右美托咪定預(yù)處理對(duì)全麻腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響

談海云 余良勝 姜 明

湖北理工學(xué)院附屬黃石愛康醫(yī)院麻醉科，湖北黃石 435000

直腸癌（carcinoma of colon and rectum）是消化道常見的惡性腫瘤之一，其是從乙狀結(jié)腸和直腸交界處到齒狀線的癌癥，即源自直腸和肛管的癌癥統(tǒng)稱為直腸癌，早期直腸癌的預(yù)后較好[1]。如通過(guò)根治性手術(shù)切除，患者可以存活較長(zhǎng)時(shí)間，晚期直腸癌的預(yù)后相對(duì)較差。直腸癌的主要治療方法是手術(shù)、放療和化療法。目前臨床上結(jié)直腸癌是對(duì)人們生命健康安全威脅最大的消化道惡性腫瘤之一，但是目前該疾病的治療仍然是進(jìn)行外科手術(shù)治療[2]。但該疾病的根治性手術(shù)由于其存在時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大以及應(yīng)激反應(yīng)大等明顯劣勢(shì)。由于直腸癌多發(fā)中老年患者，其機(jī)體各種功能下降，且患者對(duì)麻醉藥物的耐受性降低，新陳代謝速度減慢，給各種潛在疾病和并發(fā)癥的患者帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)[3]。本研究主要是探討右美托咪定預(yù)處理對(duì)全麻腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至2020年6月收治的直腸癌根治術(shù)患者76例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組）。其中C組38例，男20例，女18例，平均年齡（56.5±5.6）歲；病程1～6個(gè)月，平均（3.41±1.32）個(gè)月。D組38例，男19例，女19例，平均年齡（57.2±6.1）歲，病程1～5個(gè)月，平均（3.27±1.25）個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病理確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌并且適合做手術(shù)的患者,擇期腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)；所有患者腫瘤國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)的TMN分期為0～Ⅱ期；②對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)者；②術(shù)前放化療者；③心動(dòng)過(guò)緩、內(nèi)分泌疾病史；④合并其他惡性腫瘤；⑤已知麻醉藥物過(guò)敏；⑥術(shù)前患有免疫性疾病，具有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有感染發(fā)熱，有非甾體類藥物服用史；⑦術(shù)前有放化療史，有阿片類藥物及激素服用史。

1.4 方法

術(shù)前不用藥，入室后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）等，入室后靜脈輸注乳酸鈉林格氏液6～8 ml/（kg·h）和6%羥乙基淀粉130/0.4溶液10 ml/kg，術(shù)中可繼續(xù)給予以補(bǔ)充失血量。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026）0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150125)3 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202）0.2～0.3 mg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843）2～3 mg/kg，同時(shí)靶控輸注下給予異丙酚(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133167），血漿靶濃度均2～3 μg/ml，吸入七氟醚，呼氣末濃度1.2%～1.5%。麻醉期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征，維持SpO2＞95%，PetCO235～45 mmHg，維持Narcotrend指數(shù)37～62。右美托咪定組（D組）插管后靜脈注射右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg，后0.5 μg/（kg·h）維持至術(shù)畢，對(duì)照組（C組）等速率等量給予生理鹽水，術(shù)畢后送入恢復(fù)室，自控靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼0.1 μg/kg，以2 μg/kg+100 ml生理鹽水維持，速率2 ml/h，PCA量0.5 ml，時(shí)間15 min，控制VAS評(píng)分＜3分。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前5 min（T0）、氣管插管即刻（T1）、手術(shù)開始后1 h（T2）、術(shù)畢（T3）和術(shù)后24 h（T4）五個(gè)時(shí)點(diǎn)的血壓（MAP）和HR值。并于T0、T2、T4三個(gè)時(shí)點(diǎn)采集靜脈血樣，測(cè)定去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）、IL-6及IL-10水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間MAP和HR值比較

兩組患者四個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR的比較，組間比較，T0時(shí)間點(diǎn)顯示兩組患者HR比較有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者T1～T4四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較，與T0時(shí)相比，右美托咪定組（D組）T1～T4HR均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組(C組)T1～T3HR均有顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組患者四個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP的比較，組間比較，T0時(shí)間點(diǎn)顯示兩組患者M(jìn)AP比較有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者T1～T4四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較，與T0時(shí)相比，右美托咪定組（D組）T1～T4MAP均有所下降（P＜0.05），而對(duì)照組（C組）T1～T4的MAP未發(fā)生明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、IL-6及IL-10水平變化比較

兩組患者去甲腎上腺素、腎上腺素水平均在T2時(shí)間均較T0的水平有所上升，組內(nèi)、組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從T2～T4時(shí)間內(nèi)去甲腎上腺素、腎上腺素水平恢復(fù)正常。組內(nèi)、組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而皮質(zhì)醇水平在各時(shí)間段內(nèi)均出現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)的情況，且兩組患者組內(nèi)、組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在各時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)對(duì)照組（C組）患者IL-6及IL-10水平持續(xù)增長(zhǎng)，而右美托咪定組（D組）患者的IL-6及IL-10水平維持在一定水平。組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間MAP和HR值比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間MAP和HR值比較（±s）

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 F值 P值MAP（mmHg） C組 92.39±8.98 103.33±8.55 96.35±8.54 95.47±8.43 90.39±8.99 2.091 0.071 D組 90.32±8.21 66.67±8.65 70.31±8.22 80.31±8.66 82.38±8.65 72.113 0.003 t值 0.971 15.33 10.982 7.982 10.982 P值 0.872 0.000 0.000 0.000 0.000 HR（次/min） C組 89.54±8.51 89.12±9.32 100.55±9.42 99.69±9.22 98.84±9.43 87.235 0.001 D組 88.76±8.21 77.11±7.23 77.33±7.21 76.45±7.32 76.43±7.32 11.982 0.001 t值 0.745 11.902 13.021 8.902 7.421 P值 0.782 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者的去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、IL-6及IL-10水平變化比較（±s）

表2 兩組患者的去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、IL-6及IL-10水平變化比較（±s）

項(xiàng)目 組別 T0 T2 T4 F值 P值NE（ng/L） C組 251.6±89.8 367.8±78.9 251.4±98.3 62.321 0.023 D組 248.3±88.1 311.5±98.1 251.4±67.7 13.554 0.011 t值 0.982 13.921 0.874 P值 0.832 0.000 0.845 E（ng/L） C組 131.2±44.2 183.0±53.8 131.2±67.5 79.326 0.001 D組 132.5±42.1 323.2±56.2 130.7±71.1 98.675 0.007 t值 0.741 14.821 0.856 P值 0.845 0.000 0.845 Cor（pg/ml） C組 409.7±44.8 687.3±58.3 819.8±78.4 35.213 0.002 D組 412.9±48.0 521.6±45.4 629.8±61.2 49.871 0.001 t值 0.732 10.821 8.982 P值 0.573 0.000 0.000 IL-6（ng/L） C組 0.67±0.19 1.14±0.24 1.78±0.72 23.782 0.001 D組 0.68±0.11 0.69±0.29 0.72±0.14 1.282 0.076 t值 0.853 10.762 10.345 P值 0.568 0.000 0.000 IL-10（ng/L） C組 0.82±0.23 1.33±0.65 1.98±0.21 28.991 0.005 D組 0.80±0.21 0.89±0.38 0.82±0.33 1.298 0.083 t值 0.875 14.931 7.973 P值 0.651 0.000 0.000

3 討論

手術(shù)是直腸癌的主要治療方法。術(shù)前和術(shù)后放化療可以在一定程度上提高治愈率。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的特點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。在胃腸道腫瘤手術(shù)中，它已經(jīng)成為一個(gè)相對(duì)成熟的手術(shù)模式，并已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[4]。有研究表明，人工氣腹會(huì)影響患者的循環(huán)和呼吸功能，引起較大的應(yīng)激反應(yīng)，影響治療效果。而且，由于手術(shù)的患者大多是生理狀況減退的中老年人，手術(shù)麻醉會(huì)誘發(fā)各種應(yīng)激反應(yīng)，抑制免疫功能，影響患者的預(yù)后[5]。因此，如何選擇一種有效的麻醉藥物來(lái)減輕腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的免疫功能，已成為麻醉學(xué)界討論的熱點(diǎn)話題[6]。

右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用。動(dòng)物緩慢靜脈輸注右美托咪定10～300 μg/kg時(shí)可見對(duì)α2-腎上腺素受體的選擇性作用，但在較高劑量下(≥1000 μg/kg）緩慢靜脈輸注或快速靜脈注射給藥時(shí)對(duì)α1和α2-受體均有作用[7]。

長(zhǎng)時(shí)間的高腹壓可激活體內(nèi)多種炎癥介質(zhì)釋放，誘發(fā)炎性反應(yīng)[8]。有研究顯示，CO2可引起顯著的應(yīng)激反應(yīng)，使皮質(zhì)醇和促炎因子釋放增加，引起炎癥反應(yīng)，對(duì)肝、腎等重要臟器造成嚴(yán)重的損害[9-11]。因此本研究通過(guò)對(duì)比皮質(zhì)醇、IL-6及IL-10水平變化探討右美托咪定預(yù)處理對(duì)全麻腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示，右美托咪定組（D組）患者在皮質(zhì)醇、IL-6及IL-10水平變化上預(yù)對(duì)照組相比具有顯著差異。與對(duì)照組比較右美托咪定組（D組）患者的皮質(zhì)醇水平呈現(xiàn)慢速的增長(zhǎng)，而IL-6及IL-10水平則維持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，提示右美托咪定預(yù)處理對(duì)全身麻醉腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的肌體炎癥發(fā)生有明顯的減輕作用，與前期研究結(jié)果相符。

在臨床手術(shù)中，對(duì)于麻醉患者的麻醉深度的準(zhǔn)確判斷是非常重要的，目前主要靠觀測(cè)患者血壓（MAP）以及患者麻醉后心率（HR）的變化。而患者麻醉后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)在兒茶酚胺的釋放量增多等方面。其變化會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定的影響，主要是患者的血壓升高、心率增快及心臟指數(shù)下降[12-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者T1～T4四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者T1～T4四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示麻醉和手術(shù)對(duì)機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)有影響，右美托咪定能維持腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的循環(huán)平穩(wěn)。

本研究屬于小樣本的研究，樣本例數(shù)有待進(jìn)一步增加。不能夠明確有嚴(yán)重代謝紊亂、心臟病或其他并發(fā)癥的患者使用右美托咪定預(yù)處理后的反應(yīng)狀況。此外，炎癥反應(yīng)是一個(gè)比較廣闊的概念，涉及多種炎性因子，本研究測(cè)定的指標(biāo)單一而局限，且受到多種內(nèi)外因素的干擾，易造成偏差，而且本實(shí)驗(yàn)不能反映其他炎性因子的改變。有待進(jìn)一步探討右美托咪定減輕應(yīng)激和炎性反應(yīng)的機(jī)制。

綜上所述，右美托咪定預(yù)處理可以可以維持圍術(shù)期穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，減少血中去甲腎上腺素和腎上腺素的釋放，降低術(shù)中傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣使用。