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    CT血管造影中升主動脈長度與最大直徑對主動脈夾層預(yù)測價值研究

    2021-06-04 10:19:14賈晨紅李曉東
    臨床軍醫(yī)雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:敏感度夾層主動脈

    賈晨紅, 趙 玫, 李曉東

    中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110004

    急性A型主動脈夾層(acute type A aortic dissection,ATAAD)是心血管系統(tǒng)疾病中的急重癥,具有較高的發(fā)病率和死亡率,發(fā)病時,約50%的患者可以到達(dá)醫(yī)院接受急診手術(shù),約20%的患者會因嚴(yán)重并發(fā)癥而在圍術(shù)期死亡[1-2]。主動脈最大直徑是公認(rèn)的決定是否手術(shù)干預(yù)的指標(biāo)[3]。當(dāng)主動脈最大直徑>60 mm時,發(fā)生夾層及破裂的可能性大大增加[4]。指南建議,在主動脈最大直徑增大>55 mm時,應(yīng)積極進(jìn)行動脈瘤摘除[5-6]。未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),但患有相對較小的胸主動脈瘤的患者發(fā)生主動脈夾層的風(fēng)險約為50%[6-8]。然而,主動脈最大直徑不能充分代表主動脈生長的三維過程,即以主動脈最大直徑為標(biāo)準(zhǔn)無法體現(xiàn)動脈瘤沿主動脈血管和垂直于血管的走向進(jìn)展[9-10]。近年來,多項研究報道,與健康者比較,ATAAD患者的升主動脈更長[11-13],但這些數(shù)據(jù)都是在夾層發(fā)生后測量的,主動脈在夾層發(fā)生時會急劇擴張和伸長,不能代表夾層在尚未發(fā)生時的真實狀態(tài),不能作為預(yù)測夾層發(fā)生的依據(jù)[14]。本研究回顧性分析在ATAAD發(fā)病2年內(nèi)已完成CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查的患者的影像學(xué)資料,并與胸主動脈瘤患者相關(guān)資料進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)主動脈在未發(fā)生夾層時的影像學(xué)特點,評估升主動脈直徑和長度對ATAAD的診斷準(zhǔn)確性?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取自2012年1月至2019年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的323例ATAAD患者為研究對象,將在ATAAD發(fā)病2年內(nèi)已完成CTA檢查的患者納入ATAAD前期組(n=22)。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有心胸外科手術(shù)史;患有結(jié)締組織疾?。欢~式主動脈瓣。將2019年1—12月接受主動脈CTA檢查而未發(fā)生ATAAD者納入非ATAAD組。排除標(biāo)準(zhǔn):疑似急性主動脈綜合征;既往有心胸外科手術(shù)史;二葉式主動脈瓣或可能存在主動脈扭曲的其他疾病。將升主動脈最大直徑<40 mm者納入健康組(n=211),將升主動脈最大直徑≥40 mm者納入胸主動脈瘤組(n=70)。健康組男性109例,女性102例;平均年齡(65.0±10.7)歲;吸煙93例;合并高血壓77例,高脂血癥44例,糖尿病23例。胸主動脈瘤組男性41例,女性29例;平均年齡(68.0±10.9)歲;吸煙41例;合并高血壓51例,高脂血癥32例,糖尿病4例。ATAAD前期組男性14例,女性8例;平均年齡(69.0±11.2)歲;吸煙14例;合并高血壓15例,高脂血癥11例,糖尿病1例。胸主動脈瘤組和ATAAD前期組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書。

    1.2 研究方法

    1.2.1 CTA檢查方法 檢查掃描設(shè)備包括飛利浦Brilliance 64、西門子Definition 64,采用平掃及雙期增強,掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)為120.0 kV、450.0 mA,對比劑為威視派克或優(yōu)維顯,劑量為1.0~1.5 ml/kg,注射速度為3.5~5.5 ml/s。采用自動跟蹤技術(shù)進(jìn)行增強動脈期掃描,靜脈期掃描時間為動脈期后40 s。在軸向平面中以層厚0.5 mm、層距0.5 mm重建螺旋數(shù)據(jù)。

    1.2.2 升主動脈最大直徑和長度測量 兩位放射科醫(yī)師獨立測量,最大直徑定義為垂直于血管中心線、內(nèi)緣到內(nèi)緣的距離。升主動脈長度為竇管交界處至頭臂干的起源之間的長度,取兩位放射科醫(yī)師測量值的平均值。見圖1。

    2 結(jié)果

    ATAAD前期組患者從接受CTA檢查到ATAAD實際發(fā)生的平均時間間隔為122(35,544)d。健康組、胸主動脈瘤組、ATAAD前期組的升主動脈最大直徑分別為(32.3±3.8)mm、(46.0±5.5)mm、(45.5±7.2)mm,胸主動脈瘤組、ATAAD前期組的升主動脈最大直徑大于健康組(P<0.05),胸主動脈瘤組和ATAAD前期組升主動脈最大直徑的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。健康組、胸主動脈瘤組、ATAAD前期組的升主動脈長度分別為(66.3±9.2)mm、(84.4±9.3)mm、(90.2±16.5)mm,組間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。升主動脈最大直徑預(yù)測價值A(chǔ)UC為0.813,升主動脈長度預(yù)測價值A(chǔ)UC為0.872,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2a。手術(shù)直徑截止值55 mm的特異度為98.5%,陰性預(yù)測值為93.0%,95%可信區(qū)間為90.3%~96.5%,但相應(yīng)敏感度≤4.0%,陽性預(yù)測值為20.0%,95%可信區(qū)間為0~55.0%。以98.5%作為特異度水平參考,升主動脈長度預(yù)測ATAAD的敏感度約為升主動脈最大直徑的7倍,升主動脈長度陽性預(yù)測值為70.0%,95%可信區(qū)間為22.0%~86.0%,顯著高于升主動脈最大直徑(P<0.05)。見圖2b。

    圖1 胸主動脈瘤組和ATAAD前期組患者升主動脈測量(a.胸主動脈瘤組升主動脈最大直徑;b.ATAAD前期組升主動脈最大直徑;c.胸主動脈瘤組升主動脈長度;d.ATAAD前期組升主動脈長度)

    圖2 ROC曲線預(yù)測ATAAD(a.升主動脈最大直徑和升主動脈長度識別ATAAD風(fēng)險能力;b.在相同特異度水平下,升主動脈長度具有更高的敏感度)

    3 討論

    主動脈直徑與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)[14-15],針對主動脈瘤破裂所導(dǎo)致的致命性出血事件,截止值55 mm雖然具有良好的特異度,且可避免不必要的干預(yù),但不適用于大多數(shù)夾層患者[8-9,16]。Rylski等[17]研究發(fā)現(xiàn),超過60%的自發(fā)性ATAAD患者在發(fā)病前未出現(xiàn)主動脈直徑增加,僅3%的患者達(dá)到了接受選擇性主動脈置換術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。因此,需要尋找新的預(yù)測因子預(yù)防夾層發(fā)生。生理狀態(tài)下,主動脈也會隨著年齡的增大而逐漸增長,但發(fā)生夾層時,主動脈會明顯增長,幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過年齡、性別、體表面積等因素對長度的影響[18-19]。本研究結(jié)果顯示:(1)ATAAD前期組患者的升主動脈長度大于胸主動脈瘤組(P<0.05);(2)升主動脈長度預(yù)測ATAAD的敏感度約為升主動脈最大直徑的7倍。這提示,作為ATAAD的預(yù)測因子,升主動脈長度比最大直徑更加敏感,有助于提高疾病檢出率。

    綜上所述,升主動脈長度比最大直徑具有更好的診斷準(zhǔn)確性,有助于提高ATAAD風(fēng)險患者的識別率。

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