右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療急性腦梗死并發(fā)腦心綜合征患者的短期預(yù)后研究

倪曉俊 林嘉隆 吳小燕 郭建軍 劉就娣 鄭博文

1.廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 511300；2.廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州 511300

腦心綜合征（brain-heart syndrome，BHS）是急性腦梗死患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要由腦血管病、腦腫瘤等嚴(yán)重腦損害誘發(fā)，主要表現(xiàn)為心電圖異常、心肌損傷指標(biāo)升高等。對(duì)于重癥腦梗死患者，其發(fā)病率可達(dá)70%～80%。據(jù)相關(guān)報(bào)道指出，BHS可明顯增加腦梗死患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，而BHS患者預(yù)后不良的可能性是非BHS患者的8倍，死亡率是非BHS患者的4倍[1-2]。但關(guān)于急性腦梗死并發(fā)BHS的研究卻鮮有報(bào)道，目前缺少對(duì)腦梗死并發(fā)BHS的治療診斷指南。近年來(lái)，有學(xué)者指出，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（right stellate ganglion block，RSGB）能有效降低心臟相關(guān)損傷，有望在腦梗死并發(fā)BHS患者的治療中起到重要作用[3-4]。本研究通過(guò)探討RSGB治療急性腦梗死并發(fā)BHS患者的短期預(yù)后，為急性腦梗死并發(fā)BHS的治療作參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月入我院治療的急性腦梗死并發(fā)BHS患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018中國(guó)急性缺血性卒中診治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實(shí)，同時(shí)經(jīng)超聲心動(dòng)圖及相關(guān)輔助檢查確診并發(fā)BHS患者；發(fā)病24 h內(nèi)住院；急性缺血性卒中患者（OCSP分型為TACI或POCI）；入院后NIHSS評(píng)分≥6分[6]，昏迷評(píng)定量表評(píng)分＜10分[7]；病前無(wú)心臟病史；患者或家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；②曾接受過(guò)SGB或其他交感神經(jīng)阻滯治療或?qū)ρ芯克幬?、藥物賦形劑或化學(xué)結(jié)構(gòu)類似藥物有過(guò)敏史。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照治療方法分為常規(guī)組（n=40）和RSGB組（n=42），RSGB組男19例，女23例，年齡54～69歲，平均（61.53±6.57）歲，平均BMI（27.64±1.74）kg/m2，平均卒中次數(shù)（1.13±0.43）次，入院時(shí)平均NIHSS評(píng)分（12.82±3.93）分，入院時(shí)平均GCS評(píng)分（8.16±1.14）分，入院時(shí)平均mRS評(píng)分（3.62±1.21）分；常規(guī)組男18例，女22例，年齡54～71歲，平均（62.84±7.24）歲，平均BMI（27.46±1.58）kg/m2，平均卒中次數(shù)（1.23±0.52）次，入院時(shí)平均NIHSS評(píng)分（13.25±4.18）分，入院時(shí)平均GCS評(píng)分（8.34±1.27）分，入院時(shí)平均mRS評(píng)分（3.48±1.17）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

常規(guī)組按照腦血管疾病臨床指南治療，如有心律失?？梢允褂忙率荏w阻滯劑及營(yíng)養(yǎng)心肌藥物。RSGB組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用RSGB治療（入院第二天開(kāi)始隔日一次，至少3次）。收集患者的臨床資料及隨訪短期（90 d內(nèi)）預(yù)后情況進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

入院后完成血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CM-MB）、B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）等檢查，CK-MB正常值范圍為0～25 U/L，CK正常值范圍為24～195 U/L，BNP正常值范圍為＜1800 ng/L，cTnT正常值范圍＜0.05 μg/L。記錄患者治療后7 d后CK、CM-MB、BNP、cTnT，BHS發(fā)生時(shí)間及緩解時(shí)間，入院時(shí)、7 d、14 d神經(jīng)功能缺損評(píng)分（national institute of health stroke scale，NIHSS），入院時(shí)、28 d、90 d改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）評(píng)分。NIHSS[6]包括意識(shí)、水平眼球運(yùn)動(dòng)、視野、面癱、上肢平舉、下肢臥位抬高、共濟(jì)失調(diào)、痛覺(jué)、視、觸、聽(tīng)、空間覺(jué)或個(gè)人的忽視、構(gòu)音障礙、語(yǔ)言等方面?？偡譃?2分，≤1分為正?；蚪咏＃?分且≤4分為輕度卒中，≥5分且≤15分為中度卒中，≥16分且≤20分為中-重度卒中，＞20分且≤42分為重度卒中。得分越低，患者神經(jīng)功能損害越輕。mRS評(píng)分[8]衡量患者腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，總分為0～6分，0分為完全無(wú)癥狀，1分為盡管有癥狀，但未見(jiàn)明顯殘障；2分為輕度殘障；3分為中度殘障；4分為重度殘障；5分為嚴(yán)重殘障；6分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液指標(biāo)比較

治療后兩組CK、CM-MB、BNP、cTnT與治療前相比均有所降低，且RSGB組CK、CM-MB、BNP、cTnT比常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血液指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者血液指標(biāo)比較（±s）

組別 n CK（U/L） CK-MB（U/L）治療前 治療后7 d t值 P值 治療前 治療后7 d t值 P值RSGB組 42 246.32±156.91 146.24±56.55 3.889 0.000 24.63±7.32 16.45±3.46 6.548 0.000常規(guī)組 40 236.82±147.65 178.63±82.14 2.178 0.032 23.82±7.24 18.26±2.34 4.622 0.000 t值 0.282 2.088 0.504 2.761 P值 0.779 0.040 0.616 0.007組別 n BNP（ng/L） cTnT（μg/L）治療前 治療后7 d t值 P值 治療前 治療后7 d t值 P值RSGB組 42 2589.63±563.82 763.81±236.42 19.354 0.000 1.31±0.62 0.64±0.23 6.566 0.000常規(guī)組 40 2674.58±583.24 948.53±284.75 16.820 0.000 1.26±0.64 0.87±0.26 3.571 0.001 t值 0.671 3.202 0.359 4.432 P值 0.504 0.002 0.720 0.000

2.2 兩組腦梗死后BHS發(fā)生時(shí)間及緩解時(shí)間比較

兩組腦梗死后BHS發(fā)生時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RSGB組BHS緩解時(shí)間比常規(guī)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦梗死后BHS發(fā)生時(shí)間及緩解時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組腦梗死后BHS發(fā)生時(shí)間及緩解時(shí)間比較（±s，d）

組別 n 腦梗死后BHS發(fā)生時(shí)間 BHS緩解時(shí)間RSGB組 42 0.91±0.53 6.72±2.68常規(guī)組 40 0.85±0.47 8.24±3.53 t值 0.541 2.203 P值 0.590 0.031

2.3 兩組患者短期預(yù)后比較

治療后RSGB組7 d、14 d NIHSS評(píng)分及28 d、90 d mRS評(píng)分均比常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者短期預(yù)后比較（±s，分）

表3 兩組患者短期預(yù)后比較（±s，分）

組別 n NIHSS評(píng)分 mRS評(píng)分7 d 14 d 28 d 90 d RSGB組 42 10.46±3.14 7.89±2.54 2.63±0.74 1.86±0.34常規(guī)組 40 11.74±3.48 9.23±2.87 3.12±1.06 2.16±0.46 t值 2.024 2.242 2.437 3.370 P值 0.046 0.028 0.017 0.001

3 討論

目前有不少學(xué)者以為BHS發(fā)病與神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。島葉皮質(zhì)是自主神經(jīng)中樞的重要組成部分之一[9]。大腦島葉皮質(zhì)對(duì)心臟副交感神經(jīng)的正常節(jié)律有調(diào)節(jié)作用，若其發(fā)生缺血性損害可導(dǎo)致心律失常等心血管功能障礙的形成[10-12]。而BHS分子學(xué)機(jī)制主要是交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺的心臟毒性有關(guān)[12]，且由于腦梗死或腦島葉損傷等應(yīng)激下促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子和腎上腺皮質(zhì)激素的釋放會(huì)提高血清皮質(zhì)醇水平，引發(fā)神經(jīng)毒性，增加急性腦梗死后死亡率[13]。這都表明神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制在BHS的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用，而RSGB是通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液，維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的技術(shù)，有望發(fā)揮調(diào)控作用，從而改善急性腦梗死并發(fā)BHS的臨床癥狀。

本研究中治療后兩組CK、CM-MA、BNP、cTnT均有所降低，且RSGB組CK、CM-MA、BNP、cTnT比常規(guī)組低，說(shuō)明RSGB組心肌功能受損程度比常規(guī)治療組低，在王小榮等[14]研究中已有提及，SGB對(duì)心功能具有良好的調(diào)節(jié)作用。兩組腦梗死后BHS發(fā)生時(shí)間比較無(wú)明顯差異，但RSGB組BHS緩解時(shí)間比常規(guī)組短，一方面RSGB發(fā)揮了對(duì)缺血腦組織的保護(hù)作用，主要表現(xiàn)可能為：①通過(guò)使血漿降鈣素基因相關(guān)肽濃度升高及降低血漿內(nèi)皮素濃度，使腦血管擴(kuò)張，同時(shí)升高超氧化物歧化酶活性，減輕自由基損傷，保護(hù)腦組織[15-16]；②降低同側(cè)交感神經(jīng)的興奮性，解除副交感神經(jīng)功能紊亂和血管痙攣，增加腦血管流量及腦灌注，或經(jīng)過(guò)側(cè)支循環(huán)給予血液再灌注，改善腦血液循環(huán)，促進(jìn)組織的代謝產(chǎn)物清除及營(yíng)養(yǎng)改善，促進(jìn)損傷組織修復(fù)[17-18]；③調(diào)節(jié)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)的凋亡途徑，減輕腦缺血損傷[19]；④調(diào)節(jié)免疫功能，抑制促炎因子釋放，同時(shí)促進(jìn)抗炎因子分泌，減輕患者炎癥反應(yīng)，減輕腦損傷[20-21]。另一方面，則是RSGB通過(guò)改變節(jié)后支配心臟纖維的興奮性，減少了BHS的發(fā)生，在不少報(bào)道中已有表明，SGB對(duì)輔助治療部分難治性心律失常能發(fā)揮重要作用[22-23]。治療后RSGB組7 d、14 d NIHSS評(píng)分及28 d、90 d mRS評(píng)分均比常規(guī)組低，這提示經(jīng)RSGB治療有助于改善急性腦梗死并發(fā)BHS患者短期神經(jīng)功能缺損情況，有助于其神經(jīng)功能恢復(fù)。與袁應(yīng)川等[24]的研究結(jié)果符合，SGB在急性腦梗死患者的治療中發(fā)揮了重要作用，有助于改善患者的神經(jīng)功能缺損，術(shù)后7 d患者的NIHSS評(píng)分為（5.25±3.34）分，比本研究結(jié)果稍低，可能與本研究急性腦梗死患者均并發(fā)BHS有關(guān)。本研究為單中心對(duì)照，可能存在一定的局限性，還有待后續(xù)探討。

綜上所述，RSGB在急性腦梗死并發(fā)BHS患者中能發(fā)揮重要作用，能有效減輕心臟損傷，促進(jìn)BHS緩解，從而改善患者的短期預(yù)后。