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    頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后高凝狀態(tài)的影響因素分析

    2021-06-04 06:51:16洪育明鄭朝暉陳曉芳梁振源
    中國(guó)癌癥雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:頭頸高凝游離

    魯 明,洪育明,鄭朝暉,陳曉芳,梁振源

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科,福建 泉州 362000

    為了徹底切除中晚期頭頸部腫瘤,臨床上常采用擴(kuò)大根治性切除的手術(shù)方法,但術(shù)后遺留較大的軟組織缺損,由于頭頸部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,傷口不能直接對(duì)拉縫合,創(chuàng)面修復(fù)與重建成為了困擾醫(yī)師的難題。自20世紀(jì)80年代首例游離皮瓣應(yīng)用于臨床,經(jīng)過(guò)30余年的發(fā)展,該技術(shù)的應(yīng)用水平取得了飛速的進(jìn)步,越來(lái)越多的游離皮瓣在頭頸腫瘤領(lǐng)域廣泛使用,成功率達(dá)85.0%~97.5%[1],但仍有少部分皮瓣出現(xiàn)壞死。研究[2]表明,頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)皮瓣不成活的主要原因?yàn)檠芪O?,即皮瓣血管蒂血栓形成,?dǎo)致皮瓣供血不足或回流不暢,引起皮瓣缺血壞死。據(jù)報(bào)道,血液高凝狀態(tài)在腫瘤術(shù)后普遍存在[3],而高凝狀態(tài)是引起血管危象的主要原因。臨床上引起腫瘤術(shù)后高凝狀態(tài)的因素眾多,部分病因隱匿,不易被發(fā)現(xiàn),常被忽視。以往關(guān)于腫瘤術(shù)后的高凝狀態(tài)研究主要集中在結(jié)腸癌、肺癌等,而頭頸腫瘤研究較少,有關(guān)頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后的研究尤其缺乏。本研究旨在探討頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后高凝狀態(tài)的影響因素。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科2017年4—2020年7月收治的頭頸腫瘤且實(shí)施手術(shù)行游離皮瓣修復(fù)的243例患者作為研究對(duì)象,其中,男性161例,女性82例;年齡28~83歲,平均為(58.0±10.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床病理學(xué)診斷確診為頭頸惡性腫瘤,且行手術(shù)游離皮瓣修復(fù)者;② 有完整可靠的臨床病歷資料;③術(shù)前未放化療;④ 圍手術(shù)期未使用抗凝或促凝藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及慢性感染等疾病;② 術(shù)前半年內(nèi)有血栓性或出血性疾病者;③合并有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者。本研究病例手術(shù)均在全麻下進(jìn)行,根據(jù)頭頸腫瘤臨床分期及病理學(xué)類(lèi)型,切除腫瘤及相應(yīng)的安全范圍,再根據(jù)組織缺損的大小,選擇合適的游離組織瓣進(jìn)行修復(fù),主要包括前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、腓骨瓣、耳廓復(fù)合組織瓣等。

    1.2 檢測(cè)方法

    所有患者于術(shù)后3 d內(nèi)行血常規(guī)、生化全套、凝血功能檢查,抽取患者清晨7:00~8:00空腹靜脈血2~5 mL 3管,肝素鈉抗凝,送檢驗(yàn)科分別應(yīng)用法國(guó)思達(dá)高公司自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血常規(guī),采用日本希森美康公司全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定生化指標(biāo),采用上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司凝血常規(guī)分析儀檢測(cè)凝血功能。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 高凝狀態(tài)

    正常參考值:凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)為11.0~15.0 s,活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplasting time,APTT)為24.0~36.0 s,血漿纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)ig)測(cè)定為2.0~4.0 g/L,凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)為14.0~21.0 s,血漿D-二聚體測(cè)定(D-dimer,D-D)為0~0.5 μg/mL,血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT)為100×109~300×109/L。高凝狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn):PT<11.0 s,APTT<24.0 s,F(xiàn)ig>4.0 g/L,TT<14.0 s,D-D>0.5 μg/mL,PLT>300×109/L,出現(xiàn)其中至少兩項(xiàng)視為高凝狀態(tài)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果,將患者分為高凝組和非高 凝組。

    1.3.2 危險(xiǎn)因素

    查閱相關(guān)文獻(xiàn),了解術(shù)后高凝狀態(tài)的常見(jiàn)影響因素。參考患者病例資料及化驗(yàn)檢查單,收集頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后高凝狀態(tài)的影響因素,包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、酗酒史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、腫瘤原發(fā)部位、腫瘤分期、術(shù)中因素(修復(fù)方式、出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間)和術(shù)后化驗(yàn)檢查[白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及鈣離子(Ca2+)]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后高凝狀態(tài)的發(fā)生情況

    243例頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)患者,術(shù)后高凝狀態(tài)的發(fā)生率為52.7%(128/243),其中術(shù)后凝血指標(biāo)兩項(xiàng)異常為73.4%(94/128),3項(xiàng)異常為21.1%(27/128),4項(xiàng)異常為5.5%(7/128)。

    2.2 頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后高凝狀態(tài)的影響因素單因素分析

    單因素分析得出:性別、年齡、酗酒、糖尿病、腫瘤分期、修復(fù)術(shù)式、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后白細(xì)胞水平、術(shù)后甘油三脂、術(shù)后高密度脂蛋白水平、術(shù)后Ca2+水平為術(shù)后高凝狀態(tài)的可能影響因素(均P<0.05,表1)。

    2.3 頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后高凝狀態(tài)的影響因素多因素logistic回歸分析

    根據(jù)單因素分析結(jié)果,將有意義的變量納入多因素logistic回歸分析得出:糖尿?。∣R=1.823,95% CI:1.246~4.719)、腫瘤分期(OR=2.155,95% CI:1.126~4.126)、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(OR=1.346,95% CI:1.068~2.979)、術(shù)后甘油三脂水平(OR=3.583,95% CI:1.539~8.343)是術(shù)后高凝狀態(tài)的獨(dú)立影響因素(P<0.05,表2)。

    3 討 論

    高凝狀態(tài)又稱(chēng)為血栓前狀態(tài),是由手術(shù)、外傷及病理生理等因素引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性增強(qiáng)、抗凝及纖溶活力降低,導(dǎo)致機(jī)體凝血系統(tǒng)功能失調(diào),引起血液凝固性增高,具有易引起血栓形成的血液流變學(xué)狀態(tài)[4]。法國(guó)學(xué)者Armand Trousseau在1865年通過(guò)分析胃癌患者深靜脈血栓形成的原因,首次提出了惡性腫瘤患者可能存在凝血功能異常,引起了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)[5],90%的惡性腫瘤患者存在高凝狀態(tài),4%~30%的惡性腫瘤患者發(fā)生血栓性疾病。血栓性疾病是引起術(shù)后游離皮瓣壞死的直接原因。Biben等[6]的一項(xiàng)meta分析顯示,游離皮瓣術(shù)后高凝患者血栓發(fā)生率為13.0%,皮瓣壞死發(fā)生率為10.3%。本研究著重觀察頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)患者術(shù)后高凝狀態(tài)的影響因素,為術(shù)后高凝狀態(tài)的防治提供新的理論依據(jù)。

    本研究通過(guò)分析243例頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)患者臨床資料,術(shù)后出現(xiàn)高凝狀態(tài)128例,發(fā)生率為52.7%,高于曹波等[7]報(bào)道的腹腔鏡手術(shù)術(shù)后血液高凝狀態(tài)發(fā)生率為29.63%,但低于徐勇等[8]關(guān)于直腸癌報(bào)道的73.86%。有關(guān)各研究高凝狀態(tài)發(fā)生率存在差異的可能原因?yàn)椋号c納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本量大小、疾病種類(lèi)、手術(shù)方式、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等多種因素有關(guān)。關(guān)于惡性腫瘤患者的高凝狀態(tài)的病理機(jī)制十分復(fù)雜,目前尚未完全闡明。雖然影響因素眾多,但術(shù)后高凝狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍不明確。

    本研究表明,糖尿病是頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后高凝狀態(tài)的影響因素之一,與既往研究結(jié)論大致相同[9]。血小板具有黏附、聚集和分泌的功能,在凝血過(guò)程中發(fā)揮重要的作用。Hess 等[10]研究認(rèn)為,在高糖條件下,血小板表面糖蛋白易被糖化,糖化可引起蛋白結(jié)構(gòu)的改變,增強(qiáng)表面P選擇蛋白和GP受體的表達(dá),激活血小板,活化的血小板后可釋放凝血因子Ⅴ、血栓素A2、β-血栓球蛋白等物質(zhì),易使血小板與纖維蛋白原結(jié)合形成血小板-纖維復(fù)合物,血液的凝固性增加,形成血栓前狀態(tài)。最近一項(xiàng)研究報(bào)道,通過(guò)應(yīng)用胰島素使2型糖尿病血糖控制于低血糖水平,發(fā)現(xiàn)在低血糖狀態(tài)下,血小板的活性降低,進(jìn)一步證實(shí)了血糖對(duì)凝血功能的影響[11]。美國(guó)弗雷明漢心臟研究中心也發(fā)現(xiàn),血糖、胰島素對(duì)血漿纖溶酶原激活物抑制劑1(plasminogen activator inhibitor 1,PAI-1)具有調(diào)節(jié)作用,高濃度的葡萄糖能增強(qiáng)PAI-1 mRNA的轉(zhuǎn)錄水平,促使PAI-1在內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá),使血漿PAI-1濃度升高,引起血漿纖溶酶原激活物減少,進(jìn)而引起纖溶酶含量降低,纖溶酶降解纖維蛋白的作用減弱,導(dǎo)致血漿纖維蛋白增多,有利于血液高凝狀態(tài)的形成[12]。

    表1 頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后高凝狀態(tài)的影響因素單因素分析Tab.1 Single factor analysis of risk factors for postoperative hypercoagulability of free flap reconstruction for head and neck tumor

    表2 頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后高凝狀態(tài)的影響因素多因素logistic分析Tab.2 Multivariate factor logistic regression analysis of risk factors for postoperative hypercoagulability of free flap reconstruction for head and neck tumor

    本研究發(fā)現(xiàn),頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后高凝狀態(tài)與腫瘤分期明顯相關(guān),Ⅲ、Ⅳ期術(shù)后高凝狀態(tài)發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ期,與赫莉等[13]的研究結(jié)果一致,其通過(guò)對(duì)105例喉癌患者研究發(fā)現(xiàn),喉癌患者的高凝狀態(tài)與臨床分期有關(guān),早期喉癌患者的血小板、纖維蛋白原含量無(wú)明顯改變,隨著腫瘤的發(fā)展,血小板、纖維蛋白原呈明顯增加趨勢(shì)。Donati等[14]通過(guò)對(duì)腫瘤40年的研究發(fā)現(xiàn),晚期或者轉(zhuǎn)移性癌癥患者高凝狀態(tài)發(fā)生率明顯高于早期患者,隨著腫瘤的臨床分期增加,癌細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞越嚴(yán)重,產(chǎn)生和釋放的組織因子(tissue factor,TF)、炎性細(xì)胞因子、促凝物質(zhì)越多,凝血活性越強(qiáng),高凝狀態(tài)越嚴(yán)重。

    本研究發(fā)現(xiàn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是術(shù)后高凝狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,炎癥反應(yīng)引起高凝狀態(tài)原因是多方面的,主要包括以下幾個(gè)方面:①血管內(nèi)皮損傷:癥反應(yīng)可刺激白細(xì)胞產(chǎn)生和釋放白細(xì)胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等炎性因子,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,引起血管局部出血壞死、血管內(nèi)微血栓形成,啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血途徑。Schmidt等[15]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),炎癥反應(yīng)可引起全身微循環(huán)障礙,微循環(huán)改變可激活白細(xì)胞,促進(jìn)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用,加重內(nèi)皮細(xì)胞的損傷;② 血液高度濃縮:由于頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷大,時(shí)間長(zhǎng),且常需行氣管切開(kāi),術(shù)后易出現(xiàn)肺部及傷口感染,導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),引起體液大量丟失,加上術(shù)中體液丟失太多及術(shù)前飲水少,導(dǎo)致血液呈高度濃縮狀態(tài)。由于血液濃縮,血小板及纖維蛋白濃度提高,增加了血小板的黏附和聚集作用,促進(jìn)高凝狀態(tài)的形成[16];③抗凝作用減弱:活化蛋白C(protein C,PC)和凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)是抗凝作用中的兩種主要物質(zhì),活化的PC、TM可滅活凝血因子FⅤa和FⅦa,進(jìn)而抑制FⅩa和凝血酶的生成,還可通過(guò)抑制PAI-1進(jìn)而增強(qiáng)纖溶活性。在炎癥狀態(tài)下,TM和PC的表達(dá)和活化受抑制,對(duì)凝血反應(yīng)的抑制作用降低,使得抗凝作用減弱,造成血液高凝狀態(tài)[17]。

    高甘油三酯血癥是高凝狀態(tài)重要的影響因素,這一觀點(diǎn)得到了較多學(xué)者的證實(shí),本研究也發(fā)生甘油三脂高是頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),血脂,尤其是甘油三酯水平的改變是凝血及纖溶改變的主要因素之一。血漿FⅦ的活性隨著血漿中的甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白的濃度升高而增加。其可能的機(jī)制為:甘油三酯濃度增高時(shí),從三酰甘油核中釋放出來(lái)的游離脂肪酸能提高激活的接觸面,使脂蛋白表面的電荷密度增加,易與血漿FⅦ接觸,并使之激活,啟動(dòng)凝血過(guò)程[18]。Chi等[19]通過(guò)對(duì)家兔的研究發(fā)現(xiàn),血脂高的家兔體內(nèi)凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ)水平顯著高于血脂正常的家兔,而抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ,AT-Ⅲ)、PC低于對(duì)照組,說(shuō)明血脂能使家兔的凝血活性增強(qiáng),抗凝作用降低,增加了血液的凝固性。

    綜上所述,頭頸腫瘤游離皮瓣修復(fù)術(shù)后高凝狀態(tài)處于較高水平,糖尿病、腫瘤分期、術(shù)后高甘油三脂血癥、術(shù)后白細(xì)胞高均為其危險(xiǎn)因素。因此,對(duì)于糖尿病患者,特別是腫瘤晚期患者,術(shù)后應(yīng)控制血糖在良好范圍,應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察甘油三脂、白細(xì)胞,若發(fā)現(xiàn)甘油三脂、白細(xì)胞高,應(yīng)采取積極措施,有利于減少術(shù)后高凝狀態(tài)的發(fā)生,從而預(yù)防血栓形成事件的發(fā)生,避免皮瓣壞死,提高手術(shù)的成功率,改善患者的生活質(zhì)量。

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