全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期A型血友病性關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析

李鵬 趙巍 米爾阿里木·木爾提扎 藺海山 王利，

A型和B型血友病是由編碼凝血因子Ⅷ（FⅧ）和因子Ⅸ（FⅨ）的F8和F9基因突變引起的自身出血性疾病［1］。血漿凝血因子水平＜1 IU/dL者為重度血友病，1～5 IU/dL者為中度血友病，＞5 IU/dL者為輕度血友?。?］。隨著病情的發(fā)展，反復(fù)的關(guān)節(jié)腔隙出血會產(chǎn)生大量炎癥因子，導(dǎo)致滑膜炎、軟骨細(xì)胞凋亡及骨骼的改變（即血友病性關(guān)節(jié)炎，其特征是軟組織攣縮、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形和劇烈疼痛）［3_5］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療晚期血友病性關(guān)節(jié)炎的主要方式，可明顯改善病人關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量［6_7］。本文旨在探討TKA治療晚期A型血友病性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)Arnold_Hilgartner影像學(xué)分級為Ⅳ期的血友病病人；②初次行TKA者；③術(shù)前檢查無抗體產(chǎn)生；④病人骨骼發(fā)育成熟；⑤有告知同意的權(quán)利和配合的能力者；⑥均為A型血友病病人；⑦術(shù)后隨訪至少1年，有完整的隨訪資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)周圍或其他部位骨折；②同時(shí)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；③合并其他可能對膝關(guān)節(jié)功能有影響的病變的病人。

二、一般資料

選取2013年1月至2019年9月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的10例（10膝）晚期A型血友病性關(guān)節(jié)炎病人，其中男7例，女3例；年齡為（38.1±8.2）歲（26～50歲）。所有病人術(shù)前凝血Ⅷ因子抑制物檢測結(jié)果均為零，均具有不同程度的膝關(guān)節(jié)攣縮畸形及關(guān)節(jié)活動度降低。術(shù)前血紅蛋白值為（126.2±7.7）g/L，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.5±1.4）kg/m2，F(xiàn)Ⅷ活性（FⅧ：C）水平為1.4%±1.2%，術(shù)前部分凝血酶原時(shí)間（APTT）為（116.2±25.3）s。10例病人的術(shù)前一般資料詳見表1。

三、圍手術(shù)期處理

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

病人術(shù)前常規(guī)檢查，患肢完善影像學(xué)檢查及骨科一般查體。所有病人手術(shù)前后均需輸注凝血因子，予以靜脈置管；對于預(yù)期手術(shù)出血量較多的病例備大量凝血因子及懸浮紅細(xì)胞。術(shù)前0.5 h預(yù)防性使用抗生素。所有病人均在止血帶充氣前1 h靜脈注射單劑量氨甲環(huán)酸（20 mg/kg）。

A型血友病病人圍手術(shù)期間凝血因子替代療法選用基因重組凝血FⅧ制劑，所需補(bǔ)充凝血因子的劑量（IU）=［所需達(dá)到的血漿FⅧ：C水平（%）-實(shí)際所測的FⅧ：C水平（%）］×體重（kg）×0.07×（1-血細(xì)胞比容）［8］。

基因重組凝血FⅧ采用德國拜耳公司的拜科奇，在手術(shù)前一天進(jìn)行預(yù)輸注試驗(yàn)檢測，評判凝血因子的輸注治療效果，為是否可以進(jìn)行手術(shù)提供參考。術(shù)前0.5～1.5 h按30 IU/kg劑量靜脈滴注FⅧ，將病人的FⅧ水平提升至100%，術(shù)中監(jiān)測并隨時(shí)補(bǔ)充凝血FⅧ，以保持其水平在100%以上。術(shù)后1～3 d以25 IU/kg的劑量每8～12 h輸注1次凝血FⅧ，使其活性保持在60%～80%；術(shù)后4～7 d以20 IU/kg的劑量每8～12 h輸注1次FⅧ，并使其活性保持在50%～60%；術(shù)后1～2周，按20 IU/kg的劑量靜脈滴注FⅧ，維持血漿FⅧ：C水平為30%～50%。之后根據(jù)出血情況和FⅧ：C水平減少凝血因子補(bǔ)充量直至出院。

表1 10例病人的術(shù)前一般資料

（二）手術(shù)過程

病人全身麻醉后取仰臥位，捆綁止血帶，患肢進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。取患肢膝關(guān)節(jié)髕前切口長約12 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，鉗夾電凝止血。顯露膝關(guān)節(jié)脛骨平臺及股骨髁面，將髕骨翻開至外側(cè)，用電刀切除髕骨纖維組織。因股骨髁及脛骨平臺畸形嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙完全喪失，滑膜嚴(yán)重充血水腫，用立線桿初步確定下肢力線。脛骨平臺周圍由大量增生的滑膜組織及增生骨贅包圍，故分別于脛骨平臺內(nèi)外側(cè)進(jìn)行松解，股骨髁面及脛骨平臺骨贅用咬骨鉗咬除，充分暴露脛骨平臺。檢查膝關(guān)節(jié)屈曲90°，在遠(yuǎn)端股骨髁間窩后交叉韌帶附著點(diǎn)偏前鉆孔，將髓內(nèi)容物吸出，把股骨前后尺寸測量導(dǎo)引器插入孔內(nèi)。對股骨髁內(nèi)外側(cè)周圍粘連的組織進(jìn)行松解，切除增生骨贅，行近端脛骨截骨，定位脛骨內(nèi)外側(cè)中央，安裝髓外切骨導(dǎo)引器的對線系統(tǒng)，安全固定，用切骨板加髓外定位器置于脛骨，將其桿與脛內(nèi)側(cè)肌平行，滑動調(diào)整導(dǎo)引器角，以便讓導(dǎo)引器的體部平行前方脛骨干，保證脛骨截骨后有大約3°后傾，用脛骨切骨厚度測量器測定切割板位置。把切骨板釘在脛骨上，以擺鋸沿截骨器切割脛骨平臺，在股骨后方截骨，脛骨外側(cè)骨缺損處用所截骨填塞植骨，放入適合的脛骨墊，伸直膝關(guān)節(jié)見屈曲及伸直情況均良好，分別在后側(cè)關(guān)節(jié)囊及股四頭肌腱部分注射鎮(zhèn)痛藥物（鹽酸嗎啡注射液8 mg、羅哌卡因40 mg、甲強(qiáng)龍40 mg）。分別安裝股骨及脛骨骨水泥假體，仔細(xì)止血，沖洗傷口，清點(diǎn)器械紗布如數(shù)，依次屈曲位縫合傷口，進(jìn)行加壓包扎。術(shù)中人工膝關(guān)節(jié)假體均由美國Zimmer公司提供。

（三）術(shù)后處理

術(shù)后采用彈力繃帶加壓包扎2 h，膝關(guān)節(jié)術(shù)區(qū)間斷冰敷預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血及減輕疼痛，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素72 h，麻醉復(fù)蘇后囑咐病人行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，術(shù)后第2天開始間歇性氣壓泵治療，早期下床部分負(fù)重活動，但不選擇藥物抗凝治療。引流管一般于術(shù)后第2天拔除，若引流量仍較大，則延遲拔除引流管。第3天開始在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下屈髖90°位屈膝鍛煉，活動前期主動屈伸，后期被動屈伸。仔細(xì)觀察術(shù)區(qū)，根據(jù)其瘀腫及浮髕試驗(yàn)判斷有無出血及出血量，決定能否持續(xù)行關(guān)節(jié)功能鍛煉及增加活動范圍。

四、觀察指標(biāo)

觀察病人術(shù)后血紅蛋白下降趨勢、術(shù)后膝關(guān)節(jié)引流量；術(shù)后早期觀察切口情況；以術(shù)后6、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評估假體是否存在松動。收集并比較術(shù)前及術(shù)后1年的美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS）等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國），符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對病人術(shù)前與術(shù)后1年的HSS膝關(guān)節(jié)評分、KSS分別行配對t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

圍手術(shù)期輸血量為（4.5±1.6）IU，輸血漿量為（618.5±131.3）mL，術(shù)中出血量為（265±75）mL，術(shù)后血紅蛋白含量為（115.6±13.5）g/L，術(shù)后引流量為（321.6±64.3）mL。FⅧ：C水平由術(shù)前的1.4%±1.2%提升至術(shù)后1 d的105.6%±22.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。10例病人隨訪時(shí)間為（1.2±0.2）年。術(shù)后早期觀察無關(guān)節(jié)內(nèi)出血、術(shù)區(qū)皮膚裂開，未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)假體無菌性松動、下沉。典型病例見圖1。

術(shù)后1年，HSS膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)評分均較術(shù)前明顯提高，手術(shù)前后評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。10例病人術(shù)前的KSS臨床評分和功能評分分別為（33.1±10.3）分、（21.5±9.4）分，術(shù)后1年的得分分別為（75.2±6.9）分、（70.0±7.8）分，術(shù)后1年得分明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

討 論

血友病性關(guān)節(jié)炎是一種多關(guān)節(jié)性疾病，通常累及膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等部位，病人從兒童時(shí)期受到影響，其關(guān)節(jié)伴有劇烈性疼痛，屈曲攣縮畸形。關(guān)節(jié)置換是治療晚期血友病性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)［9］，可緩解關(guān)節(jié)疼痛、止血和改善關(guān)節(jié)功能。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院采用TKA治療晚期血友病性關(guān)節(jié)炎10例，取得了理想效果，HSS膝關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的（45.5±5.2）分提高至術(shù)后1年的（75.0±6.8）分，KSS臨床評分由術(shù)前的（33.1±10.3）分提高到術(shù)后1年的（75.2±6.9）分，KSS功能評分由術(shù)前的（21.5±9.4）分提高至術(shù)后1年的（70.0±7.8）分。

表2 10例病人術(shù)前與術(shù)后1年的HSS評分比較（±s，分）

表2 10例病人術(shù)前與術(shù)后1年的HSS評分比較（±s，分）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1年t值P值疼痛7.1±4.2 20.1±8.6-4.392＜0.001功能5.0±2.4 14.8±6.1-4.079 0.001活動度6.5±2.2 11.2±3.3-3.850＜0.001肌力3.6±2.9 7.6±2.0-3.078 0.001屈曲畸形4.7±3.4 8.9±1.6-3.613 0.001穩(wěn)定性5.2±3.1 8.6±2.1-3.901＜0.001總分45.5±5.2 75.0±6.8-9.929＜0.001

圖1 病人，男，50歲 a、b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙完全消失，關(guān)節(jié)表面可見骨質(zhì)毛糙，密度不均勻；c、d：隨訪末期，病人膝關(guān)節(jié)屈曲畸形由術(shù)前的8°矯正至術(shù)后的2°，術(shù)后右側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈曲達(dá)70o，較術(shù)前提高40o

由于血友病病人骨骼具有廣泛的纖維化、畸形和骨質(zhì)差等特點(diǎn)，在手術(shù)技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性［10］。Feng等［11］研究報(bào)告表明，血友病性關(guān)節(jié)炎病人行TKA術(shù)中腘動脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。Strauss等［12］觀察到關(guān)節(jié)僵硬的血友病性關(guān)節(jié)炎病人，在TKA術(shù)后的關(guān)節(jié)活動度、屈曲角度顯著增加，關(guān)節(jié)疼痛緩解，病人的滿意度提高。但是，其長期隨訪的有效性在文獻(xiàn)中存在爭議，如病人對關(guān)節(jié)活動不滿意、假體存活期短、感染率高等問題［13_15］。

出血是血友病性關(guān)節(jié)炎病人術(shù)后常見的并發(fā)癥，常見的原因是凝血因子水平低下、凝血因子抑制劑的存在、滑膜遲發(fā)性出血、術(shù)后鍛煉不當(dāng)。良好的止血條件是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。FⅧ所需劑量（IU）=［所需達(dá)到的血漿FⅧ：C水平（%）-實(shí)際所測的FⅧ：C水平（%）］×體重（kg）×0.07×（1-血細(xì)胞比容）［8］。良好的凝血因子水平為TKA手術(shù)和康復(fù)鍛煉維持了穩(wěn)定的止血條件。

血友病性關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病相比，TKA術(shù)后的假體存活率相對較低。Jiang等［16］報(bào)告，血友病病人行TKA后5年，假體的存活率為90%。Ernstbrunner等［17］在對30例（43膝）血友病病人進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，有13例病人因感染或無菌性松動而需要進(jìn)行翻修手術(shù)；43個(gè)膝關(guān)節(jié)在15年和20年內(nèi)無翻修的生存率分別為78%和59%。雖然在我們的研究中沒有出現(xiàn)假體無菌性松動，但需進(jìn)行更密切和更長時(shí)間的隨訪觀察。Carulli等［18］報(bào)告了血友病性關(guān)節(jié)置換隨訪5年，假體無菌性松動率為4.2%，這可能是由于手術(shù)病人年齡較小，假體使用年限長及其磨損有關(guān)。雖然在大多數(shù)接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人中，預(yù)防深靜脈血栓形成是標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，但血友病病人代表了一個(gè)獨(dú)特的隊(duì)列，在這個(gè)隊(duì)列中，藥物預(yù)防深靜脈血栓出血的風(fēng)險(xiǎn)必須與靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡。血友病病人在使用低分子肝素的情況下接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的大出血發(fā)生率為50%［19］。本次研究建議使用非藥理學(xué)的深靜脈血栓形成預(yù)防措施，如早期活動。由于深靜脈血栓形成通常發(fā)生在老年病人中，在接受關(guān)節(jié)置換治療的血友病病人中，非藥物預(yù)防血栓栓塞可能比藥物預(yù)防更有效［20］。

綜上所述，A型血友病或B型血友病病人在醫(yī)學(xué)創(chuàng)新方面的臨床治療提高了存活率，改善了生活質(zhì)量。血友病病人需要加強(qiáng)圍手術(shù)期和術(shù)后的計(jì)劃安排，通過優(yōu)化圍手術(shù)期凝血FⅧ輸注水平，以避免術(shù)后大出血或感染的并發(fā)癥。在手術(shù)期間，必須在手術(shù)暴露的每一步都進(jìn)行細(xì)致的止血，使用電凝和氨甲環(huán)酸。TKA術(shù)后加壓包扎和2～3 d的制動，以降低術(shù)后關(guān)節(jié)出血的風(fēng)險(xiǎn)。與血液學(xué)專家團(tuán)隊(duì)建立密切的合作和共同管理策略是確保手術(shù)安全的關(guān)鍵，也需要長期維持凝血FⅧ的水平，以幫助預(yù)防關(guān)節(jié)置換后的膝關(guān)節(jié)出血。根據(jù)研究我們得出結(jié)論：在凝血因子替代治療充足的前提下，TKA是治療晚期血友病性關(guān)節(jié)炎的有效方法，可很大程度地緩解病人疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。雖然關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，但與術(shù)后病人生活質(zhì)量的改善所帶來的收益相比，并發(fā)癥的發(fā)生是可以接受的。但關(guān)節(jié)置換在治療血友病性關(guān)節(jié)炎上仍存在很大的挑戰(zhàn)，需要多學(xué)科共同協(xié)作。