關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞松解術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床效果觀察

邱玉華， 賈育松， 李晉玉， 鄭晨穎， 白春曉， 張 帆， 魏明超， 劉楚吟， 趙學(xué)千， 康盛乾， 邸學(xué)士， 袁巧妹， 陳 江

1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科，北京100039；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 骨傷科，北京100700

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、非炎癥性關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)生于中年以后人群，臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限為特點(diǎn)[1]。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎在臨床中應(yīng)用廣泛，其可改變膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，將關(guān)節(jié)磨損脫落的碎屑、滑膜產(chǎn)生的炎癥因子等物質(zhì)沖洗出來，同時(shí)減緩膝關(guān)節(jié)退行性變，阻止膝骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[2]。髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛及膝骨性關(guān)節(jié)炎的重要因素，與膝關(guān)節(jié)軟骨損傷呈正相關(guān)[3]，因此，髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞松解術(shù)對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療具有重要意義。本研究旨在觀察關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞松解術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院自2017年9月至2019年7月收治的66例(66膝)Kellgren-Lawrence1、2級(jí)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡50～65歲；無明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄，符合Kellgren-Lawrence1、2級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]；膝關(guān)節(jié)無皮膚破損、感染等；隨訪資料無缺失；膝關(guān)節(jié)MRI示膝關(guān)節(jié)退行性變引起的半月板損傷，膝關(guān)節(jié)積液，軟骨損傷，滑膜炎癥反應(yīng)，滑膜皺襞增厚(厚度>2 mm)，增寬；Sakakibara C或D型皺襞，伴邊緣扭曲、水腫等；對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面下軟骨損傷及骨質(zhì)水腫[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：外側(cè)間室膝骨性關(guān)節(jié)炎；Kellgren-Lawrence 3、4級(jí)；明顯膝內(nèi)、外翻畸形或屈膝攣縮；存在膝關(guān)節(jié)其他病變，如腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；膝關(guān)節(jié)周圍皮膚破損或感染；近期接受過關(guān)節(jié)穿刺治療；存在其他影響手術(shù)開展的疾病。將患者隨機(jī)分入A組(n=34)和B組(n=32)。A組中，男性19例，女性15例；平均年齡(55.4±8.1)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(27.7±4.5)kg/m2；左膝18例，右膝16例；Kellgren-Lawrence1級(jí)16例，2級(jí)18例。B組中，男性15例，女性17例；平均年齡(56.8±9.4)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(28.4±4.1)kg/m2；左膝16例，右膝16例；Kellgren-Lawrence1級(jí)21例，2級(jí)11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 A組行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，B組行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞松解術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)手術(shù)過程參考文獻(xiàn)[7]?；颊呷⊙雠P位，根據(jù)麻醉科醫(yī)師評(píng)估采用椎管內(nèi)或全身麻醉，常規(guī)手術(shù)視野消毒、鋪巾。止血帶進(jìn)行充氣止血，取髕腱旁約1 cm膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路切皮，直鉗擴(kuò)張切口。鏡頭在鏡鞘保護(hù)下進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，首先探查關(guān)節(jié)囊，重點(diǎn)觀察內(nèi)側(cè)滑膜皺襞形態(tài)，區(qū)分滑膜皺襞類型，繼續(xù)探查髕上滑膜情況，股骨髕骨軟骨面有無損傷，內(nèi)外側(cè)溝有無游離體，接著將膝關(guān)節(jié)屈曲 90°下垂，鏡頭對(duì)準(zhǔn)髁間窩，探查有無前后交叉韌帶損傷，有無髁間窩狹窄及骨贅形成，“4”字盤腿檢查外側(cè)半月板及外側(cè)間室有無半月板損傷，有無軟骨面損傷，最后膝關(guān)節(jié)屈曲位置，膝關(guān)節(jié)外翻外旋位置觀察內(nèi)側(cè)半月板，準(zhǔn)確找到內(nèi)側(cè)半月板損傷部位，確定損傷類型。從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，用半月板藍(lán)鉗將撕裂不穩(wěn)定的半月板咬除，刨刀打磨半月板，直至半月板在膝關(guān)節(jié)伸屈中穩(wěn)定。再次伸直膝關(guān)節(jié)，鏡頭對(duì)準(zhǔn)髕上囊，射頻刀對(duì)髕上內(nèi)側(cè)滑膜皺襞進(jìn)行松解，具體松解范圍根據(jù)術(shù)中情況而定，縫合切口后彈性繃帶加壓包扎。術(shù)后處理：術(shù)后第1天，膝關(guān)節(jié)冰敷，抬高術(shù)肢；術(shù)后第2天開始進(jìn)行股四頭肌力量訓(xùn)練和踝泵訓(xùn)練，可下地活動(dòng)；1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲角度90°以內(nèi)，訓(xùn)練完進(jìn)行冰敷；4周后開始部分負(fù)重訓(xùn)練；8周后進(jìn)行正常生活和工作。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[8]、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(36-item short form health survey，SF-36)評(píng)分[9]、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[10]。

2 結(jié)果

66例患者均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。A組和B組術(shù)后1、3、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且B組術(shù)后1、3、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。A組和B組術(shù)后1、3、6個(gè)月的SF-36評(píng)分均高于術(shù)前，且B組術(shù)后1、3、6個(gè)月的SF-36評(píng)分均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。A組和B組術(shù)后1、3、6個(gè)月的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于術(shù)前，且B組術(shù)后1、3、6個(gè)月的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表1 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較分)

表2 兩組患者手術(shù)前后SF-36評(píng)分比較分)

表3 兩組患者手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較分)

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死脫落為主要病理特點(diǎn)，好發(fā)部位常見于膝關(guān)節(jié)。隨著人口老齡化，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高[11]。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)廣泛應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療中，具有創(chuàng)傷小、療效明顯等特點(diǎn)。有研究表明，50%～80%的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后病情得到了明顯緩解[12-13]。

滑膜皺褶起源于胚胎發(fā)育時(shí)的滑膜間隔結(jié)構(gòu)，在后期滑膜間隔消失后溶入膝關(guān)節(jié)腔，如果間隔至成人階段時(shí)仍不消失，則被稱為滑膜皺襞[14]。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，滑膜皺襞易進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，導(dǎo)致滑膜皺襞反復(fù)炎癥及瘢痕增生，并引起周圍軟骨和半月板結(jié)構(gòu)繼發(fā)性損傷[15]。滑膜皺襞在膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程中扮演重要角色[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，滑膜皺襞者的關(guān)節(jié)病變發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于無滑膜皺襞者[17]。Lyu等[18]發(fā)現(xiàn)，100%的嚴(yán)重內(nèi)側(cè)室骨關(guān)節(jié)炎患者存在滑膜皺襞?；ぐ欞攀顷P(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療內(nèi)側(cè)半月板損傷臨床效果的重要影響因素[19]。即使滑膜皺襞在早期未引起臨床癥狀，也不能忽視其潛在的危險(xiǎn)性。

本研究選擇的是以髕股關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鞯南ス切躁P(guān)節(jié)炎患者。內(nèi)側(cè)間室膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)間隙的狹窄及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的丟失會(huì)加重內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，促進(jìn)膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展。滑膜皺襞也是髕股關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎的重要發(fā)病因素。病理性的滑膜皺襞失去了滑膜本身的柔軟和彈性，塞入髕骨與股骨滑車之間會(huì)導(dǎo)致軟骨磨損、軟化。因此，對(duì)于早期發(fā)生內(nèi)側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者，無論其滑膜皺襞是否嚴(yán)重，均可接受髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞松解術(shù)治療，以達(dá)到防治膝骨性關(guān)節(jié)炎的目的。本研究采用射頻刀對(duì)滑膜皺襞進(jìn)行松解，射頻刀優(yōu)勢(shì)在于易控制去除滑膜皺襞的范圍及深度，且兼具止血功能。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞松解術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎安全有效，可明顯改善患者癥狀，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。