Ilizarov技術(shù)聯(lián)合Ponseti方法治療兒童僵硬性馬蹄內(nèi)翻足的臨床研究

廖喜 周德勇 陳述 燕華 史強

先天性馬蹄內(nèi)翻足是嚴(yán)重影響患兒足部形態(tài)和功能的畸形之一，目前公認(rèn)的有效治療方法是出生后早期應(yīng)用Ponseti方法治療，該方法通常能獲得滿意的療效［1］。但如果患兒沒有獲得早期規(guī)范治療或經(jīng)治療后復(fù)發(fā)，均可能發(fā)展為僵硬性馬蹄內(nèi)翻足。嚴(yán)重僵硬的兒童馬蹄內(nèi)翻足畸形，傳統(tǒng)的手法、石膏或簡單的軟組織手術(shù)治療均無法獲得滿意的療效，且會導(dǎo)致足部更加僵硬，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損傷和皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［2_3］。Ilizarov技術(shù)的張力-應(yīng)力法則結(jié)合時間換空間逐步矯正畸形，可以避免破壞局部血運和皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。然而美中不足的是長時間的外固定架固定易引發(fā)釘?shù)栏腥?，給病人帶來不便。如何縮短外固定架的佩戴時間，已成為骨科醫(yī)生無法回避的問題。本研究旨在評價Ilizarov技術(shù)結(jié)合Ponseti方法治療兒童僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形的臨床療效，總結(jié)其技術(shù)要點、優(yōu)勢及注意事項。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形，Diméglio分型［4］為Ⅲ～Ⅳ級；②采用Ilizarov技術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人年齡＞15歲；②足踝部關(guān)節(jié)面破壞或嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎；③創(chuàng)傷后馬蹄內(nèi)翻足；④燒傷后瘢痕攣縮型馬蹄內(nèi)翻足；⑤腦癱后馬蹄內(nèi)翻足；⑥曾行足部截骨、關(guān)節(jié)融合等手術(shù)；⑦隨訪資料不全，隨訪時間不足36個月。

二、一般資料

玉林桂南醫(yī)院2012年7月至2016年7月收治的36例（49足）僵硬性馬蹄內(nèi)翻足患兒納入本研究，術(shù)前均行負(fù)重位踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，根據(jù)安裝Ilizarov外固定架治療前是否進(jìn)行Ponseti石膏矯正分為A組（未進(jìn)行Ponseti石膏矯正）和B組（進(jìn)行Pon_seti石膏矯正）。A組18例（24足），男13例，女5例，年齡為（9.5±2.3）歲（6～14歲）。B組18例（25足），男12例，女6例，年齡為（9.8±2.1）歲（6～15歲）。A組患兒直接安裝Ilizarov外固定架治療，B組患兒予Pon_seti系列石膏矯正4～10次后行經(jīng)皮跟腱松解術(shù)，然后安裝Ilizarov外固定架治療。合并其它畸形時根據(jù)具體情況實行必要軟組織手術(shù)，例如跖筋膜松解、脛前肌轉(zhuǎn)位等手術(shù)。兩組患兒術(shù)后均佩戴支具固定8～10周。兩組術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

表1 兩組術(shù)前一般資料的比較

三、手術(shù)方法

A組所有患兒入院后直接采用Ilizarov外固定架治療，具體步驟如下：將預(yù)先組裝好的矯形器套入小腿和足的相應(yīng)位置，確定穿針點，保持小腿、足位于鋼環(huán)的中央并與鋼環(huán)垂直，并保證小腿外固定圓形環(huán)與皮膚之間的距離大于3 cm。踝關(guān)節(jié)外架的平面與足的畸形平面一致，內(nèi)外側(cè)牽伸螺桿的鉸鏈中心與畸形矯正的成角旋轉(zhuǎn)中心保持一致。然后沿足跟橫穿2根直徑2.0 mm橄欖針形成半環(huán)聯(lián)合固定；前足應(yīng)用1根1.5 mm橄欖針貫穿3根及以上跖骨，以張力鉗拉緊橄欖針，以螺釘及連接桿鎖定位置?！癈”型臂X線機透視下確定踝穴與外固定架之間的最適距離。牽拉過程中踝關(guān)節(jié)周圍皮膚顏色改變或疼痛明顯加重時應(yīng)暫停牽拉，嚴(yán)重時需稍微反方向旋轉(zhuǎn)牽伸螺紋桿，暫停2～3 d后再繼續(xù)牽引。一般每次調(diào)整0.25 mm（1/4圈），每天4～5次。

B組所有患兒入院后均由一名高年資兒童骨科醫(yī)師按照Ponseti方法矯正，由于僵硬性馬蹄足患兒年齡較大，普通石膏均更換為聚酯繃帶，每2～3周更換一次聚酯繃帶，由于僵硬程度不同，本組病例給予4～10次聚酯繃帶長腿管型石膏矯正，最后一次石膏保持足極度外展位，踝關(guān)節(jié)盡可能背屈［5］。當(dāng)患兒足部內(nèi)翻、內(nèi)收畸形矯正滿意后，進(jìn)一步矯正馬蹄畸形，靜脈麻醉下實行經(jīng)皮跟腱松解術(shù)，術(shù)后長腿管型石膏固定3周。3周后拆除石膏，按照上述方法安裝Ilizarov外固定架進(jìn)一步矯正（步驟同A組）。

四、術(shù)后處理

兩組患兒術(shù)后1周均加強針道護(hù)理及抗感染治療，住院期間定期換藥，定期復(fù)查X線片評估各骨、關(guān)節(jié)的位置變化情況及鉸鏈和旋轉(zhuǎn)中心的位置變化，方便及時調(diào)整，畸形矯正滿意后繼續(xù)維持外固定架固定2～6周，重建骨與關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和適應(yīng)新的全足負(fù)重應(yīng)力的變化。拆除外固定架后短腿管型石膏固定3～4周，拆除石膏繼續(xù)佩戴足踝矯形器（ankle_foot orthosis，AFO）行走8～10周，并定期復(fù)查。

五、評價指標(biāo)

患兒術(shù)后2年隨訪時行負(fù)重下踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，測量并記錄脛距角變化。根據(jù)國際馬蹄內(nèi)翻足研究會評定標(biāo)準(zhǔn)（ICFSG）［6］對患足功能進(jìn)行評價。該評分系統(tǒng)總分為60分，主要包括三個方面：①形態(tài)特征（12分）；②功能狀況（36分）；③X線片表現(xiàn)（12分）。0～5分為優(yōu)，6～15分為良，16～30分為可，大于30分為差。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后比較應(yīng)用配對t檢驗，組間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗；兩組間計數(shù)資料的比較使用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

患兒術(shù)后平均隨訪時間為58個月（36～75個月），平均矯正周期為5個月（3～8個月）。兩組術(shù)后脛距角與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組術(shù)后脛距角比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.468，P=0.017，表2）。

術(shù)后2年隨訪，A組24足，ICFSG評分優(yōu)11足、良5足、可4足、差4足，優(yōu)良率為66.7%；B組25足，優(yōu)20足、良1足、可4足，優(yōu)良率為84.0%，兩組優(yōu)良率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.667，P=0.034）。B組馬蹄足畸形矯正時間、佩戴外固定架時間均小于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。A組有2例出現(xiàn)皮膚壞死，3例血管神經(jīng)損傷，2例釘?shù)栏腥?；B組無相關(guān)并發(fā)癥。

典型病例，男，10歲，入院診斷為雙側(cè)僵硬性馬蹄內(nèi)翻足。早期未行規(guī)范治療。入院后首先采取Ponseti方法進(jìn)行系列石膏固定治療4次，然后行經(jīng)皮跟腱松解術(shù)+肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。手術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用Ilizarov外固定架進(jìn)行矯正，待足部畸形基本矯正后，以短腿管型石膏固定4周，然后拆除外固定架，繼續(xù)佩戴AFO矯形支具行走8周（圖1）。

討 論

一、兒童僵硬性馬蹄內(nèi)翻足的特點和治療難點

兒童僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形包括長期未治療或治療不當(dāng)導(dǎo)致的僵硬性跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻和馬蹄多重畸形，往往伴有跗骨畸形改變。隨著病人年齡增長，僵硬性馬蹄內(nèi)翻足不僅存在廣泛性軟組織攣縮，而且容易進(jìn)展為嚴(yán)重的骨性畸形，多次手術(shù)、制動等會導(dǎo)致僵硬加重，畸形程度加重，因此此類疾病治療的難點在于如何矯正馬蹄足的僵硬和預(yù)防復(fù)發(fā)。過去常常應(yīng)用廣泛軟組織松解術(shù)治療此類疾病，然而由于營養(yǎng)跟骨、距骨、舟骨的血管受到破壞［7］，嚴(yán)重?fù)p害了足部的血供，致使踝關(guān)節(jié)僵硬加重，將嚴(yán)重影響成年期生活質(zhì)量［8］。所以多數(shù)學(xué)者反對采取廣泛軟組織松解治療復(fù)發(fā)性僵硬性足畸形［9_10］。

二、Ilizarov技術(shù)治療兒童僵硬性馬蹄內(nèi)翻足的要點

根據(jù)組織牽張再生原理，利用Ilizarov外固定架可在三維空間任意角度平緩地牽拉組織，促進(jìn)骨再生和生物學(xué)塑形，可以將復(fù)雜僵硬性馬蹄內(nèi)翻足內(nèi)翻、內(nèi)收、馬蹄骨性畸形的狀態(tài)重新排列、矯正到正常足位置，避免了截骨、三關(guān)節(jié)融合手術(shù)等風(fēng)險，從而恢復(fù)僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形的滿意矯正。在整個調(diào)整、矯正過程中可以由醫(yī)生和患兒家長操控并控制風(fēng)險，因而可以降低畸形復(fù)發(fā)的概率。雖然Ilizarov技術(shù)矯正兒童僵硬性馬蹄內(nèi)翻足具有微創(chuàng)、不作楔形截骨、不造成足短縮的優(yōu)點［11］，但是血管神經(jīng)損傷、足部矯正力不均衡、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥時有發(fā)生［12］。

表2 兩組一般結(jié)果的比較（x±s）

三、Ponseti方法與Ilizarov技術(shù)結(jié)合的優(yōu)點

對于畸形較重、軟組織僵硬及治療后復(fù)發(fā)，特別是大齡馬蹄內(nèi)翻足畸形患兒，傳統(tǒng)的治療手段多數(shù)療效較差、風(fēng)險很高，需要犧牲足的大小及形態(tài)，影響患兒足的發(fā)育［13］。Ponseti方法治療馬蹄足的目標(biāo)是獲得跖行、柔軟、無痛、有力的足［14］。研究表明Ponseti方法不僅適合先天性馬蹄內(nèi)翻足的早期治療，而且對大齡患兒以及經(jīng)過其他方法治療失敗或僵硬性馬蹄足患兒同樣有效［15］。本組病例經(jīng)過Ponseti系列聚酯繃帶矯正后，足的軟組織僵硬程度均明顯改善，大大提高僵硬性馬蹄內(nèi)翻足的柔軟性，進(jìn)一步縮短了Ilizarov外固定架治療的時間，降低血管神經(jīng)損傷、軟組織攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。Ilizarov技術(shù)聯(lián)合Ponseti方法，不僅可以降低軟組織牽拉過程中的張力，還可以縮短外固定架的佩戴時間，有效縮短矯形周期，減少病人的痛苦，在臨床上有較大的實用價值。本研究結(jié)果表明對僵硬性馬蹄內(nèi)翻足通過前期Ponseti方法在一定程度上糾正前足內(nèi)收、內(nèi)翻畸形，同時行軟組織松解術(shù)，使足踝部的軟組織攣縮程度降低，然后應(yīng)用Ilizarov外固定架進(jìn)一步矯正骨性結(jié)構(gòu)排列異常，可以獲得滿意的結(jié)果。

四、本研究的局限性和不足

Ilizarov技術(shù)可以從三維結(jié)構(gòu)上矯正僵硬性馬蹄足畸形，并與時間和空間頻度結(jié)合在一起，但是存在皮膚壞死、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。應(yīng)用Ilizarov技術(shù)聯(lián)合Ponseti方法治療兒童僵硬性馬蹄內(nèi)翻足，可以最大程度保留足的外形和功能，明顯縮短術(shù)后外固定架的治療時間，降低了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率。

本研究是單純性回顧性研究，隨訪時間較短，樣本量不大，每例病人馬蹄內(nèi)翻足畸形的病因、病程及畸形程度也各不相同。需要設(shè)計更為合理的前瞻性對照研究來驗證Ilizarov技術(shù)聯(lián)合Ponseti方法的中遠(yuǎn)期療效。