髖臼骨折治療研究進(jìn)展

常 波 綜述 王海濱 審校

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)寧 272013;濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

髖臼骨折通常是較為嚴(yán)重的損傷，多是由高能量創(chuàng)傷所致，主要表現(xiàn)為高處墜落傷和交通事故傷，多見于年輕男性；低能量創(chuàng)傷所致的髖臼骨折多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者，大多數(shù)因跌倒所致。髖臼骨折的發(fā)生率仍較低，約占全身骨折的0.3%～6%[1]。然而髖臼的位置較深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要的內(nèi)臟結(jié)構(gòu)及血管神經(jīng)，且骨折多合并多部位多器官的損傷，使其手術(shù)難度增大且術(shù)后并發(fā)癥較多，對于具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師仍是極大的挑戰(zhàn)。近年來，數(shù)字骨科的飛速發(fā)展為髖臼骨折的微創(chuàng)治療提供了新的選擇。本文就髖臼的解剖、骨折分型、骨折治療等方面做一綜述。

1 髖臼的解剖

髖臼為一個呈倒置杯形的深凹，位于髖骨外側(cè)的中部，朝向前下方，由頂部的髂骨(占2/5)、下外側(cè)的坐骨(占2/5)、內(nèi)側(cè)的恥骨(占1/5)聯(lián)合構(gòu)成。除髖臼窩(中央凹陷處)外均覆以關(guān)節(jié)軟骨，包繞股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)。1964年Judet等[2]引入“柱”的概念來描述髖臼，將髖臼視為一個由較長的前柱和較短的后柱組成的倒“Y”形結(jié)構(gòu)(圖1)。前柱從髂嵴頂端穿過髂前上棘和恥骨上支，延伸至恥骨聯(lián)合，直至恥骨下支的中部。后柱的邊界從坐骨大切跡的上緣開始，穿過整個坐骨和坐骨結(jié)節(jié)，最后也止于恥骨下支的中部。前柱對于維持骨盆穩(wěn)定性提供的作用為后柱的2.75倍,因此前柱在骨盆穩(wěn)定性方面較后柱更具生物力學(xué)意義[3]。髖臼的前壁及后壁分別從前柱和后柱延伸，于頂部會聚形成髖臼頂，此處是應(yīng)力主要集中的區(qū)域，其次是后壁，前壁應(yīng)力最小,盡管前后壁應(yīng)力有所差異，但其骨硬度并不存在差異[4]。內(nèi)面觀前柱與后柱匯合形成的四邊形區(qū)域稱為四邊體，由前面的閉孔后緣、后面的坐骨大切跡、上面的弓狀線及下面的坐骨結(jié)節(jié)上緣界定，其骨性結(jié)構(gòu)相對較薄，較少的應(yīng)力即會導(dǎo)致骨折。

圖1 髖臼前柱與后柱[2]

2 髖臼骨折的分型

任何骨折的準(zhǔn)確診斷和分型對于選擇合適的治療策略和獲得成功的結(jié)果都是必要的，尤其在髖臼骨折中，這決定了治療髖臼骨折的最終治療方案及預(yù)后。目前最常用的為Judet-Letournel分型[2,5]和AO分型[6]。Judet-Letournel分型在“柱”的基礎(chǔ)上根據(jù)骨折的部位及形態(tài)將髖臼骨折分為兩類：簡單骨折和復(fù)雜骨折。簡單骨折包括前柱骨折、前壁骨折、后柱骨折、后壁骨折和橫行骨折，其中橫行骨折并不是簡單骨折，因?yàn)槠湎鄬唵蔚膸缀涡螤疃粴w為簡單骨折，復(fù)雜骨折包括T型骨折、后柱和后壁骨折、橫行和后壁骨折、前柱和后半橫行骨折、雙柱骨折(圖2)。AO骨折分型將髖臼骨折數(shù)字定義為62，按嚴(yán)重程度分為A型(部分關(guān)節(jié)的骨折)、B型(部分關(guān)節(jié)面完整的骨折)、C型(雙柱骨折)。A型骨折分為A1(后壁骨折)、A2(后柱骨折)、A3(前柱或前壁骨折)；B型骨折分為B1(橫行骨折)、B2(T型骨折)、B3(前柱和后半橫行骨折)；C型骨折分為C1(高位雙柱骨折)、C2(低位雙柱骨折)、C3(累及骶髂關(guān)節(jié)的雙柱骨折)，每種亞型下又進(jìn)一步細(xì)分來指定骨折線的位置，種類繁多。

注：a.前柱骨折；b.前壁骨折；c.后柱骨折；d.后壁骨折；e.橫行骨折；f.T型骨折；g.后柱和后壁骨折；h.橫行和后壁骨折；i.前柱和后半橫行骨折；j.雙柱骨折。

Judet-Letournel分型的提出對于髖臼骨折分型具有里程碑式的意義并被廣泛接受，但其仍有9%～20%的骨折不可被分類[7]，AO分型更為細(xì)致但較為復(fù)雜且難以記憶，近年來國內(nèi)外學(xué)者提出了多種新的分型系統(tǒng)。Herman等[8]摒棄“柱”的概念提出了一種無柱的分型方法，首先根據(jù)骨折的位移方向分為后移位、中上移位、復(fù)合移位組，然后根據(jù)骨折的結(jié)構(gòu)進(jìn)一步劃分，以此預(yù)測手術(shù)入路，這種分型與Judet-Letournel分型相比更具完整性及包容性，并且能夠正確預(yù)測大多數(shù)骨折的手術(shù)入路。侯志勇等[9]根據(jù)以髖臼生長發(fā)育的解剖特點(diǎn)為基礎(chǔ)的“三柱(頂柱、前柱、后柱)理論”提出了髖臼骨折改良分型，這種分型對“柱”的描述更加清晰，便于理解，覆蓋髖臼骨折類型較廣，但該分型提出時間較短，其科學(xué)性及實(shí)用性仍需在長時間臨床工作中論證。鐘承桔等[10]以髖臼骨折中的不全骨折和粉碎骨折為側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)劃分提出了改良的Letournel分型，首次定義了髖臼3個壁的明確邊界，對于不典型的髖臼骨折也有很好的劃分。每種新分型的提出都是對髖臼骨折的深入探索，然而不管髖臼骨折的分型如何創(chuàng)新與改良，均是為了更加深入地理解髖臼骨折并指導(dǎo)對髖臼骨折的治療。

3 髖臼骨折的治療

自從Letournel[5]發(fā)表其手術(shù)治療髖臼骨折的研究以來，對髖臼骨折的手術(shù)治療開始普及，通過手術(shù)治療完成對骨折的解剖復(fù)位，并提供穩(wěn)定的內(nèi)固定，使患者可早期活動并進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而是否行手術(shù)治療需要熟練掌握手術(shù)治療的適應(yīng)征，并對髖臼骨折的移位程度、頭臼匹配程度、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及患者的手術(shù)耐受性等綜合分析做出合適的選擇。目前對髖臼骨折手術(shù)治療的指征有難復(fù)性脫位、不穩(wěn)定性骨折、累及后壁>25%、髖臼頂移位>2mm、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、伴有坐骨神經(jīng)損傷、伴有股骨骨折等[11]。

3.1 手術(shù)時機(jī)

盡管外科醫(yī)生普遍接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折，但評估髖臼骨折最佳手術(shù)時機(jī)的文獻(xiàn)較少。手術(shù)時機(jī)的選擇是預(yù)測髖臼骨折影像學(xué)和功能結(jié)果的重要因素，骨折7d內(nèi)行手術(shù)治療的患者解剖復(fù)位率可達(dá)74%，在8～14d之間的患者解剖復(fù)位率僅略微下降至71%，但是在15～21d之后解剖復(fù)位率顯著下降，只有57%的患者可以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位[12]，隨著骨折時間的延長，其解剖復(fù)位難度加大，解剖復(fù)位率也越來越低。將骨折分類后進(jìn)行比較，簡單骨折在15d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)獲得解剖復(fù)位和優(yōu)良/良好功能結(jié)果的可能性最大，復(fù)雜骨折在5d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)獲得解剖復(fù)位、10d內(nèi)獲得優(yōu)良/良好功能結(jié)果的可能性最大，等待手術(shù)時間增加一天獲得解剖復(fù)位的概率將減少18%，簡單骨折與復(fù)雜骨折獲得優(yōu)良/良好功能結(jié)果的概率分別減少15%和19%[13]。目前，普遍認(rèn)為早期手術(shù)治療髖臼骨折會導(dǎo)致術(shù)中出血量的增加，從而增加手術(shù)難度，而骨折2周后其解剖復(fù)位能力將明顯下降，因此在骨折2周內(nèi)盡早行手術(shù)治療可取得較好療效。近期的一些學(xué)者主張急性干預(yù)[14]，即在骨折48h內(nèi)行手術(shù)治療并不會增加術(shù)中失血量或輸血量，即使在血液動力學(xué)不穩(wěn)定和多發(fā)傷患者中，髖臼骨折的早期固定也是安全的，這為髖臼骨折的早期固定提供了臨床數(shù)據(jù)支持。

3.2 手術(shù)入路

髖臼骨折手術(shù)治療的安全性及并發(fā)癥的發(fā)生在很大程度上取決于手術(shù)入路的選擇上，手術(shù)入路的選擇要以骨折的分型為基礎(chǔ)，即要充分的顯露骨折，便于復(fù)位固定，又要避免術(shù)中損傷血管神經(jīng)。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的有髂腹股溝入路、改良Stoppa入路、Kocher-Langenbeck入路、前后聯(lián)合入路。Letournel等[15]描述了髂腹股溝入路治療髖臼骨折，盡管微創(chuàng)前入路的發(fā)展迅速，但這種入路仍是髖臼骨折固定方法的重要基礎(chǔ)。此入路通過3個窗口充分暴露從骶髂關(guān)節(jié)到恥骨聯(lián)合的視野，可處理前壁骨折、前柱骨折、前柱骨折伴后半橫行骨折、部分T形骨折和大多數(shù)雙柱骨折。但是，此入路無法顯露髖臼的內(nèi)側(cè)面且對只能間接到達(dá)四邊體，手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[16]。Stoppa入路最早應(yīng)用于疝的修補(bǔ)，被改良后應(yīng)用于髖臼骨折，此入路從腹直肌內(nèi)側(cè)白線進(jìn)入無需暴露股靜脈、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，對軟組織的損傷較小，與髂腹股溝入路相比，無需開放腹股溝管及內(nèi)容物，相對微創(chuàng)[17]，但對于治療既往行下腹部或盆腔手術(shù)的患者此入路仍有一定局限性。改良Stoppa入路與髂腹股溝入路均為前側(cè)入路，對前壁、前柱骨折可有效處理，不同的是前者對四方體顯露更廣闊，處理四方體骨折更方便更迅速，手術(shù)時間及術(shù)中出血量更少。Verbeek等[18]使用改良Stoppa入路治療髖臼骨折后進(jìn)行約10年隨訪，基于Merled’Aubigne評分及Harris評分標(biāo)準(zhǔn)分別有88%和76%的患者獲得優(yōu)或良的臨床結(jié)果，這也進(jìn)一步證實(shí)了改良Stoppa入路是一種安全有效的入路。Kocher-Langenbeck入路是治療髖臼骨折的標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路，可顯露髖臼后壁及坐骨大切跡下的后柱，因此主要處理后壁骨折或后柱骨折及相關(guān)骨折。但是Kocher-Langenbeck入路造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷的風(fēng)險較高，因此在離斷短外旋肌群之前對神經(jīng)應(yīng)進(jìn)行清晰地識別，離斷后翻向內(nèi)側(cè)可降低坐骨神經(jīng)損傷的可能性。然而對于一些復(fù)雜的髖臼骨折，單一入路并不能很好的完成復(fù)位固定，采用前后聯(lián)合入路可暴露更加廣泛的視野，雖然不能避免創(chuàng)傷大、出血量多的缺點(diǎn)，但是其在直視下操作可達(dá)到解剖復(fù)位的目的，對于治療陳舊性髖臼骨折有較大優(yōu)勢。

近年來，隨著人們對髖臼骨折的認(rèn)識及治療經(jīng)驗(yàn)的增加，國內(nèi)外學(xué)者報道了一些新的手術(shù)入路。腹直肌旁入路僅用單一切口解決了髂腹股溝入路暴露四邊體不足及改良Stoppa入路暴露髂骨翼不足的問題，將改良Stoppa入路的骨盆內(nèi)通道與髂腹股溝入路的第2、3窗口相結(jié)合顯露5個窗口，切口小但暴露范圍較大，且解剖復(fù)位率與髂腹股溝入路相當(dāng)，明顯縮短手術(shù)時間[19]。腹直肌旁入路的一個潛在缺點(diǎn)是有破壞腹膜的風(fēng)險，對于肥胖患者或腹脹、腸梗阻的患者應(yīng)謹(jǐn)慎操作。直接后方入路是治療髖臼后部(后柱、后壁或后柱和后壁)骨折的一種新型入路，此入路沒有對短外旋肌、外展肌和梨狀肌進(jìn)行離斷，有效防止對旋股內(nèi)側(cè)動脈、坐骨神經(jīng)、臀上下神經(jīng)血管束的醫(yī)源性損傷，顯示出手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，但是此入路應(yīng)用病例數(shù)較少，隨訪時間較短，仍需要與其他髖臼骨折入路相比較，進(jìn)一步證實(shí)其優(yōu)勢[20]。

3.3 髖臼骨折的固定與研究

堅強(qiáng)的固定是維持解剖復(fù)位以保持正常的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的關(guān)鍵，目前對于髖臼骨折多采用切開復(fù)位拉力螺釘和鋼板固定。髖臼解剖形態(tài)不規(guī)則且骨折類型眾多，往往需要重建鋼板和拉力螺釘聯(lián)合固定以提供生物力學(xué)穩(wěn)定性，即使對于經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師也是具有挑戰(zhàn)性的。

隨著數(shù)字骨科的發(fā)展，人們對髖臼骨折經(jīng)皮拉力螺釘微創(chuàng)固定的探索與應(yīng)用也越來越多，相對于切開復(fù)位內(nèi)固定具有對軟組織損傷小，手術(shù)時間短，出血量少的優(yōu)點(diǎn)。但是經(jīng)皮拉力螺釘微創(chuàng)固定并不適用于所有的髖臼骨折，一般用于骨折線無明顯移位或者移位小于2～3mm、骨折端移位可以閉合復(fù)位的患者，對于不能耐受長時間手術(shù)的老年患者、肥胖患者亦顯示出較大優(yōu)勢。如何將拉力螺釘安全置入髖臼的髓腔內(nèi)一直是國內(nèi)外學(xué)者比較關(guān)注的問題，拉力螺釘?shù)闹萌爰炔荒艽┏龉桥璞谟植荒艽┤塍y臼，以避免對骨盆周圍重要神經(jīng)、血管、臟器的損傷及減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此拉力螺釘?shù)闹萌朦c(diǎn)、置入方向、螺釘長度及直徑都要確保準(zhǔn)確，為此基于骨骼標(biāo)本和應(yīng)用三維重建測量拉力螺釘在髖臼前后柱置入?yún)?shù)的研究也越來越多。

髖臼前后柱拉力螺釘根據(jù)進(jìn)釘點(diǎn)的位置和進(jìn)釘方向均可分為順行和逆行，最近的一項(xiàng)體外生物力學(xué)研究[21]顯示，髖臼前柱順行螺釘及逆行螺釘在結(jié)構(gòu)失效載荷、剛度、失效模式方面并沒有差異，而不管哪種方式都應(yīng)保證拉力螺釘在前后柱的安全骨性通道內(nèi)。1)髖臼前柱。Ebraheim等[22]通過骨盆標(biāo)本測量將坐骨大切跡頂點(diǎn)與髂前上下棘間切跡的連線中點(diǎn)上(16±3.9)mm、髖臼頂上方(46±5.9)mm處作為髖臼前柱順行拉力螺釘?shù)淖罴堰M(jìn)釘點(diǎn)，從此點(diǎn)置入螺釘穿透關(guān)節(jié)及骨皮質(zhì)的風(fēng)險性最小。常希會等[23]在國人髖骨標(biāo)本上進(jìn)行研究，將髂結(jié)節(jié)和坐骨結(jié)節(jié)連線與髂前上棘和坐骨大切跡頂點(diǎn)連線的交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，沿前柱縱軸進(jìn)釘進(jìn)一步測量出釘點(diǎn)與恥骨結(jié)節(jié)的關(guān)系，除了螺釘與矢狀面夾角外，數(shù)據(jù)于男女之間均有顯著差異，因男女之間的骨盆解剖結(jié)構(gòu)具有差異，在臨床操作中應(yīng)考慮性別因素對結(jié)果的影響。汪國棟等[24]利用計算機(jī)輔助技術(shù)重建骨盆三維模型測量髖臼前柱逆行拉力螺釘?shù)慕馄蕝?shù)，男女進(jìn)釘點(diǎn)到恥骨上緣的距離分別為(19.69±2.79)mm、(18.27±2.13)mm,到恥骨聯(lián)合的距離分別為(18.80±3.35)mm、(22.92±3.34)mm，螺釘與冠狀面、矢狀面、橫斷面的夾角男女分別為(16.18±5.37)°、(41.76±4.78)°、(44.30±5.55)°和(17.16±5.53)°、(43.12±3.90)°、(41.36±4.59)°，螺釘最大長度男女分別為(119.79±8.71)mm、(104.10±5.84)mm。以上研究通過多種方法確定前柱拉力螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)、出釘點(diǎn)與各解剖位置的關(guān)系，不同的方法雖顯示出不同的結(jié)果，但結(jié)果驗(yàn)證均是安全有效的。在髖臼前柱軸線(髖臼周圍及恥骨上支周圍最窄的區(qū)域的中心連線)內(nèi)置釘大多數(shù)女性使用6.5mm螺釘、男性使用7.3mm螺釘是安全的[25]，但是因人體解剖的差異，在臨床操作中可適當(dāng)縮小螺釘直徑以確保安全性。2)髖臼后柱。Mu等[26]在髂翼內(nèi)板上確定髖臼后柱軸線的投影點(diǎn)為最佳進(jìn)釘點(diǎn)，此點(diǎn)與髂骨內(nèi)板的垂直距離為(16.8±2.1)mm，距骶髂關(guān)節(jié)前緣(23.5±3.4)mm，螺釘方向與矢狀面和冠狀面的夾角分別為(57°36′±4°28′)、(119°18′±2°32′)，拉力螺釘平均長度為(104.8±4.2)mm。師博等[27]從髂結(jié)節(jié)附近進(jìn)釘、坐骨棘附近出釘測量髖臼后柱順行拉力螺釘?shù)慕馄蕦W(xué)參數(shù)，最佳進(jìn)釘點(diǎn)到髂前上棘、髂后上棘的平均距離分別為(34.11±5.68)mm、(150.57±7.88)mm，進(jìn)釘方向與冠狀面的夾角平均為(45.78±6.85)°，但是與矢狀面的夾角男女差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，分別為(45.77±4.23)°、(38.83±2.84)°，螺釘平均直徑(9.13±0.60)mm，置入螺釘?shù)淖畲箝L度男女分別為(154.22±2.76)mm，女性為(144.20±2.85)mm。Zhang等[28]由坐骨結(jié)節(jié)中心向髂前上棘與髂后上棘連線的中點(diǎn)方向逆行置入后柱拉力螺釘，男女可置入拉力螺釘長度分別為(139.53±7.56)mm、(125.15±11.17)mm，男女可置入拉力螺釘直徑分別為(12.19±1.97)mm、(10.19±2.14)mm。張元智等[29]通過提取各層面髖臼后柱安全幾何邊界的最大內(nèi)切圓的圓心，利用最小二乘法獲取離各圓心最近的直線，以此為最優(yōu)通道置釘，測得男性螺釘最大直徑平均22～23mm，女性16～17mm，髖臼后柱安全骨性通道內(nèi)有足夠的空間允許7.3mm的螺釘置入。各項(xiàng)關(guān)于髖臼解剖、拉力螺釘參數(shù)的研究為治療髖臼骨折提供了數(shù)據(jù)支撐，使髖臼骨折的手術(shù)治療更為簡單，更為安全，但是應(yīng)用計算機(jī)輔助技術(shù)測量的這些數(shù)據(jù)仍缺乏尸體標(biāo)本的驗(yàn)證，如何將這些數(shù)據(jù)安全有效的應(yīng)用于臨床當(dāng)中是我們進(jìn)一步需要解決的問題。

如前所述經(jīng)皮拉力螺釘微創(chuàng)固定治療髖臼骨折優(yōu)勢明顯，但目前仍不能取代傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的地位，主要因其技術(shù)難度大、風(fēng)險性高，要求術(shù)者必須具有豐富的髖臼骨折治療經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格把握螺釘置入的各項(xiàng)參數(shù)。利用計算機(jī)輔助技術(shù)和3D打印技術(shù)定制髖臼骨折導(dǎo)航模板使螺釘?shù)闹萌敫觽€性化，提高了螺釘置入的準(zhǔn)確性，克服了術(shù)中頻繁透視以及進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向頻繁調(diào)整的弊端[29-30]。國內(nèi)外學(xué)者通過數(shù)字化研究和標(biāo)本研究驗(yàn)證了導(dǎo)航模板的有效性及可行性，但目前臨床應(yīng)用較少，缺乏臨床數(shù)據(jù)支撐。

4 小結(jié)與展望

髖臼骨折的手術(shù)治療一直是創(chuàng)傷骨科中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，手術(shù)時機(jī)、手術(shù)入路及固定方式的選擇直接決定了髖臼骨折治療的結(jié)果，這要求術(shù)者充分掌握髖臼的解剖參數(shù)及骨折分型且具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。隨著數(shù)字化骨科的高速發(fā)展，應(yīng)用于髖臼骨折的研究將使人們對髖臼骨折的理解更加深入，指導(dǎo)髖臼骨折的個體化精確治療。未來，在計算機(jī)輔助微創(chuàng)治療的趨勢下，髖臼骨折的手術(shù)治療將更加安全、高效，將使更多患者受益。