住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)矩陣的構(gòu)建

朱萍，江子芳

晚期腫瘤患者因疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床、身體疼痛、皮膚潮濕、營養(yǎng)不良等，這些都是導(dǎo)致壓力性損傷的高危因素，護(hù)理難度和風(fēng)險(xiǎn)很高[1]。一旦發(fā)生壓力性損傷，生活質(zhì)量會(huì)下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，甚至?xí)铀偎劳鯷2]。有效識(shí)別和正確評(píng)估住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，可指導(dǎo)預(yù)防工作的開展。風(fēng)險(xiǎn)矩陣是一種操作簡(jiǎn)便，且定性與定量相結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)分析方法[3]。使用風(fēng)險(xiǎn)矩陣對(duì)晚期腫瘤患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別、賦值，可使管理者直觀看到關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而制定合理、有效的預(yù)防措施。本研究應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣?yán)碚?，通過文獻(xiàn)研究、Delphi專家咨詢、問卷調(diào)查構(gòu)建住院晚期腫瘤患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)矩陣，對(duì)5個(gè)維度46個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行量化，為住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)管理提供參考。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年4～6月便利抽取杭州市6所三級(jí)醫(yī)院腫瘤科患者、家屬及護(hù)士進(jìn)行研究。①患者納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為惡性腫瘤，且已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；住院時(shí)間超過1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并皮膚病和精神障礙。共納入230例患者。男133例，女97例。②家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；所照顧的患者參與本次研究；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通交流困難；臨時(shí)照顧者。共納入114名患者家屬。女88人，男26人；年齡25～80(52.52±13.29)歲；文盲18人，小學(xué)37人，中學(xué)45人，大專8人，本科以上6人；家庭人均月收入<2 000元39人，2 000～元58人，3 000～元8人，4 000～元7人，≥5 000元2人。③護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；腫瘤科一線工作；愿意參加此次研究；排除進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士。共納入335人，其中護(hù)士39人，護(hù)師172人，主管護(hù)師98人，副主任護(hù)師以上26人；大專以下學(xué)歷5人，本科327人，碩士3人；護(hù)齡<3年68人，3～10年154人，>10年113人。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)研究法 在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed、Cochrane等數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式，檢索2009年1月1日到2018年12月31日的文獻(xiàn)，并利用Endnote等工具進(jìn)行處理并追溯全文。共檢索到有效中文文獻(xiàn)892篇，有效英文文獻(xiàn)415篇，從中提取47個(gè)住院晚期腫瘤患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。邀請(qǐng)3名腫瘤護(hù)理專家對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行增刪和歸類，初步形成住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素表，包括5個(gè)維度(患者、護(hù)理者、護(hù)理技術(shù)及設(shè)備、管理制度、護(hù)理環(huán)境)，共62個(gè)條目。

1.2.2Delphi專家咨詢 專家咨詢主要目的是確定風(fēng)險(xiǎn)條目，并評(píng)估各風(fēng)險(xiǎn)條目的危害等級(jí)。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)綜合醫(yī)院或腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)理人員；具有中、高級(jí)職稱；從事腫瘤相關(guān)工作10年以上；對(duì)本研究有一定的積極性，愿意參加至少2輪的專家咨詢。最終入選專家15人，均來自浙江省。均為女性，年齡35～52(42.21±5.47)歲；護(hù)齡12～33(20.21±7.20)年；主管護(hù)師8人，副主任護(hù)師1人，主任護(hù)師6人；本科11人，碩士4人。咨詢表以郵件形式發(fā)送給專家，2輪咨詢的回收率均為100%，說明專家積極性高[4]。通過專家對(duì)各條目作出判斷的依據(jù)和專家對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度，得出專家權(quán)威系數(shù)為0.85，說明咨詢結(jié)果可靠(>0.7)[5]。2輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.309和0.449(均P<0.01)，說明專家意見集中程度較高。風(fēng)險(xiǎn)條目的相關(guān)程度按Likert評(píng)分法賦分(非常不相關(guān)計(jì)1分，不相關(guān)計(jì)2分，一般計(jì)3分，很相關(guān)計(jì)4分，非常相關(guān)計(jì)5分)。經(jīng)2輪專家咨詢，新增5個(gè)條目，刪除18個(gè)條目，修改合并9個(gè)條目，最終包含5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)維度、46個(gè)風(fēng)險(xiǎn)條目，其中患者19個(gè)條目，護(hù)理者13個(gè)條目，護(hù)理技術(shù)及設(shè)備6個(gè)條目，管理制度6個(gè)條目，護(hù)理環(huán)境2個(gè)條目。第2輪咨詢時(shí)對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)條目的危害性進(jìn)行評(píng)定(可忽略計(jì)1分、較小計(jì)2分、中等計(jì)3分、嚴(yán)重計(jì)4分、很嚴(yán)重計(jì)5分)，取各條目專家得分均數(shù)作為風(fēng)險(xiǎn)矩陣的縱坐標(biāo)。

1.2.3問卷調(diào)查

1.2.3.1問卷形成及信效度檢驗(yàn) 根據(jù)住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素5個(gè)維度的風(fēng)險(xiǎn)來源，分別編制患者問卷、護(hù)士問卷及家屬問卷?；颊邌柧硎菍?duì)“患者”維度的19個(gè)條目進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，由于該維度的風(fēng)險(xiǎn)條目均為客觀事件，所以根據(jù)被調(diào)查患者的實(shí)際情況由調(diào)查人員填“是”或“否”，最后計(jì)算某風(fēng)險(xiǎn)條目選“是”的患者所占比例，即為該條目的風(fēng)險(xiǎn)概率。家屬問卷是對(duì)“護(hù)理者”維度中的“家屬”相關(guān)的5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)條目進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，每題設(shè)5個(gè)選項(xiàng)，第1、2題，第5、6題，第7、8題分別對(duì)應(yīng)1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)條目，兩題中任意1題選不確定、不了解、很不了解或一般、不太重要、毫無意義等否定選項(xiàng)則計(jì)為該風(fēng)險(xiǎn)條目的風(fēng)險(xiǎn)存在，第3、4題同樣選否定選項(xiàng)為風(fēng)險(xiǎn)存在，最后計(jì)算各風(fēng)險(xiǎn)條目的風(fēng)險(xiǎn)概率(即選擇風(fēng)險(xiǎn)存在家屬人數(shù)占總家屬人數(shù)的比例)。護(hù)士問卷是對(duì)剩余22個(gè)條目進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，將22個(gè)風(fēng)險(xiǎn)條目按“知、信、行”分為“壓力性損傷相關(guān)知識(shí)、壓力性損傷相關(guān)態(tài)度、壓力性損傷相關(guān)行為”3個(gè)類別。其中“壓力性損傷相關(guān)知識(shí)”的題目，選“不確定、不了解、很不了解”和“壓力性損傷相關(guān)態(tài)度”的題目選“不確定、不符合、很不符合”計(jì)為該風(fēng)險(xiǎn)條目的風(fēng)險(xiǎn)存在，計(jì)算出相對(duì)應(yīng)各風(fēng)險(xiǎn)條目風(fēng)險(xiǎn)存在的概率(即選擇風(fēng)險(xiǎn)存在護(hù)士占總調(diào)查護(hù)士的比例)?！皦毫π該p傷相關(guān)行為”的題目，按照“很頻繁、頻繁、不確定、偶爾、極少”分別計(jì)1～5分。經(jīng)7名專家對(duì)2份問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，家屬問卷的內(nèi)容效度(CVI)為0.88，護(hù)士問卷的CVI為1.00；用家屬問卷對(duì)38名患者家屬進(jìn)行預(yù)調(diào)查，Cronbach′s α為0.947，用護(hù)士問卷對(duì)60名腫瘤科護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，Cronbach′s α為0.963，2份問卷均有較高的信效度，可用于正式調(diào)查。

1.2.3.2問卷發(fā)放與回收 由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放230份患者問卷、120份家屬問卷、380份護(hù)士問卷，最終回收有效問卷依次為230份、114份、335份，有效率分別為100%、95.0%、88.2%。使用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示。

1.2.4建立風(fēng)險(xiǎn)矩陣 風(fēng)險(xiǎn)矩陣法源于“風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)=風(fēng)險(xiǎn)概率×風(fēng)險(xiǎn)影響”模型，風(fēng)險(xiǎn)矩陣等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1[6-7]。本研究以專家對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)條目的危害程度評(píng)價(jià)為縱坐標(biāo)，通過問卷調(diào)查得到的各風(fēng)險(xiǎn)條目的發(fā)生概率/均分為橫坐標(biāo)(患者問卷各條目風(fēng)險(xiǎn)存在概率按0～、5%～、10%～、20%～、50%～100%分別計(jì)1～5分；家屬問卷、護(hù)士問卷中知識(shí)和信念條目按風(fēng)險(xiǎn)存在概率0～、10%～、40%～、60%～、90%～100%分別計(jì)1～5分；護(hù)士問卷行為條目計(jì)算各條目的得分均數(shù)。以此來確定風(fēng)險(xiǎn)條目在風(fēng)險(xiǎn)矩陣中的橫坐標(biāo)值)，構(gòu)建二維矩陣圖(根據(jù)某風(fēng)險(xiǎn)條目的橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)值，在矩陣圖中找到對(duì)應(yīng)的格子，對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)矩陣等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表，該格子的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)即為該條目的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí))，并以“風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”加以量化的評(píng)價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)范圍為1～25分，在同一風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的基礎(chǔ)上，風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)越大代表該風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)水平越高，可以進(jìn)一步區(qū)分各風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)水平。

表1 風(fēng)險(xiǎn)矩陣等級(jí)對(duì)照

2 結(jié)果

2.1住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)矩陣 對(duì)46個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行矩陣定位后，得到住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)矩陣，見表2。其中，極高危風(fēng)險(xiǎn)因素12個(gè)(A2,A10,A17,B10,A9,A18,B12,B13,A16,C2,B3,B4)，高危風(fēng)險(xiǎn)因素19個(gè)(A1,A8,B9,C1,B11,A19,B6,A6,A15,C4,E2,B7,B5,B8,C3,D2,C5,C6,D3),中危風(fēng)險(xiǎn)因素15個(gè)(D6,A3,A5,A7,A12,E1,A11,B2,B1,A14,A13,D4,D5,A4,D1)，無低危因素。

表2 住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)矩陣

2.2住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)得分 見表3。

表3 住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)得分 分，

3 討論

3.1住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)分析 風(fēng)險(xiǎn)矩陣法作為一種可量化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，近年被護(hù)理研究者引入護(hù)理領(lǐng)域，如基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)及護(hù)士化療職業(yè)暴露自我防護(hù)的研究[8-10]。本研究將風(fēng)險(xiǎn)矩陣應(yīng)用于住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在46個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素中，極高危風(fēng)險(xiǎn)因素占26.1%，有12個(gè)(患者維度6個(gè)，護(hù)理者維度5個(gè)，護(hù)理技術(shù)和設(shè)備維度1個(gè))，高危風(fēng)險(xiǎn)因素占41.3%，有19個(gè)(患者維度5個(gè)，護(hù)理者維度6個(gè)，護(hù)理技術(shù)及設(shè)備維度5個(gè)，管理制度維度2個(gè)，護(hù)理環(huán)境維度1個(gè))，中危風(fēng)險(xiǎn)因素占32.6%，有15個(gè)(患者維度8個(gè)，護(hù)理者維度2個(gè)，管理制度維度4個(gè)，護(hù)理環(huán)境維度1個(gè))，無低危風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究顯示，護(hù)理者維度5個(gè)條目對(duì)應(yīng)家屬(B9～B13)，其中3個(gè)條目(B10,B12,B13)處于極高危水平，2個(gè)條目(B9,B11)處于高危水平，由此可見家屬部分的風(fēng)險(xiǎn)水平很高。分析原因可能由以下幾方面造成：①護(hù)士平時(shí)工作中，將重心放在患者身上，而忽略了家屬在落實(shí)壓力性損傷預(yù)防措施時(shí)的作用[11]。②由于面對(duì)的疾病是腫瘤，而且已到晚期，很多家屬采取姑息態(tài)度[12]，認(rèn)為首要任務(wù)是緩解患者的痛苦，而頻繁翻身、更換體位會(huì)打擾患者休息，增加患者痛苦，導(dǎo)致阻撓護(hù)士執(zhí)行預(yù)防措施?；颊呔S度19個(gè)風(fēng)險(xiǎn)條目中有6個(gè)處于極高危水平，5個(gè)處于高危水平，8個(gè)處于中危水平。分析原因?yàn)椋夯颊叩母杏X、活動(dòng)能力、營養(yǎng)狀況等是壓力性損傷發(fā)生最主要的相關(guān)因素[13]。晚期腫瘤患者由于癌痛，處于被迫體位[14]，且長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥，導(dǎo)致感覺受損；由于腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗，導(dǎo)致營養(yǎng)不良；由于虛弱導(dǎo)致活動(dòng)能力差。

與護(hù)士相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)條目共16個(gè)(包括護(hù)理技術(shù)及設(shè)備維度、護(hù)理環(huán)境維度、護(hù)理者維度中的8個(gè)風(fēng)險(xiǎn)條目)，其中3個(gè)處于極高危水平，10個(gè)處于高危水平，3個(gè)處于中危水平。處于極高危水平的分別為“器械使用時(shí)間長(zhǎng)”“護(hù)士壓力性損傷預(yù)防措施執(zhí)行不到位”“護(hù)士壓力性損傷預(yù)防技能缺乏”。晚期腫瘤患者由于治療需要留置深靜脈導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管，吸氧比較高，部分患者需要放置引流管，本調(diào)查中器械、導(dǎo)管放置超過24 h的平均風(fēng)險(xiǎn)概率高達(dá)3.57±1.35。護(hù)士預(yù)防壓力性損傷措施執(zhí)行不到位是由于其不夠重視且預(yù)防技能缺乏，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有9.3%的護(hù)士不重視壓力性損傷預(yù)防，主要以3年內(nèi)護(hù)士居多。同時(shí)由于護(hù)理工作量大，人員不足，常常會(huì)無暇顧及患者的皮膚狀況及給患者翻身、擺放體位等，調(diào)查中得到護(hù)理工作量大的平均風(fēng)險(xiǎn)概率為2.47±1.23。

管理者維度6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)條目中有2個(gè)處于高危水平，分別為“壓力性損傷制度執(zhí)行不到位”“壓力性損傷相關(guān)培訓(xùn)制度不完善”。原因可能在于：壓力性損傷管理制度不合理，執(zhí)行起來有困難；管理層執(zhí)行力不夠，不能很好地執(zhí)行已有的制度。而管理層制度執(zhí)行不到位，勢(shì)必會(huì)影響基層落實(shí)相關(guān)措施的積極性。隨著壓力性損傷相關(guān)理念及技術(shù)的更新與發(fā)展，預(yù)防措施技能也在不斷改進(jìn)，沒有合理充足的培訓(xùn)、實(shí)踐機(jī)會(huì)，會(huì)使臨床護(hù)理人員缺乏相關(guān)知識(shí)和技能，不能掌握最新的知識(shí)，也不能掌握更有效的預(yù)防措施。

3.2住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)控制措施 風(fēng)險(xiǎn)控制是風(fēng)險(xiǎn)管理中的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)對(duì)住院晚期腫瘤患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的分析，可制定以下風(fēng)險(xiǎn)控制策略。雖然管理制度維度的平均風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)最低，但是要預(yù)防壓力性損傷首先要有合理規(guī)范的制度。建議管理部門采取以下措施：①通過查閱文獻(xiàn)查找國內(nèi)外最新的研究動(dòng)向，同時(shí)向其他醫(yī)院借鑒合理有效的管理方法，并結(jié)合院內(nèi)臨床工作者的有效建議，制定科學(xué)可行的壓力性損傷管理制度；②加強(qiáng)管理部門的執(zhí)行力，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制；③加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)工作，傳授基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)將國內(nèi)外最新研究動(dòng)向傳輸給臨床護(hù)士，同時(shí)注重實(shí)踐技能的培養(yǎng)。調(diào)查結(jié)果顯示護(hù)士在“壓力性損傷相關(guān)知識(shí)缺乏”條目的概率得分為1分，但在“壓力性損傷預(yù)防技能缺乏”條目風(fēng)險(xiǎn)概率的得分高達(dá)2.86±1.20，可見臨床護(hù)士壓力性損傷預(yù)防技能更加缺乏，應(yīng)著重培訓(xùn)；④加強(qiáng)督查工作，對(duì)臨床預(yù)防措施的落實(shí)情況進(jìn)行考核，建立相應(yīng)的考核機(jī)制。

預(yù)防壓力性損傷，最終的執(zhí)行者是臨床護(hù)士。作為護(hù)理人員應(yīng)做到以下方面：①提升自我，掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，嫻熟的操作技能；②加強(qiáng)壓力性損傷的重視度，提高預(yù)防壓力性損傷的意識(shí)；③嚴(yán)格執(zhí)行壓力性損傷的規(guī)章制度，根據(jù)患者的疾病特征，有針對(duì)性地落實(shí)各種預(yù)防措施。如患者因疼痛或胸悶，處于被迫體位，在臨床護(hù)理時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注受壓部位，可以使用敷料或支撐具緩解皮膚壓力；如患者皮膚狀況較差，可以在易受壓部位或皮膚菲薄處，用敷料進(jìn)行保護(hù)；如有長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，或使用器械，在不能盡早解除時(shí)，可以通過間歇打開減壓，或者變換位置，或者使用敷料保護(hù)接觸處皮膚，使用無張力及“高舉平臺(tái)法”固定導(dǎo)管；④加強(qiáng)家屬的宣教工作。平時(shí)工作時(shí)除了護(hù)理好患者，同時(shí)也要積極做好家屬的宣教工作。既要用通俗易懂的語言講解理論知識(shí)，也要?jiǎng)邮植僮鹘虝?huì)家屬翻身、擺體位等。若家屬不配合，則需深入了解家屬不配合的原因，針對(duì)性采取措施。