連續(xù)性θ爆發(fā)刺激聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療主觀性耳鳴的臨床分析

代麗麗 湯維 耿爽 吳宏林 陳朝輝 李圓 魏慶宇 周雪華

耳鳴是指無外界聲或電刺激情況下出現(xiàn)的聲音感知，發(fā)病人口可達(dá)到總?cè)丝跀?shù)量的10%～15%，成年人發(fā)病率在2%～7%，而在年齡＞55 歲的中老年人為發(fā)病高峰[1]。耳鳴以主觀性耳鳴為主，是耳鼻喉科常見的難治性疾病。經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）可使神經(jīng)細(xì)胞的興奮性發(fā)生改變，基于耳鳴產(chǎn)生的神經(jīng)心理機(jī)制，可用其來調(diào)節(jié)聽覺皮層和邊緣系統(tǒng)的興奮性，以減輕或消除耳鳴、改善情緒障礙、適應(yīng)耳鳴，是一種無創(chuàng)無痛安全可靠的治療方法[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可誘導(dǎo)神經(jīng)興奮性產(chǎn)生變化，而且并不局限于刺激部位，能夠沿著突觸聯(lián)系傳遞到功能相關(guān)的遠(yuǎn)處神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。連續(xù)性θ 爆發(fā)刺激（continuous θ burst stimulation，cTBS）是在TMS 基礎(chǔ)上的新型刺激模式，可以對(duì)人體復(fù)雜行為進(jìn)行干擾[3]。本次研究探究cTBS聯(lián)合低頻rTMS 治療主觀性耳鳴的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2016 年1 月至2020 年8 月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的主觀性耳鳴患者120 例，其中男性47 例、女性73 例；年齡39～59 歲，平均（49.90±3.36）歲；病程1～11年，平均病程（5.25±1.74）年。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①均符合主觀性耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)，且耳鳴時(shí)間≥12 個(gè)月；②耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI）評(píng)分≥38 分；③中耳、前庭功能正常，無外傷或手術(shù)創(chuàng)傷史，意識(shí)清醒，行為認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①TMS禁忌證；②客觀性耳鳴；③伴有精神疾病及其他神經(jīng)內(nèi)科疾??；④年齡＜14 歲。根據(jù)不同治療方法分為三組，三組患者的性別、年齡、病程等一般資料見表1。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 方法 TMS 采用脈沖磁場(chǎng)刺激儀（深圳英智科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為S-100），最大磁場(chǎng)強(qiáng)度為3.0T，標(biāo)準(zhǔn)圓形線圈（直徑125 mm）。治療開始前先按照真刺激的方法測(cè)量出運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)閾值（motor cortex threshold，MT）的數(shù)值和雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)的刺激點(diǎn)。

rTMS 組給予1Hz rTMS 刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)治療：患者全身放松躺于手術(shù)床，定位按照國(guó)際腦電圖10-20 系統(tǒng)，左中央C3 與左后顳T5 中點(diǎn)為左側(cè)顳頂葉皮質(zhì)刺激點(diǎn)，右中央C4 與右后顳T6 中點(diǎn)為右側(cè)顳頂葉皮質(zhì)刺激點(diǎn)，F(xiàn)4 點(diǎn)為右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)刺激點(diǎn)，并與頭皮相切。刺激頻率在顳葉聽覺皮層為1 Hz，刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的110%，每側(cè)刺激1200 次。

聯(lián)合組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)刺激，右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)為cTBS，刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的80%，每日刺激600 次。

對(duì)照組患者為假刺激，在rTMS組和聯(lián)合組同部位處垂直放置線圈作為假刺激，磁場(chǎng)線平行于大腦，以患者耳力可聽見刺激聲音但無磁刺激的角度放置在刺激點(diǎn)。三組患者連續(xù)治療10 d。

1.3 評(píng)定指標(biāo) ①比較三組患者治療前和治療后3 個(gè)月的THI 評(píng)分和疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分；THI 判斷患者的耳鳴影響程度，共100 分，得分越高表示耳鳴程度越嚴(yán)重。VAS評(píng)估患者的主觀感受，0～10 分，分值越高疼痛感越嚴(yán)重；②比較三組患者治療前和治療后3 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)閾值情況和純音聽閾檢測(cè)情況；③比較三組患者的主觀性耳鳴患者的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后的THI 評(píng)分和VAS 評(píng)分比較見表2

表2 三組患者治療前后的THI評(píng)分和VAS評(píng)分比較/分

由表2 可見，三組患者治療前的THI 和VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=1.55、0.35，P均＞0.05），三組治療后的THI 和VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=13.80、8.35，P均＜0.05）。與治療前比較，聯(lián)合組和rTMS 組治療后的THI 和VAS 評(píng)分均明顯降低（t分別=4.30、2.50；2.62、3.04，P均＜0.05）；對(duì)照組治療前后THI 和VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.10、0.24，P均＞0.05）。治療后，聯(lián)合組的THI 評(píng)分低于rTMS 組及對(duì)照組（t=4.03、2.96，P均＜0.05），rTMS 組VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t=3.82，P＜0.05）；聯(lián)合組治療后VAS 的評(píng)分與rTMS 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.91，P＞0.05）。

2.2 三組患者治療前后的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)閾值情況比較見表3

表3 三組患者治療前后的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)閾值比較/%

由表3 可見，三組患者治療前后的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)閾值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=0.82、2.24，P均＞0.05）。

2.3 三組患者治療前后的言語頻率純音聽閾檢測(cè)結(jié)果比較見表4

表4 三組患者治療前后的言語頻率純音聽閾檢測(cè)結(jié)果比較/分貝

由表4 可見，三組患者治療前后的言語頻率純音聽閾檢測(cè)結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=1.56、0.52，P均＞0.05）。

2.4 主觀性耳鳴患者的不良反應(yīng)情況 三組患者治療后均并未出現(xiàn)耳鳴加重、癲癇發(fā)作、頭痛頭暈等不良反應(yīng)。

3 討論

耳鳴對(duì)人的睡眠、注意力、情緒平衡等產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致焦慮、失眠、甚至引發(fā)自殺傾向，因此這是耳鼻咽喉科患者最常見也最棘手的疾病之一[4,5]。Parazzini 等[6]創(chuàng)立的耳鳴再訓(xùn)練療法獲得最廣泛的認(rèn)可，但因該方法的治療周期較長(zhǎng)，許多患者的依從性差，臨床上很難取得最佳效果。rTMS 是近十年興起的一種新的治療方法，學(xué)者們對(duì)其治療有效性達(dá)成了一些共識(shí)，但是對(duì)于刺激的部位卻有爭(zhēng)議。Frank等[7]采用低頻（1Hz）rTMS治療耳鳴，發(fā)現(xiàn)同側(cè)TMS 相較于左顳側(cè)TMS 治療具有優(yōu)勢(shì)。

國(guó)內(nèi)對(duì)于雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)聯(lián)合右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)刺激的治療方法鮮有報(bào)道，本次研究基于此進(jìn)行了對(duì)比分析。本次研究結(jié)果顯示，單獨(dú)采用1Hz rTMS 刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)患者和1Hz rTMS 刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)聯(lián)合cTBS 刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)患者治療后的THI 和VAS 評(píng)分均低于治療前，治療后3 個(gè)月1Hz rTMS 刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)聯(lián)合cTBS 刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)組的THI評(píng)分低于單獨(dú)采用1Hz rTMS 刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)組（P均＜0.05），結(jié)果說明于單一刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)而言，雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)聯(lián)合右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)刺激治療主觀性耳鳴具有更好的臨床效果，在改善患者耳鳴影響程度上更具優(yōu)勢(shì)。本次研究結(jié)果還顯示，單獨(dú)采用1Hz rTMS 刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)患者的治療后3 個(gè)月VAS 評(píng)分低于假刺激患者（P＜0.05），表明單一刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)的治療方法可在一定程度上改善患者的主觀感受。但1Hz rTMS 刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)聯(lián)合cTBS刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)組和單獨(dú)采用1Hz rTMS刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)組組間VAS 評(píng)分對(duì)比差異不明顯，表明1Hz rTMS 刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)聯(lián)合cTBS 刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)的治療方法在患者主觀感受的改善程度上并無明顯優(yōu)勢(shì)。此外，本次研究還對(duì)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)閾值和純音聽閾情況進(jìn)行比較，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)閾值是指能夠引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的最小頭部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激強(qiáng)度，主要用于評(píng)價(jià)皮質(zhì)束的興奮性。研究發(fā)現(xiàn)三種治療方法對(duì)誘發(fā)運(yùn)動(dòng)電位的最小頭部運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激強(qiáng)度均無明顯影響。純音聽閾測(cè)定是指受檢耳對(duì)不同頻率的純音恰能聽到的最輕聲音，亦是判斷聽敏度的標(biāo)準(zhǔn)。正常來說人耳聽覺只能感受到一定聲壓和頻率范圍的聲音。本次研究中純音聽閾的頻率范圍為250～8000 Hz，三組治療前后運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)閾值和純音聽閾的比較無明顯差異（P均＞0.05），這與Meyer 等[8]、鄭秀琴等[9]的研究結(jié)果相符合，說明rTMS、cTBS 兩種治療方法均不會(huì)改變患者的純音聽閾，也未引起主觀性耳鳴患者聽力損傷的情況出現(xiàn)。但本次研究?jī)H僅證實(shí)了聯(lián)合治療的方法可以降低患者THI 評(píng)分，改善耳鳴程度，不足的地方是未對(duì)THI 的變化幅度進(jìn)行分析。所有研究對(duì)象在治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，說明無論是聯(lián)合刺激還是單一刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)，運(yùn)用低頻rTMS治療耳鳴是安全、無創(chuàng)的。

綜上所述，低頻rTMS模式刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)聯(lián)合cTBS 模式刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)治療主觀性耳鳴具有明顯的治療效果，可以有效降低患者耳鳴的殘疾程度，改善患者的主觀感受。