全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用氫化可的松對術(shù)后早期康復(fù)療效的影響

向茂英 廖燈彬 寧寧 侯曉玲 趙麗紅 李佩芳 康鵬德

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的常用方法之一，能夠有效改善病人的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能并提高生活質(zhì)量［1_3］。然而，THA手術(shù)操作過程中會(huì)對髖關(guān)節(jié)周圍骨和軟組織造成一定損傷，從而引起一定程度的術(shù)后炎癥反應(yīng)［4_5］。術(shù)后炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是引起術(shù)后疼痛、疲倦以及惡心嘔吐等并發(fā)癥的重要原因，直接影響病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、增加術(shù)后住院時(shí)間和降低病人滿意度等［6_7］。因此，控制THA術(shù)后炎癥反應(yīng)至關(guān)重要。既往文獻(xiàn)報(bào)道，糖皮質(zhì)激素能夠有效減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，并且減輕術(shù)后疼痛、減少惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率［8_9］。臨床常用的糖皮質(zhì)激素有地塞米松、氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍等［10_11］，但THA圍手術(shù)期單獨(dú)使用氫化可的松的報(bào)道較少，也未闡明氫化可的松對THA術(shù)后早期康復(fù)的療效。本研究擬探討THA圍手術(shù)期多次靜脈小劑量應(yīng)用氫化可的松對術(shù)后炎癥指標(biāo)、疼痛、關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥等的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為髖關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，需行初次單側(cè)THA手術(shù)者；②年齡為30～70歲；③身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為19～30 kg/m2；④術(shù)前根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesi_ologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對麻醉藥物及磺胺過敏者；②長期酗酒、服用阿片類藥物者；③3個(gè)月內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素治療或隨訪期間接受了方案以外糖皮質(zhì)激素治療的病人；④存在精神障礙、語言障礙，不能完成術(shù)后功能和疼痛評(píng)分者；⑤存在皮質(zhì)類固醇激素系統(tǒng)功能異常、甲狀腺功能低下、免疫系統(tǒng)疾病；⑥病人不愿意配合研究的。終止或退出標(biāo)準(zhǔn)：①觀察過程中出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)熱或其他不良反應(yīng)（如消化道潰瘍/出血、心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中等）；②術(shù)后使用其他類型糖皮質(zhì)激素；③病人要求終止或退出。

二、一般資料

選擇2016年1月至2020年6月在我院行初次單側(cè)THA手術(shù)的病人80例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為氫化可的松組和對照組，每組各40例。兩組病人年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度等術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

本研究通過四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均自愿參與，并簽署知情同意書。對研究對象、觀察者及統(tǒng)計(jì)分析人員采取盲法。

三、圍手術(shù)期管理

所有病人入院后均接受疼痛宣教及疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numeric rating scale，NRS）測評(píng)培訓(xùn)。術(shù)前3 d，口服塞來昔布膠囊，200 mg q12h。術(shù)前2 h，氫化可的松組病人給予第1劑氫化可的松（氫化可的松100 mg/20 mL+生理鹽水100 mL）靜脈滴注；對照組的病人給予120 mL生理鹽水靜脈滴注。麻醉全程均不使用任何類型的糖皮質(zhì)激素，手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，術(shù)中使用相同髖關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)，假體安放完畢后均行局部“雞尾酒”（2.5 g/L羅哌卡因20 mL+腎上腺素0.1 mg+生理鹽水40 mL）浸潤鎮(zhèn)痛，關(guān)閉切口前經(jīng)前方放置引流管1根。術(shù)后所有病人均不使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，返回病房后予以切口周圍冰敷24 h。術(shù)后6、14 h，氫化可的松組分別給予第2劑、第3劑氫化可的松（100 mg/20mL+生理鹽水100 mL）靜脈滴注；對照組病人則給予120 mL的生理鹽水靜脈滴注。術(shù)后第1天早晨開始口服洛索洛芬鈉片，60 mg q8h，直至出院，術(shù)后第1天記錄引流量后拔除引流管。術(shù)后病人不能耐受疼痛且NRS評(píng)分大于6分時(shí)，給予鹽酸哌替啶50 mg肌內(nèi)注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。麻醉清醒后即指導(dǎo)病人床上主動(dòng)屈髖屈膝、髖外展等功能鍛煉，術(shù)后24 h內(nèi)行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天攝X線片確定關(guān)節(jié)在位后指導(dǎo)和協(xié)助病人下床鍛煉。

四、資料收集

術(shù)前收集病人年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度等基本信息；術(shù)后收集病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量等手術(shù)相關(guān)信息，記錄術(shù)后惡心嘔吐、發(fā)熱（＞38℃）、失眠（需要用鎮(zhèn)靜催眠藥）、住院時(shí)間、補(bǔ)救性鹽酸哌替啶用量及其他不良反應(yīng)等情況。所有資料由同一人完成收集且不被告知分組信息。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后12、24、48和72 h，觀察兩組病人血清白細(xì)胞介素-6（IL_6）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

采用NRS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，于術(shù)前口服鎮(zhèn)痛藥前和術(shù)后第1、2、3天評(píng)估病人手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)靜息和活動(dòng)狀態(tài)下疼痛和髖關(guān)節(jié)功能情況。出院時(shí)，對病人進(jìn)行滿意度評(píng)分（0～100分）。

病人出院標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直≥0°，屈曲≥100°，外展≥30°，直腿抬高肌力≥4級(jí)；②精神、食欲、睡眠等一般情況基本恢復(fù)至術(shù)前水平；③傷口無紅腫、滲血、滲液等征象；④熟練掌握髖關(guān)節(jié)功能鍛煉方法，能自行下床扶助行器行走。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分類變量以例數(shù)表示。連續(xù)變量的正態(tài)性采用Kolmogorov_Smirnov和Shapiro_Wilk檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

所有病人均完成本研究。兩組病人圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。

二、兩組術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

兩組病人IL_6和CRP水平術(shù)后逐漸上升，分別于24和48 h達(dá)到峰值，然后逐漸下降。氫化可的松組IL_6水平在術(shù)后12、24、48和72 h均顯著低于對照組；CRP水平在術(shù)后24、48和72 h均顯著低于對照組；與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。圖1。

表2 兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別氫化可的松組對照組t值P值例數(shù)40 40--手術(shù)時(shí)間（min）68.4±16.4 69.6±17.8 0.313 0.755術(shù)中失血量（mL）188±42.8 196±54.6 0.724 0.471術(shù)后引流量（mL）228.5±122.7 243.5±128.9 0.532 0.596

三、兩組術(shù)后疼痛

在靜息狀態(tài)下氫化可的松組病人術(shù)后NRS評(píng)分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）?；顒?dòng)狀態(tài)下，氫化可的松組術(shù)后12和24 h的NRS評(píng)分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，圖2）。

四、兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組病人術(shù)后第1、2、3天的髖關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；氫化可的松組術(shù)后第1、2天髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度以及術(shù)后第1、2、3天髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，圖3）。

氫化可的松組術(shù)后第1、2天Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，圖3）。

五、兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況

氫化可的松組有15例病人補(bǔ)救性使用了鹽酸哌替啶，平均使用量為30.5 mg；對照組有18例病人使用鹽酸哌替啶，平均使用量為31.5 mg。兩組病人術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.464，P=0.650）。

圖1 兩組病人IL_6、CRP（與對照組比較，*P＜0.05）

圖2 兩組病人術(shù)后疼痛NRS評(píng)分比較（與對照組比較，*P＜0.05）

六、兩組術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及滿意度比較

氫化可的松組術(shù)后有10例病人出現(xiàn)惡心，對照組有20例，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病人嘔吐、發(fā)熱和失眠發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。氫化可的松組術(shù)后平均住院天數(shù)為2.5 d，顯著低于對照組的3.1 d，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院時(shí)，氫化可的松組病人滿意度顯著高于對照組。兩組病人均未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓形成、術(shù)后脫位、假體位置不良、術(shù)中假體周圍骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。表3。

討 論

雖然術(shù)后炎癥因子水平升高是機(jī)體對手術(shù)刺激的一種應(yīng)激反應(yīng)，但過量的炎癥因子對人體是有害的。研究報(bào)道，炎癥因子不僅與術(shù)后疼痛、抑郁以及發(fā)熱有關(guān)［8_9，12］，而且與譫妄、心肺功能紊亂以及深靜脈血栓等并發(fā)癥有關(guān)［13_14］。因此，控制術(shù)后炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)對機(jī)體的影響，對保障手術(shù)的安全、減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)和提升病人滿意度是非常重要的。糖皮質(zhì)激素類藥物是一種強(qiáng)有效的抗炎藥，能夠迅速減輕炎癥反應(yīng)，并且被認(rèn)為是一種方便而安全的方法［15_17］。氫化可的松是短效類糖皮質(zhì)激素，Juies_Eiysee等［9］報(bào)道雙側(cè)THA圍手術(shù)期研究組使用100 mg的氫化可的松2劑，其IL_6水平在10 h時(shí)明顯降低，但24 h時(shí)與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究設(shè)計(jì)了3次小劑量的氫化可的松用于初次單側(cè)THA圍手術(shù)期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅可以降低術(shù)后IL_6、CRP水平，還可以減輕術(shù)后活動(dòng)性疼痛、改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、降低術(shù)后惡心發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時(shí)間及提高病人滿意度。

疼痛是關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)的重要影響因素，而疼痛的發(fā)生與炎癥因子水平有密切關(guān)系［18］。為了減輕術(shù)后疼痛，常采用周圍神經(jīng)阻滯以及關(guān)節(jié)周圍浸潤鎮(zhèn)痛［19_22］，但這兩種方法的作用機(jī)制是阻滯感覺神經(jīng)，使疼痛不能被感受到，只是針對疼痛的對癥治療，局部手術(shù)創(chuàng)傷刺激和炎癥反應(yīng)依然存在。本研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后給予多次小劑量氫化可的松可使術(shù)后早期炎癥指標(biāo)和活動(dòng)性疼痛明顯降低。本研究使用了3次氫化可的松，但是很多指標(biāo)術(shù)后24 h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CRP實(shí)際上要術(shù)后48 h才到達(dá)頂峰，因此是否還需要增加氫化可的松的使用次數(shù)有待我們進(jìn)一步研究。此外，本研究另一重要發(fā)現(xiàn)是病人使用氫化可的松術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，早期Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分更優(yōu)，這可能與術(shù)后活動(dòng)性疼痛改善以及病人舒適度提高使關(guān)節(jié)功能與鍛煉都獲得更好的結(jié)果相關(guān)。

圖3 兩組病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（與對照組比較，*P＜0.05）

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及病人滿意度比較

惡心、嘔吐、失眠、抑郁等情況也是影響病人早期康復(fù)和術(shù)后滿意度的常見因素［23_24］，而這些因素均與術(shù)后炎癥指標(biāo)的升高相關(guān)。因此本研究中使用氫化可的松可減輕惡心發(fā)生率和以往報(bào)道一致［18］。同時(shí)，術(shù)中麻醉藥物和術(shù)后使用阿片類藥物的使用也可能引起惡心、嘔吐，而減輕炎癥反應(yīng)隨之帶來的降低術(shù)后疼痛可以減少阿片類藥物的使用，因此也可以進(jìn)一步減少惡心嘔吐的發(fā)生。本隨機(jī)對照研究的結(jié)果證實(shí)多次小劑量的氫化可的松可明顯降低術(shù)后惡心發(fā)生率，雖然嘔吐的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但氫化可的松組的發(fā)生率仍相對較低。此外，我們并沒有得出使用氫化可的松可以明顯降低發(fā)熱、失眠的發(fā)生率，這可能與樣本量相對較小有關(guān)，后續(xù)我們將設(shè)計(jì)更大樣本量的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

多次小劑量氫化可的松用于THA圍術(shù)期能可有效的減輕術(shù)后早期炎癥因子水平、減輕術(shù)后活動(dòng)性疼痛、改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能、降低惡心的發(fā)生率、縮短術(shù)后住院天數(shù)及提高病人滿意度，最終促進(jìn)THA術(shù)后早期康復(fù)，具有良好的臨床推廣應(yīng)用前景。