肝硬化門靜脈血栓的預防和治療

□李進軍

門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)是指發(fā)生在門靜脈系統(tǒng)，包括門靜脈主干、分支和腸系膜上靜脈、脾靜脈及腸系膜下靜脈的血栓。門靜脈系統(tǒng)血栓形成是在門靜脈高壓癥患者中較為常見的并發(fā)癥。PVT尤其好發(fā)于有過手術(shù)干預病史的門靜脈高壓癥患者，其癥狀、體征多樣，如為慢性血栓，則多有側(cè)支循環(huán)形成代償，而不會造成嚴重并發(fā)癥；如發(fā)生急性血栓，使門靜脈主干、甚至腸系膜上靜脈完全栓塞，則可能會引發(fā)肝功能衰竭、難治性腹水、便血、腸梗阻，甚至腸道淤血壞死等嚴重后果。另外，PVT可加重或誘發(fā)門靜脈高壓性出血、肝性腦病，并可影響肝移植后生存率。

門靜脈血栓在肝硬化的自然病程中具有重要意義，而且阻塞性門靜脈血栓可以作為失代償期肝硬化的重要標志。

一、PVT的損害更多是隱匿而持久的

1.門靜脈供給肝臟約70%的血液，門靜脈血流不暢，入肝血流減少，肝功能進一步受損，甚至引起肝功能衰竭。

2.門靜脈壓力升高，產(chǎn)生難治性腹水。

3.自然分流途徑受阻，食管胃底曲張靜脈再形成，引起再出血。

4.胃黏膜淤血狀態(tài)持續(xù)，加重門脈高壓性胃病。

5.腸壁靜脈回流障礙，腸黏膜屏障功能受損，容易誘發(fā)腹腔感染。

6.門靜脈正常解剖被破壞，影響以后可能實施的肝移植手術(shù)。因此，對PVT的預防及早期規(guī)范治療尤為重要。

二、PVT的發(fā)病機制

1.血流動力學異常。門靜脈血流速度下降、側(cè)支循環(huán)形成。而門靜脈直徑越大，血流速度就會越慢，也易形成血栓。肝硬化門靜脈高壓癥患者脾臟體積越大，脾靜脈直徑越寬，越易發(fā)生PVT。

2.凝血功能異常。肝硬化時盡管有多數(shù)凝血因子的水平下降，但同時伴有凝血因子Ⅷ水平升高，同時抗凝因子如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶等水平下降，與肝硬化PVT形成相關(guān)。脾切除患者術(shù)后短期內(nèi)血液中的血小板數(shù)量可急劇升高，血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓。

3.遺傳易感性。多項研究認為基因突變是肝硬化患者PVT形成的相關(guān)危險因素。

4.曾有研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者行曲張靜脈硬化治療后PVT發(fā)病率高于普通肝硬化患者，從而認為硬化治療可能是PVT形成的危險因素之一。既往出血病史也是術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生的重要危險因素。

三、PVT的診斷與分級

1.臨床表現(xiàn)：急性門靜脈血栓形成時，易出現(xiàn)難以控制的腹水和上腹痛?；颊呷糨^長時間無法得到有效治療可能出現(xiàn)腸梗阻及腸出血，甚至發(fā)展為腸穿孔及腹膜炎，未經(jīng)及時治療的患者病死率可高達50%。慢性門靜脈系統(tǒng)血栓形成可因胃腸道淤血和肝臟門靜脈血流灌注不足，臨床常表現(xiàn)為上腹疼痛、腹瀉、發(fā)熱等，無明顯的特異性，其體征也不典型，其誤診率較高。

2.實驗室檢查：當血小板上升到500×109/升以上時，血栓形成的可能性明顯增加，血清D-二聚體的升高對于判斷血栓形成過程亦有重要意義。

3.影像學檢查：彩色多普勒超聲是目前最為經(jīng)濟、有效、無創(chuàng)性的PVT首選檢查方式。增強CT掃描提高診斷的準確性。CT可以同時觀察門靜脈和肝臟的病變。MRI檢查不但可判斷血管閉塞，且隨著磁共振血管造影術(shù)的應用，MRI檢查已被用于判斷門靜脈系統(tǒng)的血流方向，預測血栓形成的趨勢。

4.PVT的分級標準最常采用Yerdel的分級方法。Ⅰ級：門靜脈阻塞程度小于門靜脈管腔50%，局限未向腸系膜上靜脈延伸；Ⅱ級：門靜脈阻塞程度在50%～100%，有或沒有向腸系膜上靜脈延伸；Ⅲ級：門靜脈及近端腸系膜上靜脈完全阻塞，而遠端腸系膜上靜脈尚通暢；Ⅳ級：門靜脈及腸系膜上靜脈完全阻塞。

肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的治療原則是改善微循環(huán)、解除血小板聚集，防止血栓進一步進展。應根據(jù)病情的緩急和嚴重程度選擇合理的治療策略。①抗凝治療：抗凝治療可以使42%～100%的患者獲得再通?？鼓齽┩ǔ＿x用低分子肝素或維生素K拮抗劑。②溶栓治療：溶栓是急性門靜脈血栓治療的另一選擇，對于慢性門靜脈血栓患者療效較差。尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑是最常用的2種溶栓劑。③介入治療：經(jīng)頸靜脈門靜脈溶栓治療(TIPS)采用肝內(nèi)穿刺通道，在溶栓的同時也降低了溶栓所致出血風險。④手術(shù)治療：對于急性PVT并出現(xiàn)腸壞死跡象的患者，應盡早采用外科手術(shù)治療。手術(shù)治療PVT的目的一方面是去除門靜脈血栓，另一方面也可根據(jù)情況將壞死腸管及其系膜一并切除。

針對同時存在肝硬化及PVT的門靜脈高壓癥，其規(guī)范化的預防和治療方案還有待進一步研究完善。PVT誤診率較高，導致患者早期未能得到及時、有效的治療。在臨床工作中，應重視該疾病的診斷，加強綜合分析判斷，早期發(fā)現(xiàn)并采用相應治療措施，使患者從中受益。