫(yī)院救治壓力，與此同時(shí)，更可以減少?gòu)V大患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，完善社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平。[3]

3.4 注重預(yù)防保健，牢記健康的根本目的及使命

健康是醫(yī)療的原動(dòng)力、也是根本目的，“全民健康”不僅是目標(biāo)、更是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的根本所在。

3.4.1 中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史沿革

從上個(gè)世紀(jì)80年代開(kāi)始，在我國(guó)各級(jí)政策的衛(wèi)生疾病預(yù)防機(jī)制受到挑戰(zhàn)沖擊、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制發(fā)生破壞，公共衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重脫節(jié)的情況下，初始的“全民健康”政策很大程度上受到影響和波及，所以在那一階段，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是極度緩慢的;而進(jìn)入到新世紀(jì)以后，這些問(wèn)題很大程度上為中央政府所重視，無(wú)論是疾病預(yù)防還是衛(wèi)生保健，都被納入重要的工作內(nèi)容當(dāng)中，而且中央方面予以高度的政策、資金扶持。[4]

3.4.2 我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念持續(xù)升級(jí)

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策很大程度上還在延續(xù)傳統(tǒng)的疾病保險(xiǎn)思維以及保險(xiǎn)管理方式，即如何建立在少花錢的原則上，進(jìn)行疾病救助。但是如果按照全新的醫(yī)療衛(wèi)生觀念，“健康”為本，所以逐漸將醫(yī)療保險(xiǎn)的疾病保障轉(zhuǎn)變?yōu)榻】当Ｕ希瑒t是其未來(lái)發(fā)展的方向。

首先，活化個(gè)人醫(yī)保賬戶的功能，積極鼓勵(lì)健康管理和康復(fù)管理，拓展其除了門診、住院之外的保障范圍;

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶必須和公共衛(wèi)生事業(yè)管理高度銜接，通過(guò)構(gòu)建系統(tǒng)的健康檔案，為健康管理工作提供基礎(chǔ)和保障;

最后，需要根據(jù)參保人群的年齡特征以及身體健康狀況安排定期體檢，費(fèi)用就有醫(yī)保賬戶進(jìn)行支付，或者直接使用統(tǒng)籌基金。通過(guò)定期的健康篩查，能夠提高對(duì)參保人員身體健康狀況的有效評(píng)估，及時(shí)預(yù)防更為嚴(yán)重的健康問(wèn)題，提高全體民眾的身體健康水平。[5]

總而言之，“全民醫(yī)保”是一種導(dǎo)向，更是一種理念，是新時(shí)期中國(guó)社會(huì)保障及醫(yī)療服務(wù)體系改革的方向所在。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)猶如雨后春筍快速發(fā)展，其作為一項(xiàng)產(chǎn)業(yè)，也作為一種行業(yè)類型，必然會(huì)以盈利為最終目的，但是對(duì)于廣大民眾來(lái)說(shuō)，不想“看病難”、規(guī)避“看病貴”，就需要在這樣一種氛圍和導(dǎo)向下做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策的選擇，進(jìn)而從政策中獲得為自己“滿意的答案”。

參考文獻(xiàn)

[1] 國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大四次會(huì)議第3983號(hào)建議的答復(fù)醫(yī)保函[2019]103號(hào)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2019（03）：6.

[2] 錢冬.協(xié)同發(fā)力推動(dòng)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全民覆蓋[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2018（03）：26.

[3] “十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃來(lái)了[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2019，17（20）：12.

[4] 趙萍萍.公立醫(yī)院醫(yī)保支付改革對(duì)有效產(chǎn)出的影響[J].納稅，2019，15（28）：173-174.

[5] 李健國(guó).建黨百年以來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程與未來(lái)發(fā)展方向[J].黑龍江人力資源和社會(huì)保障，2019（12）：3-5.