無(wú)創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測(cè)在新生兒復(fù)雜腹腔感染并休克術(shù)后的應(yīng)用

關(guān)浩鋒 劉 東 裴夏南 王曉帥

中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院 廣東省江門市中心醫(yī)院兒科ICU，廣東江門 529070

復(fù)雜腹腔感染（complicated intra-abdominal infection，cIAI）是指腹部空腔臟器感染擴(kuò)散導(dǎo)致腹膜炎[1]。新生兒cIAI常合并膿毒性休克，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)復(fù)雜，需要即時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。無(wú)創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測(cè)（noninvasive ultrasonic cardiac output monitoring，USCOM）采用連續(xù)多普勒原理，通過測(cè)量主動(dòng)脈峰流速及速度時(shí)間積分，計(jì)算出每搏輸出量（SV）和心輸出量，對(duì)即時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化較為敏感，在早產(chǎn)兒中也存在良好的準(zhǔn)確性[2]。USCOM在床旁進(jìn)行無(wú)創(chuàng)、快速、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，有助于血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估與治療的實(shí)施。本研究通過USCOM對(duì)cIAI并休克術(shù)后新生兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2020年10月入住中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的術(shù)后新生兒行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒；②符合cIAI診斷[3]；③符合膿毒性休克診斷[4]；④行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性心臟病或心律失常；②先天遺傳代謝性疾??；③合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；④術(shù)后3 h內(nèi)死亡；⑤病歷資料不全。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。最后共56例患兒納入研究，根據(jù)是否應(yīng)用USCOM分為兩組：觀察組（USCOM組）25例和對(duì)照組（無(wú)USCOM監(jiān)測(cè)）31例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患兒術(shù)后均給予常規(guī)治療，包括重癥監(jiān)護(hù)、溫箱生活、機(jī)械通氣（MV）、禁食胃腸減壓、抗感染、適當(dāng)鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等治療，對(duì)照組無(wú)USCOM監(jiān)測(cè)，有休克者10～20 min內(nèi)輸入生理鹽水5～10 ml/kg，必要時(shí)重復(fù)直至灌注改善或出現(xiàn)肺部啰音、肝大，根據(jù)臨床給予強(qiáng)心或升壓藥治療，維持正常血壓。觀察組根據(jù)USCOM監(jiān)測(cè)給予治療，液體治療：有休克及容量反應(yīng)性者10～20 min內(nèi)輸入生理鹽水5～10 ml/kg，必要時(shí)重復(fù)，直至心臟指數(shù)（CI）達(dá)3.3～6.0 L/（min·m2）或灌注改善；有休克但心功能差、無(wú)容量反應(yīng)性者謹(jǐn)慎擴(kuò)容治療；維持液體治療同對(duì)照組。血管活性藥物：USCOM監(jiān)測(cè)提示休克心功能差或無(wú)容量反應(yīng)性者早期應(yīng)用，余治療同對(duì)照組。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），并觀察乳酸，尿量、輸液量、血管活性藥物應(yīng)用。觀察兩組并發(fā)癥（術(shù)后出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭或加重）、MV時(shí)間及轉(zhuǎn)歸。觀察組治療前后USCOM參數(shù)：肌力指數(shù)（INO）、SV、每搏輸出量變異度（SVV）、CI、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，自身比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸比較

兩組比較，觀察組治療后MAP、HR，輸液量、MV時(shí)間低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前MAP、HR，治療前后乳酸，尿量、血管活性藥物及轉(zhuǎn)歸兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，兩組治療后MAP、HR高于治療前，治療后乳酸低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 觀察組治療前后USCOM參數(shù)比較

觀察組治療前CI、SVRI低，呈低排低阻狀態(tài)。治療后SV、CI比治療前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。INO、SVV、SVRI治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸比較

表3 觀察組治療前后USCOM參數(shù)比較（±s）

表3 觀察組治療前后USCOM參數(shù)比較（±s）

時(shí)間 INO（W/m2） SV（ml） SVV（%） CI[L/（min·m2）] SVRI（dyn·s·cm-5·m2）治療前 1.6±0.4 4.4±1.0 21.2±6.0 2.8±0.6 925.3±107.8治療后 1.7±0.3 4.6±1.0 18.9±3.4 3.2±0.5 964.9±92.4 t值 1.996 3.464 1.769 6.606 2.007 P值 0.057 0.002 0.083 0.000 0.056

3 討論

cIAI發(fā)病率和死亡率高，全球的多中心研究提示死亡率達(dá)9.2%[5]。cIAI治療的關(guān)鍵如下：①早期診斷；②充分液體復(fù)蘇；③早期使用合適抗生素；④感染源控制[6]。早期充分復(fù)蘇非常重要，但過于激進(jìn)的液體復(fù)蘇可增加腹腔壓力、損害血管內(nèi)皮糖萼和加重炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹腔間隙綜合征，影響呼吸、循環(huán)、腎臟等臟器功能，引起多器官功能障礙，增加死亡率[7-8]。cIAI術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)復(fù)雜，治療具有很大挑戰(zhàn)性。最佳的液體管理應(yīng)為在給機(jī)體提供足夠的氧輸送同時(shí)避免組織水腫，尋求最佳液體管理仍是臨床的難點(diǎn)。

心臟和肺部是血流動(dòng)力學(xué)管理的核心。從心肺的角度出發(fā)，血流動(dòng)力學(xué)治療的主要目標(biāo)是滿足組織灌注的前提下盡量減輕心肺負(fù)荷。本研究?jī)山M新生兒臨床特征無(wú)差異，提示同質(zhì)性較好。本研究結(jié)果表明，觀察組輸液量、MAP、HR、MV時(shí)間、并發(fā)癥低于對(duì)照組，提示USCOM組的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能夠幫助優(yōu)化液體管理，減輕心肺負(fù)荷及組織水腫，減少并發(fā)癥及MV時(shí)間。Yin等[9]研究，提示腹部術(shù)后患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體療法，能減少術(shù)后心肺并發(fā)癥，改善胃腸功能。Dushianthan等[10]研究提示，術(shù)后患者給予目標(biāo)導(dǎo)向液體療法結(jié)合血管活性藥物治療，可以減少術(shù)后肺部感染和肺水腫的發(fā)生。

休克液體治療包括四個(gè)階段（復(fù)蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定和降級(jí)），不同階段有不同的液體管理策略[11]。cIAI并休克患兒在術(shù)前及術(shù)中常已給予大量液體復(fù)蘇，術(shù)后需要首先進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的評(píng)估，判斷所屬階段，制訂相應(yīng)的液體治療策略。用于評(píng)估全面心肺功能和治療的基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)檢查，包括病史、體查、HR、血壓、尿量、皮膚、神志、乳酸及其清除率等，但是這些指標(biāo)已被證實(shí)是不充足和不準(zhǔn)確的[12]。2020年SSC指南建議除了臨床指標(biāo)，還應(yīng)進(jìn)行CI等高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)兒童休克復(fù)蘇[13]。

觀察組治療前CI、SVRI低，呈低排低阻狀態(tài)。其主要原因如下：①嚴(yán)重感染、膿毒癥引起的心肌功能障礙、血容量不足；②手術(shù)創(chuàng)傷、失血、低體溫；③麻醉藥物抑制心血管系統(tǒng)。2017年ACCM指南建議膿毒性休克早期復(fù)蘇大循環(huán)目標(biāo)為CI 3.3～6.0 L/（min·m2）和正常的MAP[14]。本研究觀察組術(shù)后仍存休克者液體復(fù)蘇根據(jù)USCOM動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CI、SVV和心臟情況進(jìn)行滴定，治療后CI明顯上升。需要說明的是：①觀察組并非所有休克病例的CI均達(dá)到3.3 L/（min·m2）以上，部分病例在滴定過程中如果組織灌注已改善，則不需繼續(xù)擴(kuò)容治療；②SVV在患兒術(shù)后已存在自主呼吸時(shí)判斷容量反應(yīng)性準(zhǔn)確性欠佳。Weiss等[15]建議要重視膿毒性休克患兒的心肌損害情況。觀察組部分病例INO低、心肌功能較差者，采用保守性液體復(fù)蘇，早期應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行抗休克治療。

2017年世界腹腔學(xué)會(huì)第八屆年會(huì)[16]推廣液體管理的最新理念與措施，強(qiáng)調(diào)了“去復(fù)蘇”概念，去復(fù)蘇是指積極甚至激進(jìn)的使用利尿劑或腎臟替代等手段去除患者體內(nèi)的容量負(fù)荷。Silversides等[17]研究顯示，應(yīng)用去復(fù)蘇和保守液體治療策略管理膿毒癥患兒，可以減少M(fèi)V時(shí)間。觀察組部分病例術(shù)后休克已糾正，存在嚴(yán)重液體超載表現(xiàn)，需要利尿劑脫水去復(fù)蘇治療，利尿劑促進(jìn)液體從血管外轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，脫水后CI均上升，過程中未出現(xiàn)反復(fù)休克，氧合及器官功能改善。

本研究的缺點(diǎn)是：①單中心的回顧性研究，病例較少；②缺乏反映胃腸、腎臟微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，未行腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

綜上所述，cIAI并休克的術(shù)后新生兒，USCOM可以快速精準(zhǔn)地評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，指導(dǎo)CI的滴定，減少輸液量、并發(fā)癥和MV時(shí)間，對(duì)優(yōu)化液體管理有一定的價(jià)值。