李鵬 趙巍 米爾阿里木·木爾提扎 藺海山 王利,
A型和B型血友病是由編碼凝血因子Ⅷ(FⅧ)和因子Ⅸ(FⅨ)的F8和F9基因突變引起的自身出血性疾病[1]。血漿凝血因子水平<1 IU/dL者為重度血友病,1~5 IU/dL者為中度血友病,>5 IU/dL者為輕度血友?。?]。隨著病情的發(fā)展,反復(fù)的關(guān)節(jié)腔隙出血會產(chǎn)生大量炎癥因子,導(dǎo)致滑膜炎、軟骨細胞凋亡及骨骼的改變(即血友病性關(guān)節(jié)炎,其特征是軟組織攣縮、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形和劇烈疼痛)[3_5]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療晚期血友病性關(guān)節(jié)炎的主要方式,可明顯改善病人關(guān)節(jié)功能,緩解疼痛,提高生活質(zhì)量[6_7]。本文旨在探討TKA治療晚期A型血友病性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。
納入標準:①膝關(guān)節(jié)Arnold_Hilgartner影像學(xué)分級為Ⅳ期的血友病病人;②初次行TKA者;③術(shù)前檢查無抗體產(chǎn)生;④病人骨骼發(fā)育成熟;⑤有告知同意的權(quán)利和配合的能力者;⑥均為A型血友病病人;⑦術(shù)后隨訪至少1年,有完整的隨訪資料。
排除標準:①合并膝關(guān)節(jié)周圍或其他部位骨折;②同時行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者;③合并其他可能對膝關(guān)節(jié)功能有影響的病變的病人。
選取2013年1月至2019年9月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的10例(10膝)晚期A型血友病性關(guān)節(jié)炎病人,其中男7例,女3例;年齡為(38.1±8.2)歲(26~50歲)。所有病人術(shù)前凝血Ⅷ因子抑制物檢測結(jié)果均為零,均具有不同程度的膝關(guān)節(jié)攣縮畸形及關(guān)節(jié)活動度降低。術(shù)前血紅蛋白值為(126.2±7.7)g/L,身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(22.5±1.4)kg/m2,F(xiàn)Ⅷ活性(FⅧ:C)水平為1.4%±1.2%,術(shù)前部分凝血酶原時間(APTT)為(116.2±25.3)s。10例病人的術(shù)前一般資料詳見表1。
(一)術(shù)前準備
病人術(shù)前常規(guī)檢查,患肢完善影像學(xué)檢查及骨科一般查體。所有病人手術(shù)前后均需輸注凝血因子,予以靜脈置管;對于預(yù)期手術(shù)出血量較多的病例備大量凝血因子及懸浮紅細胞。術(shù)前0.5 h預(yù)防性使用抗生素。所有病人均在止血帶充氣前1 h靜脈注射單劑量氨甲環(huán)酸(20 mg/kg)。
A型血友病病人圍手術(shù)期間凝血因子替代療法選用基因重組凝血FⅧ制劑,所需補充凝血因子的劑量(IU)=[所需達到的血漿FⅧ:C水平(%)-實際所測的FⅧ:C水平(%)]×體重(kg)×0.07×(1-血細胞比容)[8]。
基因重組凝血FⅧ采用德國拜耳公司的拜科奇,在手術(shù)前一天進行預(yù)輸注試驗檢測,評判凝血因子的輸注治療效果,為是否可以進行手術(shù)提供參考。術(shù)前0.5~1.5 h按30 IU/kg劑量靜脈滴注FⅧ,將病人的FⅧ水平提升至100%,術(shù)中監(jiān)測并隨時補充凝血FⅧ,以保持其水平在100%以上。術(shù)后1~3 d以25 IU/kg的劑量每8~12 h輸注1次凝血FⅧ,使其活性保持在60%~80%;術(shù)后4~7 d以20 IU/kg的劑量每8~12 h輸注1次FⅧ,并使其活性保持在50%~60%;術(shù)后1~2周,按20 IU/kg的劑量靜脈滴注FⅧ,維持血漿FⅧ:C水平為30%~50%。之后根據(jù)出血情況和FⅧ:C水平減少凝血因子補充量直至出院。
表1 10例病人的術(shù)前一般資料
(二)手術(shù)過程
病人全身麻醉后取仰臥位,捆綁止血帶,患肢進行常規(guī)消毒鋪巾。取患肢膝關(guān)節(jié)髕前切口長約12 cm,依次切開皮膚、皮下組織及筋膜,鉗夾電凝止血。顯露膝關(guān)節(jié)脛骨平臺及股骨髁面,將髕骨翻開至外側(cè),用電刀切除髕骨纖維組織。因股骨髁及脛骨平臺畸形嚴重,關(guān)節(jié)間隙完全喪失,滑膜嚴重充血水腫,用立線桿初步確定下肢力線。脛骨平臺周圍由大量增生的滑膜組織及增生骨贅包圍,故分別于脛骨平臺內(nèi)外側(cè)進行松解,股骨髁面及脛骨平臺骨贅用咬骨鉗咬除,充分暴露脛骨平臺。檢查膝關(guān)節(jié)屈曲90°,在遠端股骨髁間窩后交叉韌帶附著點偏前鉆孔,將髓內(nèi)容物吸出,把股骨前后尺寸測量導(dǎo)引器插入孔內(nèi)。對股骨髁內(nèi)外側(cè)周圍粘連的組織進行松解,切除增生骨贅,行近端脛骨截骨,定位脛骨內(nèi)外側(cè)中央,安裝髓外切骨導(dǎo)引器的對線系統(tǒng),安全固定,用切骨板加髓外定位器置于脛骨,將其桿與脛內(nèi)側(cè)肌平行,滑動調(diào)整導(dǎo)引器角,以便讓導(dǎo)引器的體部平行前方脛骨干,保證脛骨截骨后有大約3°后傾,用脛骨切骨厚度測量器測定切割板位置。把切骨板釘在脛骨上,以擺鋸沿截骨器切割脛骨平臺,在股骨后方截骨,脛骨外側(cè)骨缺損處用所截骨填塞植骨,放入適合的脛骨墊,伸直膝關(guān)節(jié)見屈曲及伸直情況均良好,分別在后側(cè)關(guān)節(jié)囊及股四頭肌腱部分注射鎮(zhèn)痛藥物(鹽酸嗎啡注射液8 mg、羅哌卡因40 mg、甲強龍40 mg)。分別安裝股骨及脛骨骨水泥假體,仔細止血,沖洗傷口,清點器械紗布如數(shù),依次屈曲位縫合傷口,進行加壓包扎。術(shù)中人工膝關(guān)節(jié)假體均由美國Zimmer公司提供。
(三)術(shù)后處理
術(shù)后采用彈力繃帶加壓包扎2 h,膝關(guān)節(jié)術(shù)區(qū)間斷冰敷預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血及減輕疼痛,術(shù)后預(yù)防性使用抗生素72 h,麻醉復(fù)蘇后囑咐病人行踝關(guān)節(jié)屈伸運動,術(shù)后第2天開始間歇性氣壓泵治療,早期下床部分負重活動,但不選擇藥物抗凝治療。引流管一般于術(shù)后第2天拔除,若引流量仍較大,則延遲拔除引流管。第3天開始在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下屈髖90°位屈膝鍛煉,活動前期主動屈伸,后期被動屈伸。仔細觀察術(shù)區(qū),根據(jù)其瘀腫及浮髕試驗判斷有無出血及出血量,決定能否持續(xù)行關(guān)節(jié)功能鍛煉及增加活動范圍。
觀察病人術(shù)后血紅蛋白下降趨勢、術(shù)后膝關(guān)節(jié)引流量;術(shù)后早期觀察切口情況;以術(shù)后6、12個月膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評估假體是否存在松動。收集并比較術(shù)前及術(shù)后1年的美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)等。
采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件(IBM公司,美國),符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,對病人術(shù)前與術(shù)后1年的HSS膝關(guān)節(jié)評分、KSS分別行配對t檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
圍手術(shù)期輸血量為(4.5±1.6)IU,輸血漿量為(618.5±131.3)mL,術(shù)中出血量為(265±75)mL,術(shù)后血紅蛋白含量為(115.6±13.5)g/L,術(shù)后引流量為(321.6±64.3)mL。FⅧ:C水平由術(shù)前的1.4%±1.2%提升至術(shù)后1 d的105.6%±22.1%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。10例病人隨訪時間為(1.2±0.2)年。術(shù)后早期觀察無關(guān)節(jié)內(nèi)出血、術(shù)區(qū)皮膚裂開,未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成,末次隨訪時均未出現(xiàn)假體無菌性松動、下沉。典型病例見圖1。
術(shù)后1年,HSS膝關(guān)節(jié)各項評分均較術(shù)前明顯提高,手術(shù)前后評分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05,表2)。10例病人術(shù)前的KSS臨床評分和功能評分分別為(33.1±10.3)分、(21.5±9.4)分,術(shù)后1年的得分分別為(75.2±6.9)分、(70.0±7.8)分,術(shù)后1年得分明顯高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。
血友病性關(guān)節(jié)炎是一種多關(guān)節(jié)性疾病,通常累及膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等部位,病人從兒童時期受到影響,其關(guān)節(jié)伴有劇烈性疼痛,屈曲攣縮畸形。關(guān)節(jié)置換是治療晚期血友病性關(guān)節(jié)炎的金標準[9],可緩解關(guān)節(jié)疼痛、止血和改善關(guān)節(jié)功能。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院采用TKA治療晚期血友病性關(guān)節(jié)炎10例,取得了理想效果,HSS膝關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的(45.5±5.2)分提高至術(shù)后1年的(75.0±6.8)分,KSS臨床評分由術(shù)前的(33.1±10.3)分提高到術(shù)后1年的(75.2±6.9)分,KSS功能評分由術(shù)前的(21.5±9.4)分提高至術(shù)后1年的(70.0±7.8)分。
表2 10例病人術(shù)前與術(shù)后1年的HSS評分比較(±s,分)
表2 10例病人術(shù)前與術(shù)后1年的HSS評分比較(±s,分)
時間術(shù)前術(shù)后1年t值P值疼痛7.1±4.2 20.1±8.6-4.392<0.001功能5.0±2.4 14.8±6.1-4.079 0.001活動度6.5±2.2 11.2±3.3-3.850<0.001肌力3.6±2.9 7.6±2.0-3.078 0.001屈曲畸形4.7±3.4 8.9±1.6-3.613 0.001穩(wěn)定性5.2±3.1 8.6±2.1-3.901<0.001總分45.5±5.2 75.0±6.8-9.929<0.001
圖1 病人,男,50歲 a、b:術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙完全消失,關(guān)節(jié)表面可見骨質(zhì)毛糙,密度不均勻;c、d:隨訪末期,病人膝關(guān)節(jié)屈曲畸形由術(shù)前的8°矯正至術(shù)后的2°,術(shù)后右側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈曲達70o,較術(shù)前提高40o
由于血友病病人骨骼具有廣泛的纖維化、畸形和骨質(zhì)差等特點,在手術(shù)技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性[10]。Feng等[11]研究報告表明,血友病性關(guān)節(jié)炎病人行TKA術(shù)中腘動脈損傷的風(fēng)險較高。Strauss等[12]觀察到關(guān)節(jié)僵硬的血友病性關(guān)節(jié)炎病人,在TKA術(shù)后的關(guān)節(jié)活動度、屈曲角度顯著增加,關(guān)節(jié)疼痛緩解,病人的滿意度提高。但是,其長期隨訪的有效性在文獻中存在爭議,如病人對關(guān)節(jié)活動不滿意、假體存活期短、感染率高等問題[13_15]。
出血是血友病性關(guān)節(jié)炎病人術(shù)后常見的并發(fā)癥,常見的原因是凝血因子水平低下、凝血因子抑制劑的存在、滑膜遲發(fā)性出血、術(shù)后鍛煉不當(dāng)。良好的止血條件是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。FⅧ所需劑量(IU)=[所需達到的血漿FⅧ:C水平(%)-實際所測的FⅧ:C水平(%)]×體重(kg)×0.07×(1-血細胞比容)[8]。良好的凝血因子水平為TKA手術(shù)和康復(fù)鍛煉維持了穩(wěn)定的止血條件。
血友病性關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病相比,TKA術(shù)后的假體存活率相對較低。Jiang等[16]報告,血友病病人行TKA后5年,假體的存活率為90%。Ernstbrunner等[17]在對30例(43膝)血友病病人進行研究時發(fā)現(xiàn),有13例病人因感染或無菌性松動而需要進行翻修手術(shù);43個膝關(guān)節(jié)在15年和20年內(nèi)無翻修的生存率分別為78%和59%。雖然在我們的研究中沒有出現(xiàn)假體無菌性松動,但需進行更密切和更長時間的隨訪觀察。Carulli等[18]報告了血友病性關(guān)節(jié)置換隨訪5年,假體無菌性松動率為4.2%,這可能是由于手術(shù)病人年齡較小,假體使用年限長及其磨損有關(guān)。雖然在大多數(shù)接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人中,預(yù)防深靜脈血栓形成是標準化治療方案,但血友病病人代表了一個獨特的隊列,在這個隊列中,藥物預(yù)防深靜脈血栓出血的風(fēng)險必須與靜脈血栓栓塞的風(fēng)險相權(quán)衡。血友病病人在使用低分子肝素的情況下接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的大出血發(fā)生率為50%[19]。本次研究建議使用非藥理學(xué)的深靜脈血栓形成預(yù)防措施,如早期活動。由于深靜脈血栓形成通常發(fā)生在老年病人中,在接受關(guān)節(jié)置換治療的血友病病人中,非藥物預(yù)防血栓栓塞可能比藥物預(yù)防更有效[20]。
綜上所述,A型血友病或B型血友病病人在醫(yī)學(xué)創(chuàng)新方面的臨床治療提高了存活率,改善了生活質(zhì)量。血友病病人需要加強圍手術(shù)期和術(shù)后的計劃安排,通過優(yōu)化圍手術(shù)期凝血FⅧ輸注水平,以避免術(shù)后大出血或感染的并發(fā)癥。在手術(shù)期間,必須在手術(shù)暴露的每一步都進行細致的止血,使用電凝和氨甲環(huán)酸。TKA術(shù)后加壓包扎和2~3 d的制動,以降低術(shù)后關(guān)節(jié)出血的風(fēng)險。與血液學(xué)專家團隊建立密切的合作和共同管理策略是確保手術(shù)安全的關(guān)鍵,也需要長期維持凝血FⅧ的水平,以幫助預(yù)防關(guān)節(jié)置換后的膝關(guān)節(jié)出血。根據(jù)研究我們得出結(jié)論:在凝血因子替代治療充足的前提下,TKA是治療晚期血友病性關(guān)節(jié)炎的有效方法,可很大程度地緩解病人疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量。雖然關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥發(fā)生率相對較高,但與術(shù)后病人生活質(zhì)量的改善所帶來的收益相比,并發(fā)癥的發(fā)生是可以接受的。但關(guān)節(jié)置換在治療血友病性關(guān)節(jié)炎上仍存在很大的挑戰(zhàn),需要多學(xué)科共同協(xié)作。