基于關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)的雙閉環(huán)管理在急診預(yù)檢分診中的應(yīng)用

鄭若菲，陳曉歡，簡(jiǎn)鋼仁，林羽，王圣芳，葉誠(chéng)棟，徐雯

急診預(yù)檢分診是急救醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，是急診護(hù)理的首個(gè)核心環(huán)節(jié)。預(yù)檢分診運(yùn)行情況直接影響醫(yī)療安全及急診資源的有效利用度[1]。目前預(yù)檢分診只關(guān)注分診單一環(huán)節(jié)的有效性，導(dǎo)致分診系統(tǒng)中各個(gè)環(huán)節(jié)間的相互脫離，從而造成整體分診效能低的現(xiàn)象。因此，應(yīng)用科學(xué)的方法對(duì)急診預(yù)檢分診進(jìn)行閉環(huán)管理，關(guān)注系統(tǒng)中的各個(gè)關(guān)鍵質(zhì)量節(jié)點(diǎn)至關(guān)重要。閉環(huán)管理是一種由綜合信息系統(tǒng)、閉環(huán)系統(tǒng)、管理控制等原理形成的一種管理方法，是前瞻性和回顧性分析相結(jié)合的管理方式[2-3]。關(guān)鍵指標(biāo)是一種目標(biāo)式量化管理指標(biāo)，用以衡量流程效能，依據(jù)管理學(xué)的 “二八原則”找出整個(gè)流程的關(guān)鍵參數(shù)，將其作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]。基于關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)的閉環(huán)管理將急診預(yù)檢分診看成一個(gè)宏觀系統(tǒng)，以各個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為切入點(diǎn)，監(jiān)測(cè)過(guò)程中形成分析、總結(jié)、整改的再反饋機(jī)制，從而提升分診質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)立體預(yù)檢理念。2019年7月起，我院對(duì)急診預(yù)檢分診采用關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)聯(lián)合閉環(huán)管理機(jī)制，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是1所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，為省級(jí)依托型急救中心，年均急診量達(dá)25萬(wàn)例次。急診科護(hù)士56人，男16人，女40人；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師14人，護(hù)師25人，護(hù)士16人；研究生1人，本科28人，大專(zhuān)27人。

1.2方法

1.2.1管理方法

急診預(yù)檢分診由35名高年資護(hù)士(取得護(hù)師資格>5年)實(shí)施，急診預(yù)檢分診關(guān)鍵指標(biāo)督查小組(共6人，負(fù)責(zé)人為護(hù)理部急診護(hù)理專(zhuān)科督導(dǎo)；核心成員5名，包括護(hù)理部質(zhì)量委員會(huì)成員、急診護(hù)理專(zhuān)科組長(zhǎng)及專(zhuān)科護(hù)士)進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè)。2019年1～6月采用常規(guī)急診預(yù)檢分診管理，分診護(hù)士通過(guò)預(yù)檢分診信息系統(tǒng)綜合評(píng)估收集的信息，判定分診級(jí)別及專(zhuān)科，根據(jù)判斷結(jié)果將患者劃分至急診門(mén)診接受診治或搶救區(qū)域進(jìn)行緊急救治。預(yù)檢分診信息系統(tǒng)形成日?qǐng)?bào)表，羅列初次分診患者基本信息、意識(shí)、生命體征、癥狀、MEWS評(píng)分、分診時(shí)間、分診級(jí)別、分診科室、分診去向及響應(yīng)時(shí)間，并可自行設(shè)置篩選條件生成各級(jí)別急診患者報(bào)表、急診總量報(bào)表、目標(biāo)響應(yīng)時(shí)間達(dá)標(biāo)列表等統(tǒng)計(jì)報(bào)表，供獲得初次分診準(zhǔn)確率、目標(biāo)響應(yīng)時(shí)間達(dá)標(biāo)率等預(yù)檢分診指標(biāo)。關(guān)鍵指標(biāo)督查小組每季度抽查或急診科每月自查進(jìn)行分診質(zhì)量管理。2019年7～12月采用基于關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)的急診預(yù)檢分診雙閉環(huán)管理。

1.2.1.1優(yōu)化軟硬件設(shè)施 急診預(yù)檢分診雙閉環(huán)管理是將急診預(yù)檢分診看成一序貫醫(yī)療活動(dòng)而非單一診療行為，從護(hù)士分診開(kāi)始直至醫(yī)生接診結(jié)束?；诩痹\預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的要求，在醫(yī)院原有基礎(chǔ)上對(duì)軟硬件進(jìn)行改造升級(jí)，借助信息化平臺(tái)，制定評(píng)估、分診、巡診、接診、預(yù)警的分診活動(dòng)閉環(huán)，以及執(zhí)行、跟蹤、統(tǒng)計(jì)、分析、整改的分診監(jiān)管閉環(huán)。候診區(qū)域覆蓋無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，增加預(yù)檢分診移動(dòng)工作站等二次分診硬件條件。在原有預(yù)檢分診信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)正向傳輸?shù)墓δ苌显黾臃聪驅(qū)咏涌?，?shí)現(xiàn)系統(tǒng)間信息雙向互傳互通。HIS實(shí)時(shí)回傳醫(yī)生接診時(shí)間至分診信息系統(tǒng)，從而使分診信息系統(tǒng)能根據(jù)各分診級(jí)別最長(zhǎng)等候時(shí)間，動(dòng)態(tài)刷新候診超時(shí)患者，自動(dòng)生成需二次分診患者列表。分診護(hù)士點(diǎn)擊列表中二次分診按鈕，可快速進(jìn)行二次分診，每例患者接診后醫(yī)生接診時(shí)間回傳至分診系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)剔除超時(shí)等候患者。對(duì)于候診未超時(shí)但獲得即時(shí)檢驗(yàn)等影響患者緊急程度的新信息，查詢(xún)患者首次分診記錄，直接點(diǎn)擊進(jìn)行二次分診。日?qǐng)?bào)表在原有項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，增加即時(shí)檢驗(yàn)值(肌鈣蛋白、血鉀、血糖)、初次評(píng)估信息采集完整患者列表、候診超時(shí)列表、二次分診統(tǒng)計(jì)列表等統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

1.2.1.2急診預(yù)檢分診活動(dòng)閉環(huán) 初次分診護(hù)士通過(guò)預(yù)檢分診信息系統(tǒng)提取患者就診卡的一般資料，收集、存儲(chǔ)就診過(guò)程中產(chǎn)生的主觀癥狀、客觀體征等信息，分診規(guī)則數(shù)據(jù)庫(kù)羅列每例患者的所有異常信息，應(yīng)用規(guī)則進(jìn)行快速識(shí)別，智能判斷初次分診級(jí)別[5]，打印分診條，并將患者的醫(yī)療信息、分診級(jí)別、分診時(shí)間等資料傳輸至HIS。二次分診護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)患者病情變化，在預(yù)檢分診信息系統(tǒng)進(jìn)行再評(píng)估二次分診。醫(yī)生在HIS接診患者后即時(shí)生成響應(yīng)時(shí)間反饋至預(yù)檢分診信息系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)超過(guò)級(jí)別對(duì)應(yīng)響應(yīng)時(shí)間還未接診或候診期間即時(shí)檢驗(yàn)等相關(guān)檢查回報(bào)異常的患者，HIS會(huì)將患者的信息回傳至預(yù)檢分診信息系統(tǒng)，預(yù)警提醒需要對(duì)該患者進(jìn)行重新評(píng)估分診，報(bào)警提示框設(shè)置成最優(yōu)先處理級(jí)別，并在完成該消息確認(rèn)前不能自行刪除。

1.2.1.3預(yù)檢分診管理閉環(huán) 預(yù)檢分診信息系統(tǒng)自動(dòng)生成患者分診級(jí)別及去向，實(shí)現(xiàn)患者實(shí)時(shí)在線(xiàn)跟蹤，軌跡追溯，捕捉需要再評(píng)估的患者預(yù)警二次分診。在各醫(yī)療系統(tǒng)間建立閉合式的分診信息推送及接診應(yīng)答處理模式，所有數(shù)據(jù)加密傳輸，無(wú)線(xiàn)連接，直傳數(shù)據(jù)庫(kù)，形成患者360就診視圖，即時(shí)24 h電子報(bào)表、日?qǐng)?bào)表及關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)值等各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提取就診高峰、就診人群及主要癥狀群等，分析信息采集、初次分診、二次分診、目標(biāo)響應(yīng)時(shí)間、候診安全的影響因素，根據(jù)分析結(jié)果制定科學(xué)策略，合理安排人力物力資源、開(kāi)展培訓(xùn)及優(yōu)化流程等。

1.2.1.4急診預(yù)檢分診關(guān)鍵指標(biāo)體系的修訂與督查 應(yīng)用節(jié)點(diǎn)控制理念與方法梳理急診預(yù)檢分診閉環(huán)流程，選出5個(gè)影響整體效能的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：信息采集、預(yù)檢分診、候診巡診、候診安全及接診響應(yīng)[6-7]。針對(duì)以上關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，參照美國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)(NDNQI)的思路[8]，由護(hù)理部質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和急診專(zhuān)科質(zhì)量管理小組在原有4項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)的基礎(chǔ)上新增3項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，共同修訂出急診預(yù)檢分診管理的7項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，包括5項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)：信息采集完整率、初次分診準(zhǔn)確率、二次分診完成率、二次分診準(zhǔn)確率及目標(biāo)響應(yīng)時(shí)間達(dá)標(biāo)率；2項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)：急診分診滿(mǎn)意度及候診不良事件發(fā)生率。急診預(yù)檢分診關(guān)鍵指標(biāo)督查小組重新梳理指標(biāo)監(jiān)測(cè)的規(guī)則，內(nèi)容包括：①監(jiān)測(cè)指標(biāo)。包括指標(biāo)的背景、名稱(chēng)、目標(biāo)、監(jiān)測(cè)內(nèi)容。②監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)值及閾值。主要以有關(guān)政策、相關(guān)文獻(xiàn)及醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)作為基準(zhǔn)對(duì)照來(lái)源。③監(jiān)測(cè)方法。包括監(jiān)測(cè)對(duì)象、具體方法和頻率，采用質(zhì)量督查小組每季度抽查或急診科每月自查的方式等，使用iPad對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)的落實(shí)情況及存在問(wèn)題進(jìn)行勾選。④分析頻率?？剖颐吭?次、護(hù)理部每季度1次對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。⑤結(jié)果發(fā)布。通過(guò)每月1次的科務(wù)會(huì)及每季度1次的專(zhuān)科質(zhì)控會(huì)等進(jìn)行匯報(bào)，并在辦公自動(dòng)化系統(tǒng)公布監(jiān)測(cè)分析結(jié)果。⑥持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果與基準(zhǔn)對(duì)照的差異，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分析存在的問(wèn)題，提出和落實(shí)改進(jìn)措施，并持續(xù)追蹤改進(jìn)效果。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①比較2019年1～6月、7～12月4項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)(初次分診準(zhǔn)確率、目標(biāo)響應(yīng)時(shí)間達(dá)標(biāo)率、急診分診滿(mǎn)意度及候診不良事件發(fā)生率)的差異。其中急診分診滿(mǎn)意度采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，包含環(huán)境設(shè)施、分診服務(wù)和候診服務(wù)3個(gè)維度，每個(gè)維度5個(gè)條目；采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“非常不滿(mǎn)意”至“非常滿(mǎn)意”分別計(jì)1～5分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者滿(mǎn)意度越高。經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為 0.827，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.910。利用問(wèn)卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)收集資料，在平臺(tái)發(fā)布問(wèn)卷后獲取二維碼。分診護(hù)士每月5日、10日、15日、20日、25日隨機(jī)抽?、窦?jí)、Ⅱ級(jí)患者各5 例，Ⅲ級(jí)、Ⅳa級(jí)、Ⅳb級(jí)患者各10例填寫(xiě)問(wèn)卷，遵循自愿和匿名填寫(xiě)原則，填寫(xiě)者在統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)下填寫(xiě)問(wèn)卷，獨(dú)立填寫(xiě)完成提交后數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳。每個(gè)月回收有效問(wèn)卷200份，有效回收率100%。候診不良事件指護(hù)士候診期間未識(shí)別出普通急診患者病情變化等需要上調(diào)分診級(jí)別的因素，但在響應(yīng)時(shí)間內(nèi)由接診醫(yī)生接診后識(shí)別出轉(zhuǎn)為急危重患者。②統(tǒng)計(jì)3項(xiàng)新增的關(guān)鍵指標(biāo)(分診信息采集完整率、二次分診完成率、二次分診準(zhǔn)確率)的完成情況。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.12019年1～6月、7～12月患者收治情況及比較 排除突發(fā)公共事件的群體患者及本人無(wú)法自訴病情且無(wú)人代訴病情的患者，2個(gè)時(shí)間段分別收治患者4 550、4 670例。2個(gè)時(shí)間段患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 2個(gè)時(shí)間段患者一般資料比較

2.22個(gè)時(shí)間段急危重患者4項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 2個(gè)時(shí)間段急危重患者4項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)比較

2.32個(gè)時(shí)間段普通急診患者4項(xiàng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 2個(gè)時(shí)間段普通急診患者4項(xiàng)指標(biāo)比較

2.4閉環(huán)管理后新增3項(xiàng)指標(biāo)完成情況 見(jiàn)表4。

表4 閉環(huán)管理后新增3項(xiàng)指標(biāo)完成情況

3 討論

3.1雙閉環(huán)管理有效提高急診預(yù)檢分診各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的分診質(zhì)量 急診預(yù)檢分診始于護(hù)士的充分評(píng)估，終于醫(yī)生的妥善接診，中間的任一環(huán)節(jié)活動(dòng)都影響分診的整體質(zhì)量。全面的首次評(píng)估是分診的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確的定級(jí)是分診的核心，妥善的接診是分診的目標(biāo)，動(dòng)態(tài)的再評(píng)估是分診的關(guān)鍵，這些環(huán)節(jié)組成分診質(zhì)量控制的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)[9]?；陉P(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)的雙閉環(huán)管理著眼于預(yù)檢分診的整體性，將分診視為閉環(huán)系統(tǒng)，將分診與分診系統(tǒng)內(nèi)的各個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)構(gòu)成連續(xù)封閉的回路，遵循執(zhí)行-跟蹤-統(tǒng)計(jì)-分析-整改的分診監(jiān)管原則，通過(guò)管理控制使系統(tǒng)本身自激，及時(shí)解決問(wèn)題或矛盾，最終促進(jìn)系統(tǒng)的良性發(fā)展。使用雙閉環(huán)管理后初次分診準(zhǔn)確率、目標(biāo)響應(yīng)時(shí)間達(dá)標(biāo)率及急診分診滿(mǎn)意度顯著提高(P<0.05，P<0.01)，候診不良事件發(fā)生率顯著降低(均P<0.01)。雙閉環(huán)管理通過(guò)對(duì)分診活動(dòng)的跟蹤預(yù)警，對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，將管理方式從回顧追溯轉(zhuǎn)變?yōu)榍梆伜秃笃诳刂仆谶M(jìn)行，質(zhì)量控制從終末控制轉(zhuǎn)為過(guò)程控制，從而提高急診預(yù)檢分診各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的分診質(zhì)量，有效降低不良事件的發(fā)生，提高患者滿(mǎn)意度，保障患者醫(yī)療安全[10]。

3.2關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)是急診預(yù)檢分診閉環(huán)管理的必要補(bǔ)充 閉環(huán)管理是一種全程管理的方法，常用于臨床輸液輸血、不良事件管理等[11]。管理者受精力和時(shí)間的限制，關(guān)注的事項(xiàng)不可能面面俱到，但是把握重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的要因，選取關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制，能起到控制全局的效果[12]。基于關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)的急診預(yù)檢分診雙閉環(huán)管理專(zhuān)注于評(píng)估、分診、巡診、接診、預(yù)警的分診活動(dòng)質(zhì)量，一方面，管理者通過(guò)分診監(jiān)管閉環(huán)提取、追蹤關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)換為目標(biāo)式量化管理指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)影響急診分診質(zhì)量的關(guān)鍵起因，提出決定性的改進(jìn)策略；另一方面，臨床一線(xiàn)人員可通過(guò)7項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，清楚預(yù)檢分診質(zhì)量管理的重點(diǎn)，更好地執(zhí)行分診過(guò)程中信息采集、分診定級(jí)、候診巡診、候診安全及接診響應(yīng)等工作。因此，關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)是急診預(yù)檢分診閉環(huán)管理的必要補(bǔ)充，分診關(guān)鍵指標(biāo)和閉環(huán)管理的有效融合，實(shí)現(xiàn)閉合中抓重點(diǎn)，重點(diǎn)中抓質(zhì)量，兩者相促相進(jìn)，從而提升急診預(yù)檢分診總體質(zhì)量。

3.3關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)聯(lián)合雙閉環(huán)管理有效提升急診預(yù)檢分診的管理效能 雙閉環(huán)管理聯(lián)合關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)實(shí)現(xiàn)各個(gè)護(hù)理層級(jí)的管理職能。護(hù)理部、急診專(zhuān)科組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、臨床一線(xiàn)護(hù)理人員4個(gè)層級(jí)通過(guò)該模式可明確相應(yīng)權(quán)限范圍內(nèi)的預(yù)檢分診管理重點(diǎn)。護(hù)理部和急診專(zhuān)科關(guān)注督查要點(diǎn)，分析過(guò)程指標(biāo)，尋求預(yù)檢分診結(jié)構(gòu)指標(biāo)相同而結(jié)果指標(biāo)不同的關(guān)鍵影響因素，為制定科學(xué)的決策提供有效依據(jù)，體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理管理的精細(xì)化和智能化。急診科通過(guò)主動(dòng)監(jiān)測(cè)分診數(shù)據(jù)，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行前瞻性和追溯性的分析，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行內(nèi)部控制，并篩選高危關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防和改進(jìn)，從而提升分診管理效率。預(yù)檢分診護(hù)士通過(guò)分診活動(dòng)中各個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，提高分診風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)水平和預(yù)警防控能力，從而提升患者安全的管理效能。基于關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)的雙閉環(huán)管理層級(jí)分明，將監(jiān)測(cè)、跟蹤、分析、反饋、整改融為一體[13]，環(huán)環(huán)相扣，有效提升預(yù)檢分診的管理效能。

綜上所述，基于關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)的雙閉環(huán)管理通過(guò)分診活動(dòng)閉環(huán)和分診監(jiān)管閉環(huán)，有效提高預(yù)檢分診質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度，提升管理效能，有效保障急診患者安全。但該管理模式在醫(yī)院的發(fā)展也面臨著諸多挑戰(zhàn)，如預(yù)檢分診信息集成平臺(tái)的構(gòu)建等問(wèn)題，需要在后續(xù)的工作中不斷探索和完善。