我國大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐模式及發(fā)展路徑

武玉 張航空

摘 要：在深度老齡化與快速城市化的雙重推動下，我國大城市老年人口規(guī)模不斷擴大。大城市成為養(yǎng)老問題的暴發(fā)點，也是各類主體參與養(yǎng)老服務(wù)的集中地。對大城市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點中取得的經(jīng)驗進行總結(jié)，對未來中小城市及農(nóng)村面臨的老齡化挑戰(zhàn)具有良好的示范效應(yīng)。目前，我國北京、上海等大城市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索中效果顯著，形成了各具特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，但也面臨一些困境和問題。未來應(yīng)從政策制定者、服務(wù)提供者和老年人自身三方面著手，探索適合中國國情的大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展路徑。政策制定者應(yīng)加強頂層設(shè)計，理順體制機制，統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)，強化應(yīng)急管理;服務(wù)提供者應(yīng)注重服務(wù)內(nèi)容多元化、服務(wù)地域社區(qū)化，加強服務(wù)智能信息化建設(shè);老年人自身要做好慢病管理，加強社會參與，提高消費能力。

關(guān)鍵詞：大城市;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;健康養(yǎng)老;實踐模式

中圖分類號：C913.6文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1003-0751（2021）04-0078-07

一、研究緣起

當(dāng)前，我國面臨深度老齡化與快速城市化的雙重壓力，加之計劃生育政策引發(fā)的家庭化遷居模式持續(xù)推進，大量老年人口向城市尤其是大城市集聚，預(yù)計我國城市人口老齡化程度將在2045年左右超過農(nóng)村，屆時中國人口老齡化重心將由農(nóng)村轉(zhuǎn)入城市。①大城市既是養(yǎng)老問題的暴發(fā)點，也是各類主體參與養(yǎng)老服務(wù)的集中地。2018年年底，中央經(jīng)濟工作會議明確提出要“完善養(yǎng)老護理體系，努力解決大城市養(yǎng)老難問題”，這是國家層面首次專門強調(diào)解決大城市養(yǎng)老問題，表明國家對我國大城市養(yǎng)老問題的高度重視。大城市面臨的養(yǎng)老問題實際上是未來中國人口老齡化挑戰(zhàn)的一個縮影，隨著社會經(jīng)濟的進一步發(fā)展，未來中小城市甚至是農(nóng)村地區(qū)也將面臨同樣的問題。在國家“十四五”規(guī)劃的開局之年，對大城市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點中取得的經(jīng)驗進行歸納和提煉，探索適合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，將對實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略、實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)提質(zhì)增效、改善老年人生命質(zhì)量具有重要作用。②

關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，最早提出該理念的國家是英國。早在20世紀(jì)60年代，英國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的萌芽就已經(jīng)出現(xiàn)。其在新公共管理“減少成本、增進質(zhì)量、服務(wù)至上”的理念下，將“整合照料”作為一種經(jīng)濟性的養(yǎng)老服務(wù)方式，對老年人的基本照護、社區(qū)照護以及社會照護進行資源整合，把成人社會照顧系統(tǒng)（ASC）和國民健康服務(wù)系統(tǒng)（NHS）合并③，旨在為老年人提供助養(yǎng)、生活護理、醫(yī)療以及社會服務(wù)等連續(xù)高質(zhì)量的照護服務(wù)，關(guān)注的重點從疾病延伸到健康，從老年階段管理延伸到不同年齡階段的精細(xì)管理，從病人本身延伸到家庭與社會支持體系。英國模式隨后在歐美等發(fā)達國家推廣。美國作為北美城鎮(zhèn)化率最高的國家之一④，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式大致包括綜合性老年健康護理計劃（PACE）、持續(xù)照料退休社區(qū)（CCRC）、家庭和社區(qū)支持服務(wù)（HCBS）、全國家庭護理照料人員計劃（NFCSP）四種類型，其中前兩種應(yīng)用最為廣泛。從實踐看，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)根據(jù)老年人自理能力的不同劃分為四類：第一類是自理型住房或居住社區(qū)。這是一種以年齡為區(qū)隔的社區(qū)或建筑，設(shè)計初衷是緩解部分老年人的孤獨感，更適合生活能自理的老人。第二類是持續(xù)照料退休社區(qū)（CCRC）。其覆蓋了全美國大約300個自然形成的老齡化社區(qū)，主要為居家老年人提供諸如日常照料、社會交往以及醫(yī)護康復(fù)等服務(wù)，這一援助貫穿從老年人獨立生活到必要時的輔助生活，最后到住進養(yǎng)老院的整個過程，主要通過互聯(lián)網(wǎng)或電話及時了解居家老年人的需求。第三類是介助型居住機構(gòu)。其主要為有部分醫(yī)療和護理需要的老年人提供有限的醫(yī)護服務(wù)。⑤第四類是專業(yè)護理機構(gòu)。其為患有慢性病及長期臥床處于康復(fù)期的老年人提供全天候的專業(yè)醫(yī)護服務(wù)。日本作為世界上老齡化程度最高且速度最快的國家，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式大致分為護理機構(gòu)、居家服務(wù)事務(wù)所和綜合性社區(qū)照料支援中心三類。護理機構(gòu)主要提供設(shè)施服務(wù)，服務(wù)對象限定為護理認(rèn)定結(jié)果為失能程度較重的人，包括特別養(yǎng)護老人院、護理老人保健機構(gòu)以及護理療養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)三種。居家服務(wù)事業(yè)所主要由民間運營的民辦養(yǎng)老院、附帶服務(wù)型老人住宅以及癡呆老人照料之家組成，根據(jù)老人不同的失能級別以及護理需求可選擇不同的入住方式，入住時需繳納數(shù)額不等的費用。綜合社區(qū)照料體系規(guī)劃在30分鐘通行半徑內(nèi)設(shè)置綜合社區(qū)照料支援中心，提供包括醫(yī)療保健、長期護理以及日常生活支援等居家養(yǎng)老服務(wù)，通過“24小時制地域巡回型訪問服務(wù)”為有需求的老年人提供定期、及時的醫(yī)護幫助。從這些發(fā)達國家的經(jīng)驗來看，它們醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐大都遵循預(yù)防為先、功能連貫、植根社區(qū)的行為理念，基于全生命周期和智能信息化的服務(wù)視角，擁有強大的資金支持和完備的監(jiān)督機制保障，機構(gòu)的設(shè)立通常根據(jù)老年人的病情分級，在醫(yī)院、護理院、社區(qū)及家庭之間實現(xiàn)延續(xù)照護，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)閉環(huán)。⑥這些經(jīng)驗為我國探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式提供了有益的借鑒。

未來我國老年人口規(guī)模將長期居于世界首位。如何以“整合”的理念檢視當(dāng)下我國健康養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)具有重要的示范意義和應(yīng)用價值。⑦基于此，本文通過比較我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點大城市的特色案例，力圖為政府決策者和服務(wù)提供者帶來不同視角，探索與城市發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。

二、大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐模式

2014年，國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于調(diào)整城市規(guī)模劃分標(biāo)準(zhǔn)的通知》明確，城區(qū)常住人口100萬以上500萬以下的城市為大城市，其中300萬以上500萬以下的城市為Ⅰ型大城市，100萬以上300萬以下的城市為Ⅱ型大城市;城區(qū)常住人口500萬以上1000萬以下的城市為特大城市;城區(qū)常住人口1000萬以上的城市為超大城市。自2016年6月開始，我國先后確定了90個市（區(qū)）為國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點城市，其中40個試點城市屬于大城市范疇。在這些大城市中，筆者分別選擇超大城市中的上海市、北京市、深圳市，特大城市中的廣州市、重慶市，I型大城市中的青島市、杭州市，Ⅱ型大城市中的蘇州市、長沙市，并就其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐模式進行剖析，以探索適應(yīng)我國城鎮(zhèn)化發(fā)展要求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展路徑。

1.超大城市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐模式

（1）上海模式。上海市以照護需求評估為依托，建構(gòu)了社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。其特色主要體現(xiàn)在三個方面：第一，制定全市統(tǒng)一的老年照護需求評估標(biāo)準(zhǔn)。2018年，上海市人民政府印發(fā)了《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估及服務(wù)管理辦法》。同年，上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會牽頭發(fā)布《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，確立了六類照護等級，按照每個街道不少于3名A類評估員（養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療護理、社會工作類）和3名B類評估員（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）進行配比。第二，對養(yǎng)老服務(wù)資源進行整合，按需分類，對接供給。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)老年人在居家、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老的不同需求，或直接提供或以購買服務(wù)方式委托其他醫(yī)療機構(gòu)提供其所需的衛(wèi)生服務(wù)。截至2018年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)托養(yǎng)機構(gòu)已實現(xiàn)簽約服務(wù)全覆蓋。第三，“長者照護之家”成為社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的典范。社區(qū)“長者照護之家”主要收住照護等級為3—4級的老年人。其中，介護預(yù)防為高齡自理老人提供失能、失智預(yù)防教育;居家安養(yǎng)為輕、中度失能老人提供專業(yè)照護;短期寄養(yǎng)為大病出院無法立即回家老人的家庭成員提供1—2周的日間喘息照料服務(wù);長期托養(yǎng)為中重度失能老人提供機構(gòu)內(nèi)長期照護。

（2）北京模式。北京市通過合理規(guī)劃資源布局，打造了醫(yī)療—康復(fù)—護理全方位服務(wù)鏈條。其特色主要體現(xiàn)在三個方面：第一，充分發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站的優(yōu)勢。社區(qū)作為就近提供醫(yī)療服務(wù)的平臺向社區(qū)周邊老年人輻射，形成“三邊四級”的養(yǎng)老服務(wù)體系。截至2018年年底，北京市526家養(yǎng)老機構(gòu)中已有超過95%的機構(gòu)可以提供不同形式的醫(yī)療健康護理服務(wù)。⑧第二，著力開展連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，加強老年友善醫(yī)院建設(shè)。2019年，北京市二級以上綜合醫(yī)院中老年友善醫(yī)院的比例已達50%。⑨同時，北京市鼓勵二級以上醫(yī)療機構(gòu)為老年人掛號、就醫(yī)等服務(wù)提供綠色通道。第三，努力提升居家養(yǎng)老及醫(yī)護服務(wù)能力。面向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)工作人員開展居家醫(yī)療護理技術(shù)以及照料技能培訓(xùn)，提升為老年人上門照護服務(wù)的能力，尤其是針對城鄉(xiāng)特困失能老年人、獨居老人以及計劃生育特殊家庭的失能老年人提供諸如家庭病床及上門巡診服務(wù)。

（3）深圳模式。深圳市注重社康中心與托養(yǎng)機構(gòu)合作，建設(shè)資源共享、優(yōu)勢互補的醫(yī)養(yǎng)模式。其特色主要體現(xiàn)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的合作方式上。這里以深圳市福田區(qū)益田社康中心與社區(qū)頤康之家的合作為例。第一，社康中心制定了完善的管理制度和行為規(guī)范。其包括機構(gòu)內(nèi)家庭病床的管理以及社康中心巡診隨訪、上門服務(wù)指南、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務(wù)指引等，社康中心內(nèi)醫(yī)生團隊的輪崗值班制度可以保證每月有一名家庭醫(yī)生脫崗?fù)瓿奢爡^(qū)內(nèi)1500多名65歲以上居家老年人的免費健康體檢任務(wù)。第二，社區(qū)頤康之家還為轄區(qū)內(nèi)老年人提供日間照料、餐飲供應(yīng)、心理慰藉、康復(fù)護理以及娛樂休閑等多樣化的養(yǎng)老服務(wù)，這也是深圳市首家集日托、托養(yǎng)、居家養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“四位一體”的養(yǎng)老服務(wù)綜合體。第三，社康中心同頤康之家通過簽訂協(xié)議為其中的專業(yè)護理人員和志愿者提供保健、護理及康復(fù)技能培訓(xùn)，同時引入健康管理師，構(gòu)建新型的“家庭醫(yī)生+全科護士+健康管理師”家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，共同承擔(dān)家庭醫(yī)生的服務(wù)職責(zé)，不斷完善老年人的慢病管理模式。

2.特大城市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐模式

（1）廣州模式。廣州市促進“醫(yī)養(yǎng)社”資源有效整合，探索中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。其特色主要體現(xiàn)在兩個方面：第一，養(yǎng)老機構(gòu)與社會服務(wù)組織合作。養(yǎng)老機構(gòu)充分利用廣州市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，與各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥類大中專院校志愿者團隊合作，定期邀請他們開展義診、咨詢和康復(fù)服務(wù)等活動。養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)大都設(shè)置社工部，為完全自理老人組織文化活動，輔助護工為失能老人提供綜合康復(fù)服務(wù)及長者臨終關(guān)懷服務(wù)，還為老年人提供情緒支援服務(wù)和特殊認(rèn)知訓(xùn)練等醫(yī)療輔助服務(wù)。第二，初步形成“醫(yī)院—社區(qū)—居家”三位一體的中醫(yī)特色居家康護服務(wù)模式。2016年以來，廣東省中醫(yī)院率先開展中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)的探索。截至2018年，其已研發(fā)了數(shù)十種中醫(yī)藥健康居家養(yǎng)老服務(wù)包，涵蓋中風(fēng)或偏癱后功能康復(fù)、褥瘡護理、關(guān)節(jié)置換術(shù)后運動康復(fù)、各種管道護理、進食（吞咽）護理等老年人常見的健康促進問題，形成了系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的居家養(yǎng)老康復(fù)護理服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和流程，使老年人足不出戶即能解決部分健康保障問題。

（2）重慶模式。重慶市做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，多渠道探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合路徑。其特色主要體現(xiàn)在三個方面：第一，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。根據(jù)我國“9073”的養(yǎng)老格局，重慶市提出居家老人可根據(jù)自身需求與家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽訂個性化服務(wù)協(xié)議，購買個性化醫(yī)療服務(wù)。第二，關(guān)注老年人心理疾病的防治和康復(fù)，為失智老人帶來福音。重慶市精神衛(wèi)生中心已將老年精神醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)納入重點診療發(fā)展項目，從生理、心理兩方面增加投入，探索出一條醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新路徑。第三，形成集養(yǎng)老、醫(yī)療、護理、康復(fù)、職業(yè)培訓(xùn)一體化的醫(yī)養(yǎng)融合示范典型。青杠老年護養(yǎng)中心由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全資興建，是全國第一家由大型公立醫(yī)院主辦并已正式運行的養(yǎng)老機構(gòu)。⑩在提供養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，利用重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)療、護理、康復(fù)、教育培訓(xùn)等優(yōu)勢資源，實現(xiàn)了資源有效整合。

3.I型大城市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐模式

（1）青島模式。青島市借助長期護理保險制度，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合順利推行。

該市將二、三級醫(yī)療機構(gòu)的“專護”、老年護理院等機構(gòu)養(yǎng)老的“院護”和社區(qū)家庭病床的“家護”統(tǒng)一合并為長期護理保險制度。其長期護理保險制度實質(zhì)上是其基本醫(yī)療保險制度的延伸，資金的籌集來自城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶，市財政部門再按照標(biāo)準(zhǔn)每年從公益福利彩票基金中提取2000萬元至長期護理保險基金。長期護理保險覆蓋所有參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的居民?；颊甙l(fā)生的醫(yī)療護理費不設(shè)起付線，“院護”“家護”中發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費由長期護理保險基金支付96%、患者自付4%;“專護”的費用由長期護理保險基金支付90%、個人自付10%。對于具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)，長期護理保險實行日定額包干結(jié)算。另外，參保人在享有長期護理保險待遇時，不能同時享受基本醫(yī)療保險中的住院、普通門診以及門診大病等需城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)待遇。2018年以來，青島市長期護理保險資金支出達4.3億元，累計約有6萬名失能、失智的老年人享受相關(guān)待遇，其中1.5萬多名老年人通過專業(yè)護理人員的臨終關(guān)懷服務(wù)，有尊嚴(yán)地走完了生命最后一程。B11

（2）杭州模式。杭州市創(chuàng)新1+1+X醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制，打造轄區(qū)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體。其特色主要體現(xiàn)在兩個方面：第一，在支持養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)方面，創(chuàng)新1+1+X醫(yī)養(yǎng)融合機制，由1家公立醫(yī)院+1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+X家轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)組成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體。對于沒有醫(yī)療條件的養(yǎng)老機構(gòu)，采取與周圍醫(yī)療單位開展合作的方式提供醫(yī)療服務(wù)，逐步建立養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)以及康復(fù)機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診和業(yè)務(wù)合作，共同服務(wù)轄區(qū)內(nèi)老年人。截至2017年年底，杭州市245家養(yǎng)老機構(gòu)中有50家與126家醫(yī)療機構(gòu)簽約，88.9%的養(yǎng)老機構(gòu)能夠為入住的老年人提供各種類型的醫(yī)療服務(wù)，193家基層醫(yī)療機構(gòu)與2059家居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)簽訂協(xié)議，占運行的居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的73.06%。B12第二，在推進社區(qū)居家健康養(yǎng)老方面，2014年在全國率先開展“醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務(wù)”，促進老年人通過簽訂合同的方式，足不出戶在家門口就能享受健康指導(dǎo)、上門隨診、視頻遠程就診、雙向轉(zhuǎn)診等便捷的醫(yī)護服務(wù)。

4.Ⅱ型大城市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐模式

（1）蘇州模式。蘇州市積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”，打造智慧醫(yī)養(yǎng)融合新模式。

其特色主要體現(xiàn)在兩個方面：第一，積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療護理”的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)新模式。蘇州市在全國率先探索和打造了“虛擬養(yǎng)老院”居家養(yǎng)老服務(wù)模式，依托自主研發(fā)的信息化系統(tǒng)平臺，組建職業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)隊伍，為轄區(qū)數(shù)萬名老人提供居家養(yǎng)老服務(wù)，其制訂的《虛擬養(yǎng)老院服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)》引起各地的廣泛關(guān)注。第二，創(chuàng)新出臺區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)意見。一方面，確定最低保障床位和最高收費標(biāo)準(zhǔn)，確保對弱勢群體的兜底保障;另一方面，引入社會化養(yǎng)老服務(wù)團隊，提供高質(zhì)量的醫(yī)療護理服務(wù)。截至2019年6月，蘇州市已有76個街道在轄區(qū)內(nèi)啟動區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)工作，占街道總數(shù)的81.7%。B13

（2）長沙模式。長沙市將法式養(yǎng)老理念貫穿醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全過程。其特色是維護入住養(yǎng)老機構(gòu)者的尊嚴(yán)、目標(biāo)感、舒適感、社會和家庭關(guān)系，并為他們提供值得信賴的醫(yī)護和康復(fù)服務(wù)。這與法國歐葆庭養(yǎng)老康復(fù)集團的護理理念和商業(yè)模式密切相關(guān)。北辰歐葆庭國際頤養(yǎng)中心落戶長沙后，致力于打造高層次、高水平的老年文化中心，深入挖掘中華文化精髓，通過傳統(tǒng)書畫、戲曲藝術(shù)、慢病護理講堂豐富入住老人的精神文化生活，其實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式不是打造“醫(yī)療中心”，而是營造一個如家庭般友好的氛圍，打造一個充滿輕松與歡笑的“生活中心”。同時，該中心也發(fā)揮國際合作優(yōu)勢，逐步引入國際前沿的“非藥物療法”——水中康復(fù)、寵物療法、芳香療法、舞動療法等，給中國養(yǎng)老護理服務(wù)行業(yè)帶來更開闊的視野和更專業(yè)的發(fā)展空間。

三、大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索面臨的困境

1.管理體制權(quán)責(zé)交叉，協(xié)同銜接效用差

首先，當(dāng)前我國大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策出臺時多以通知、意見、規(guī)劃等形式出現(xiàn)，呈現(xiàn)復(fù)雜且碎片化的特點，政策之間沒有很好地發(fā)揮協(xié)同作用，導(dǎo)致配套性優(yōu)惠政策銜接缺失，直接影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落實。B14其次，缺乏統(tǒng)一的管理機構(gòu)，各相關(guān)部門協(xié)調(diào)成本高，難以形成合力，且管理體制上條塊分割、管轄分散、各部門之間職責(zé)界定不清。比如上述大城市中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的行政管理歸口是衛(wèi)生部門，而養(yǎng)老服務(wù)歸民政部門管轄，醫(yī)療保險的管理職責(zé)則劃分到了醫(yī)保局，這從行政管理角度來說有其合理性，但在財務(wù)管理角度上容易出現(xiàn)收支分離、服務(wù)斷層的現(xiàn)象。行政隸屬關(guān)系的不同使得這些單位的運行主要服從上級單位的指令，缺乏對所提供服務(wù)的激勵，同時又對老年人的需求變動不敏感，容易陷入“一收就死、一放就亂”的困境。B15

2.應(yīng)急管理能力薄弱，風(fēng)險預(yù)案機制欠缺

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)作為特殊易感人群聚集的場所，從目前各大城市的實踐模式來看，還未有城市明確規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的具體實施細(xì)則。一方面，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件面前，封閉隔離是第一要務(wù)，許多臨時工作人員難以進入機構(gòu)內(nèi)部。另一方面，大城市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)規(guī)劃過程中，通常只注重宜居性、舒適性以及消防安全等基礎(chǔ)硬件設(shè)施的配套建設(shè)，缺乏防疫專用的隔離和收治空間，機構(gòu)在空間布局上的適老性較差，部分公用設(shè)施甚至存在交叉感染的風(fēng)險。大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在風(fēng)險管理中存在的軟硬件基礎(chǔ)薄弱、結(jié)構(gòu)性和技術(shù)性發(fā)展難題，在很大程度上削弱了機構(gòu)本身應(yīng)具備的醫(yī)療、康復(fù)和防疫功能。B16

3.行為監(jiān)管機制松懈，統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)缺失

首先，大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策的出臺大多依附于國家層面的宏觀政策，缺乏微觀層面的落地細(xì)則。對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、機構(gòu)內(nèi)老年人的服務(wù)保障、安全職責(zé)以及醫(yī)護專業(yè)人員考評程序沒有明確的界定，對醫(yī)生護士的多點執(zhí)業(yè)、養(yǎng)老機構(gòu)定期坐診等具體規(guī)范也缺乏有力的制度保障。其次，醫(yī)療機構(gòu)本身業(yè)務(wù)繁雜，常常自顧不暇，缺乏向養(yǎng)老業(yè)務(wù)方面拓展的內(nèi)驅(qū)力，而養(yǎng)老機構(gòu)也因人才、資金等軟硬件條件的限制，無法突破專業(yè)醫(yī)療護理的瓶頸，在政策最終落地時往往集中在街道或社區(qū)，缺少足夠的專業(yè)遞送力量和管理評估機制，使得服務(wù)效果難以保證。再次，北京、上海等大城市雖然出臺了地方性的老年人失能評估標(biāo)準(zhǔn)，但國家對失能程度的界定仍缺乏統(tǒng)一性和強制性的規(guī)定。

4.系統(tǒng)籌資機制匱乏，人才配置有失公平

首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金建設(shè)缺口大且支付體系缺失。大城市實體機構(gòu)運行成本高、收益低、風(fēng)險大的現(xiàn)狀使得醫(yī)療與養(yǎng)老資源對接缺乏動力，趨利運營使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在服務(wù)對象定位上具有“潛在”的選擇性，不能滿足所有老年人的需求。B17其次，大城市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才配置方面缺乏公平性。機構(gòu)護理員面臨“三低、兩高、兩老”的窘境，收入待遇低、社會地位低、技術(shù)職稱低、勞動強度高、崗位流動性高、知識老化、年齡老化等困難，導(dǎo)致醫(yī)護人員極為稀缺。B18

5.服務(wù)總量供給不足，服務(wù)遞送效率低下

首先，大城市對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護資源的供需矛盾依然尖銳。雖然一些大城市如蘇州市率先在全國開展智慧養(yǎng)老等試點工作，但就當(dāng)前新冠肺炎疫情防控常態(tài)化形勢下，智慧信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)遠程照護的服務(wù)供給仍極度短缺，各區(qū)域間信息平臺不統(tǒng)一，智能化水平相對落后，各層級醫(yī)療與養(yǎng)老部門信息對接困難，養(yǎng)老服務(wù)供給內(nèi)容和方式也不能完全符合老年人的實際需要，導(dǎo)致服務(wù)效率大大降低。B19其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容的供給存在結(jié)構(gòu)性失衡。主要局限在日常照料和醫(yī)護康復(fù)兩方面，在安寧療護、支持性服務(wù)以及延長老年人健康壽命的有效性方面還缺乏探索。部分醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的簽約也多流于形式，且簽約的服務(wù)項目數(shù)量少、內(nèi)容單一，難以滿足老年人多元化的健康服務(wù)需求。

6.全生命周期的身心健康干預(yù)體系尚未形成

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基于老年人的需求，除提供基本的生活照料外，還包括早期預(yù)防、疾病診治、康復(fù)保健、醫(yī)療護理和臨終關(guān)懷等內(nèi)容。它是集上述內(nèi)容于一體的連續(xù)性、綜合性的全生命周期服務(wù)模式。但從我國大城市的實踐模式來看，實際操作往往將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點放在老年人養(yǎng)老護理和疾病診療兩方面，忽視了諸如疾病篩查、健康指導(dǎo)、心理慰藉等早期的“治未病”服務(wù)。社區(qū)家庭醫(yī)生對老年人的健康指導(dǎo)和咨詢多流于形式，僅停留在科普宣傳層面。特別是在當(dāng)前新冠肺炎疫情防控常態(tài)化階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的工作人員長期處在高壓、疲勞的工作狀態(tài)，機構(gòu)內(nèi)老年人因封閉隔離以及家屬無法探視而產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐慌等心理健康問題，都對機構(gòu)的心理干預(yù)和柔性管理帶來巨大挑戰(zhàn)。

四、大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展路徑

1.政策制定者應(yīng)加強頂層設(shè)計，理順體制機制，統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)

（1）政府做好頂層設(shè)計。政府部門應(yīng)成立諸如發(fā)達國家的“衛(wèi)生福利部”等行政機構(gòu)，統(tǒng)一管理醫(yī)療與養(yǎng)老相關(guān)事務(wù)。第一，政府牽頭組織制定發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)實施分類管理和指導(dǎo)，建立統(tǒng)一的治理機構(gòu)，避免“九龍治水”、權(quán)責(zé)交叉。第二，宣傳部門要繼續(xù)推行老齡化國情教育，針對人的不同年齡段認(rèn)知特點，利用新媒體、微視頻等手段增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的公眾知曉度。第三，城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)應(yīng)設(shè)定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力的評估標(biāo)準(zhǔn)，強化行業(yè)內(nèi)的風(fēng)險預(yù)案機制，細(xì)化落實各類公共衛(wèi)生事件防控的具體措施，將隔離防控、安全操作等實踐內(nèi)容納入機構(gòu)常規(guī)的工作培訓(xùn)計劃，同時，也應(yīng)同當(dāng)?shù)丶部刂行谋３殖B(tài)化合作，嚴(yán)控突發(fā)公共衛(wèi)生事件對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)帶來的次生傷害。

（2）政府應(yīng)理順醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的體制機制，建立大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理體系。第一，要明確政府各部門責(zé)任和業(yè)務(wù)邊界，促進各方建立順暢、高效的業(yè)務(wù)銜接與合作。第二，建立多元化的資金籌集機制和統(tǒng)一的支付平臺。第三，建立嚴(yán)格的監(jiān)管評估機制。應(yīng)采取以服務(wù)落實和服務(wù)利用為核心的結(jié)果考評辦法，避免單純以內(nèi)設(shè)率、簽約率作為考核標(biāo)準(zhǔn)。國家層面要建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作監(jiān)測平臺，實時跟蹤、定期匯報、強化考核。B20第四，建立人才培育的長效機制。建立全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)輪換執(zhí)業(yè)和定點幫扶機制，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)專業(yè)醫(yī)護人員納入衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，打通執(zhí)業(yè)醫(yī)師晉升渠道;構(gòu)建鼓勵實習(xí)醫(yī)生進入養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的臨床實訓(xùn)機制，搭建人才供需平臺。B21

（3）完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)對象的分類評估標(biāo)準(zhǔn)。探索建立第三方的評估服務(wù)機制，由具備資質(zhì)的專業(yè)評估機構(gòu)和人員對入住老年人進行評估分級分類，建立國家統(tǒng)一的照護需求評估體系，借鑒日本、荷蘭的養(yǎng)老服務(wù)模式制定梯度服務(wù)序列，促進健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。B22

2.服務(wù)提供者應(yīng)注重服務(wù)內(nèi)容多元化、地域社區(qū)化和智能信息化建設(shè)

（1）優(yōu)化提升大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量，加快建立統(tǒng)一的行業(yè)服務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。養(yǎng)老的本質(zhì)是服務(wù)，要從滿足社會經(jīng)濟發(fā)展的趨勢、滿足老年人需求和生活習(xí)慣的角度出發(fā)，從全人口統(tǒng)計、全生命周期的視角，分類別制定可持續(xù)、可預(yù)期的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展規(guī)劃。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中，應(yīng)突出急癥救護、慢性病預(yù)防、康復(fù)護理、心理健康咨詢、臨終關(guān)懷等相關(guān)醫(yī)療需求，針對不同生命階段的老年人，要構(gòu)建全功能、連貫性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機制。B23

（2）扎根社區(qū)，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?？紤]到我國基本國情與傳統(tǒng)文化習(xí)俗等因素的影響，以居家為主、依托社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)成為老年人主要的養(yǎng)老模式。大城市養(yǎng)老資源配置的基本邏輯應(yīng)當(dāng)是資源圍繞老年人轉(zhuǎn)，讓城市老年人夠得著、用得上，重點在社區(qū)街鎮(zhèn)打造綜合為老服務(wù)體。要建立家庭醫(yī)生的投入保障、資金激勵以及評估考核機制，避免簽約服務(wù)流于形式。

（3）推動“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的對接，打通信息技術(shù)助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的通道。逐步建立覆蓋所有老年人的養(yǎng)老服務(wù)基本信息以及醫(yī)療健康信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享并建立數(shù)據(jù)動態(tài)更新機制;推進智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老社區(qū)建設(shè)，通過信息數(shù)據(jù)平臺以及可穿戴的監(jiān)護設(shè)備記錄社區(qū)老年人的健康狀況、社保狀況、護理監(jiān)護、用藥記錄等詳細(xì)信息，實現(xiàn)智能社區(qū)信息平臺與政府相關(guān)部門數(shù)據(jù)對接，提高溝通效率;利用智能化信息平臺建立養(yǎng)老服務(wù)的反饋機制，使得老年人家屬或醫(yī)護人員可直接通過互聯(lián)網(wǎng)平臺查看老年人的健康狀況，跟蹤服務(wù)體驗;逐漸完善遠程健康指導(dǎo)、視頻就診、初篩分診以及慢病復(fù)診等在線醫(yī)療的發(fā)展。

3.老年人自身要做好慢病管理、加強社會參與、提高消費能力

（1）做好慢病管理。老年人自身要提高健康安全意識，熟悉老年慢性病的核心知識，定期去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或醫(yī)院進行體檢，了解自身的慢性病情況，主動接受社區(qū)家庭醫(yī)生團隊的健康指導(dǎo)，在家可經(jīng)常自主監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血糖和大小便情況。一旦發(fā)現(xiàn)異常，要主動向家庭醫(yī)生反映并咨詢慢性病的自我管理方法。同時，在積極配合醫(yī)生治療的前提下，要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強體育鍛煉、保持身心愉悅，保證膳食營養(yǎng)，盡量減少并發(fā)癥。

（2）積極進行社會參與。老年人要積極進行社會參與，保持正常的社會功能。一方面，老年人要主動發(fā)揮余熱，積極參與社區(qū)志愿活動，參與社會交往，用健康的生活方式延緩衰老和疾病的進程、預(yù)防精神障礙及心理問題。另一方面，作為老年人家屬也應(yīng)及時普及阿爾茨海默病等相關(guān)知識，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀及早帶老人去醫(yī)院，做到早診斷、早治療。一旦確診，就應(yīng)加強對老人的關(guān)愛，輔助其積極接受訓(xùn)練治療，防止受傷、走失等情況發(fā)生。

（3）提高消費能力。消費能力是促進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的基本杠桿?，F(xiàn)階段，大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)高價格與老年人低收入的矛盾導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可及性和可獲得性不足。未來應(yīng)大力發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險、鼓勵大型保險機構(gòu)開發(fā)重大疾病險、普及長期護理險等品種，重點增加老年人在照護方面的消費能力;倡導(dǎo)機關(guān)、企事業(yè)單位老人積極參保，提升自身抵御風(fēng)險和疾病的能力;鼓勵保險公司自主創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計，將老年人急需的康復(fù)輔具配置納入保險支付范圍，多渠道增加老年人的收入，綜合提升其消費能力，有效解決老年人的后顧之憂。

注釋

①杜鵬、王武林：《論人口老齡化程度城鄉(xiāng)差異的轉(zhuǎn)變》，《人口研究》2010年第2期。

②鄧大松、李玉嬌：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式：制度理性、供需困境與模式創(chuàng)新》，《新疆師范大學(xué)學(xué)報》（哲學(xué)社會科學(xué)版）2018年第1期。

③Marilyn J. Rantz， M. Skubic，? M. Popescu， et al. A New Paradigm of Technology Enabled "Ital Signs" for Early Detection of Health Change for Older Adults. Gerontology， 2014， Vol.61， pp.281-290.

④《聯(lián)合國：2050年中國城市人口將再增2.55億》，聯(lián)合國官網(wǎng)，https：//news.un.org/zh/story/2018/05/1008862，2018年5月16日。

⑤王杰秀等：《發(fā)達國家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r及借鑒》，《社會政策研究》2018年第2期。

⑥唐志紅等：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合—四元聯(lián)動整合照護模型的實踐》，《中華護理雜志》2017年第1期。

⑦李海榮、李兵：《“整合照料”：理論框架、國家實踐及政策意義》，《中共福建省委黨校學(xué)報》2019年第1期。

⑧武文娟：《養(yǎng)老機構(gòu)今年可提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》，《北京青年報》2019年3月7日。

⑨《本市老年友善醫(yī)院比例2019年要達50%》，北京市人民政府網(wǎng)站，http：//www.beijing.gov.cn/ywdt/gzdt/201903/t20190314_1826925.html，2019年3月14日。

⑩任柳、沈軍：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在重慶地區(qū)的應(yīng)用》，《中國老年學(xué)雜志》2017年第7期。

B11張瑾：《全面梳理 我國長護保險試點4年成效及發(fā)展》，搜狐網(wǎng)，https：//www.sohu.com/a/418130806_120047499，2020年9月11日。

B12詹雅、杜思嘉：《杭州市全面推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)》，浙江在線健康網(wǎng)，http：//health.zjol.com.cn/ycxw/201802/t20180205_6529099.shtml，2018年2月5日。

B13林琳：《截至6月底 蘇州76個鎮(zhèn)（街道）啟動區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)》，江蘇文明網(wǎng)，http：//wm.jschina.com.cn/9654/201907/t20190716_6264457.shtml，2019年7月16日。

B14程亮：《醫(yī)養(yǎng)融合：養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展新路徑探究》，《中州學(xué)刊》2015年第4期。

B15杜鵬、紀(jì)競垚：《中國長期照護政策體系建設(shè)的進展、挑戰(zhàn)與發(fā)展方向》，《中國衛(wèi)生政策研究》2019年第1期。

B16宋琦等：《重大傳染性疾病防控中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)面臨的管理挑戰(zhàn)與對策》，《昆明理工大學(xué)學(xué)報》（社會科學(xué)版）2020年第4期。

B17張瑩、劉曉梅：《結(jié)合、融合、整合：我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的思辨與分析》，《東北師大學(xué)報》（哲學(xué)社會科學(xué)版）2019年第2期。

B18董紅亞：《養(yǎng)老服務(wù)視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵與發(fā)展路徑》，《中州學(xué)刊》2018 年第1期。

B19耿愛生：《中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策研究》，《中州學(xué)刊》2018年第6期。

B20王培安：《推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，建設(shè)健康中國》，《人口與計劃生育》2016年第3期。

B21佘瑞芳等：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的國際經(jīng)驗研究》，《中國醫(yī)院管理》2016年第6期。

B22王燕妮、宋晰：《醫(yī)養(yǎng)整合照護國際進展》，《中國護理管理》2019年第2期。

B23胡雯：《健康中國背景下機構(gòu)改革助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的方案構(gòu)想》，《行政管理改革》2019年第2期。

責(zé)任編輯：海 玉

Abstract：Driven by deep aging and rapid urbanization， the scale of the elderly population in metropolis continues to expand. Metropolis are not only the outbreak point of aging problems， but also the concentration of all kinds of subjects to participate in elderly care services. It is of great significance to summarize the experience of the combination of medical and nursing care in metropolis for the aging challenges faced by small and medium-sized cities and rural areas in the future. At present， Beijing， Shanghai and other metropolis have achieved remarkable results in the exploration of combination of medical and nursing care， and have formed their own unique mode， but they also face some difficulties and problems. In the future， we should start from three aspects， policy makers， service providers and the elderly themselves， to explore the development path of the combination of medical and nursing care in metropolis suitable for China′s national conditions. Policy makers should strengthen the top-level design， straighten out the system mechanism， unify the evaluation criteria， strengthen emergency management; service provider should pay attention to the diversification of service content， service regional community and service intelligence information construction; the elderly should do a good job in managing chronic diseases， promoting social participation， and increasing their power of consumption.

Key words：metropolis; combination of medical care and pension; health pension; practice mode