老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立

問(wèn)芳芳，程苗苗，趙翠芬，郭曉嵐，席小立

認(rèn)知衰弱(Cognitive Frailty)是指同時(shí)存在認(rèn)知功能障礙和軀體衰弱，并排除阿爾茲海默病或其他類(lèi)型癡呆，是一種發(fā)生于老年人的異質(zhì)性臨床綜合征[1]。隨著人口老齡化問(wèn)題的日趨嚴(yán)重，認(rèn)知衰弱已經(jīng)成為影響老年人生活質(zhì)量和威脅老年人預(yù)期壽命的重要危險(xiǎn)因素[2]。有研究表明，心血管疾病因素是認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素之一[3]，其中老年冠心病患者衰弱檢出率高達(dá)23.9%[4]。穩(wěn)定性冠心病包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征之后穩(wěn)定的病程3種疾病，是老年人群最常見(jiàn)的冠心病類(lèi)型[5]，而目前對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱的研究尚未引起重視。列線圖(Nomogram)是一種建立在多因素回歸分析基礎(chǔ)上，用以表達(dá)預(yù)測(cè)模型中各個(gè)變量之間相互關(guān)系的可視化圖形，它能將復(fù)雜的回歸方程可視化、具象化，提高預(yù)測(cè)模型結(jié)果的可讀性，方便醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的評(píng)估[6]。本研究擬調(diào)查老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱現(xiàn)狀，分析其危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型，為臨床早期識(shí)別和干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 便利選取2020年4～11月我院心血管內(nèi)科門(mén)診診斷為穩(wěn)定性冠心病的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[5]中制定的穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③知情同意并自愿參加本研究；④意識(shí)清楚，有基本的溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阿爾茲海默病或其他類(lèi)型癡呆；②有神經(jīng)、精神疾?。虎垡蚱渌膊《鵁o(wú)法配合研究。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料收集表 自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、工作情況、婚姻狀況、每晚睡眠時(shí)間(根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果，睡眠時(shí)長(zhǎng)≤6 h是老年人認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素[7]，設(shè)為≤6 h、>6 h)、個(gè)人月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)、穩(wěn)定性冠心病類(lèi)型、BMI、糖尿病史、有無(wú)心力衰竭、高血壓史、高脂血癥史、吸煙史、是否置入支架、每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)(WHO指南推薦老年人群運(yùn)動(dòng)量為每周至少150 min中等強(qiáng)度或75 min較高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)[8]。本研究將WHO推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間÷3定義為1次運(yùn)動(dòng)，即散步、打太極拳50 min或跑步、登山、球類(lèi)運(yùn)動(dòng)、游泳、跳廣場(chǎng)舞25 min等)。

1.2.1.2蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) 由Nasreddine等[9]編制，共包含30個(gè)題項(xiàng)，每題答對(duì)得1分，答錯(cuò)0分，總分0～30分，得分越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好。我國(guó)2018版指南[10]推薦輕度認(rèn)知障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：初中以上組≤24分，小學(xué)組≤19分，文盲組≤13分。

1.2.1.3臨床癡呆評(píng)定量表(Clinical Dementia Rating，CDR) 由Hughes等[11]研發(fā)，用于測(cè)量認(rèn)知受損程度，共包含6部分內(nèi)容：記憶力、定向力、社會(huì)事物認(rèn)知、判斷和解決問(wèn)題能力、個(gè)人生活自理狀況、家庭和興趣。采用5級(jí)評(píng)分法，每部分均從“認(rèn)知未受損”至“認(rèn)知嚴(yán)重受損”分別評(píng)0、0.5、1、2、3分，最終以記憶力為主，參考其他部分對(duì)認(rèn)知受損程度作出評(píng)價(jià)。正常=0分，可疑癡呆=0.5分，輕度癡呆=1分，中度癡呆=2分，重度癡呆=3分。

1.2.1.4衰弱表型(Frailty Phenotype，F(xiàn)P) 由Fried等[12]于2001年建立，共包含5項(xiàng)測(cè)量?jī)?nèi)容：不明原因體質(zhì)量下降、握力下降、疲乏、行走速度減慢、體力活動(dòng)減少，每符合1項(xiàng)得1分，不符合0分，總分0～5分，總分越高說(shuō)明衰弱情況越嚴(yán)重。

1.2.2認(rèn)知衰弱評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①M(fèi)oCA評(píng)分：初中以上組≤24分，小學(xué)組≤19分，文盲組≤13分；②無(wú)癡呆診斷，且CDR評(píng)分=0分；③主訴或親人感覺(jué)到患者認(rèn)知功能減退；④FP評(píng)分≥3分[1]。

1.2.3資料收集方法 向研究對(duì)象介紹并解釋本研究的目的、方法和意義，征得同意后，簽署知情同意書(shū)。由研究者用一般資料收集表采集研究對(duì)象一般資料。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并具有評(píng)估資質(zhì)的醫(yī)生應(yīng)用MoCA、CDR、FP對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)面診交流的方式評(píng)估患者及其家屬對(duì)患者認(rèn)知功能減退的主觀感知情況。所有調(diào)查資料現(xiàn)場(chǎng)采集、評(píng)估和填寫(xiě)，共發(fā)放860份問(wèn)卷，排除9份一般資料采集不全和3份MoCA評(píng)分評(píng)估有誤(評(píng)分與文化程度不符)問(wèn)卷，回收848份有效問(wèn)卷，有效回收率為98.6%。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件和R軟件(版本3.5.3)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和列線圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建。采用χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析確定認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素，代入rms程序包建立列線圖預(yù)測(cè)模型，并計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)，采用caret程序包進(jìn)行基于Bootstrap的內(nèi)部驗(yàn)證。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1老年穩(wěn)定性冠心病患者一般資料 848例患者中，男541例，女307例；年齡60～88(75.36±8.00)歲。工作情況：退休686例，在職162例。婚姻狀況：已婚且配偶健在552例，喪偶181例，離異93例，未婚22例。個(gè)人月收入：≤5 000元594例，>5 000元254例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：新農(nóng)合187例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保487例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保174例。BMI<24者 431例，≥24者 417例。有高脂血癥史374例；有吸煙史508例；置入支架217例。

2.2老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱發(fā)生情況 848例老年穩(wěn)定性冠心病患者中，符合認(rèn)知衰弱評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)者101例，認(rèn)知衰弱發(fā)生率為11.9%。

2.3老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱單因素分析 不同性別、工作情況、婚姻狀況、個(gè)人月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、BMI、有無(wú)高脂血癥史、有無(wú)吸煙史、是否置入支架的患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見(jiàn)表1。

表1 不同特征老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目 例

2.4老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱的多因素分析 以是否發(fā)生認(rèn)知衰弱(無(wú)衰弱=0，衰弱=1)為因變量，以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ2=3.936，P=0.742，模型擬合優(yōu)度良好；廣義決定系數(shù)Cox-SnellR2=0.405，NagelkerkeR2=0.782?；貧w分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.5老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型 將Logistic回歸分析確定的6項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型如圖1。采用Bootstrap法從原始數(shù)據(jù)中重復(fù)抽樣500次，計(jì)算C-index為0.835(95%CI0.771～0.899)，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ2=9.145(P=0.103)。

圖1 老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型

3 討論

3.1老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率較高 本研究顯示，老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率為11.9%，高于我國(guó)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率(2.3%～3.3%)[13-14]?？赡芤?yàn)樾难芗膊〔坏撬ト醯莫?dú)立危險(xiǎn)因素，而且在機(jī)體認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[3]；有研究指出，血管危險(xiǎn)因素是衰弱與認(rèn)知障礙間的重要關(guān)聯(lián)因素[15]。本研究結(jié)果高于孔令磷等[16]對(duì)社區(qū)老年2型糖尿病患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率的報(bào)道(8.6%)。可能原因是相比于2型糖尿病，穩(wěn)定性冠心病與衰弱有著相同的免疫機(jī)制[17]，有研究報(bào)道，穩(wěn)定性冠心病患者和衰弱患者機(jī)體都存在一定水平的炎癥，該類(lèi)型的炎癥不僅能夠加速血管斑塊激活和脂蛋白氧化，加速冠心病進(jìn)展，還能夠提高肌細(xì)胞蛋白質(zhì)分解，引起肌肉代謝異常和肌肉量下降，進(jìn)而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[18]。故本組患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率高于老年2型糖尿病患者。

3.2老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，與年齡60～歲患者比較，年齡70～80歲及>80歲患者認(rèn)知衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，與張爽等[19]的研究結(jié)果相似。隨著老年人年齡的不斷增長(zhǎng)，機(jī)體組織和器官的退行性變化，各項(xiàng)生理功能逐漸下降，骨密度降低和肌肉量、肌肉力量減小，機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能減退，衰弱情況不斷加重，而腦組織隨年齡增長(zhǎng)所出現(xiàn)的萎縮又會(huì)導(dǎo)致機(jī)體認(rèn)知功能不斷下降[20]。此外，有研究顯示，高齡是穩(wěn)定性冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]，基于穩(wěn)定性冠心病和認(rèn)知衰弱共同的炎癥機(jī)制，高齡因素在加速冠心病進(jìn)展的同時(shí)，對(duì)認(rèn)知衰弱又起到推動(dòng)作用。護(hù)理人員應(yīng)將認(rèn)知衰弱篩查納入老年穩(wěn)定性冠心病患者就診流程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其潛在健康威脅。對(duì)于存在認(rèn)知衰弱的患者，根據(jù)具體情況，指導(dǎo)其補(bǔ)充微量元素，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，延緩骨質(zhì)和肌肉量流失，改善其認(rèn)知衰弱狀況。

3.2.2每晚睡眠時(shí)間 每晚睡眠時(shí)間≤6 h是老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7，16]。充足、高質(zhì)量的夜間睡眠是機(jī)體維持正常認(rèn)知功能和執(zhí)行功能的重要保證，老年人存在較多的睡眠問(wèn)題，其睡眠質(zhì)量相對(duì)較差，而睡眠時(shí)間不足則進(jìn)一步降低其睡眠質(zhì)量。有研究表明，老年人睡眠質(zhì)量與機(jī)體衰弱具有相關(guān)性，睡眠質(zhì)量越差的老年人越容易發(fā)生衰弱[22]。還有研究顯示，睡眠質(zhì)量差、睡眠時(shí)間不足在老年人衰弱與學(xué)習(xí)、記憶等認(rèn)知功能執(zhí)行速度間發(fā)揮著部分中介作用[23]。故睡眠時(shí)間不足的穩(wěn)定性冠心病患者更容易伴發(fā)認(rèn)知衰弱。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注老年穩(wěn)定性冠心病患者存在的各種睡眠問(wèn)題，提供針對(duì)性的睡眠健康指導(dǎo)；關(guān)注患者情緒問(wèn)題對(duì)睡眠的影響，開(kāi)展有效的心理疏導(dǎo)，以減少認(rèn)知衰弱發(fā)生。

3.2.3糖尿病史 有糖尿病史的患者認(rèn)知衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病史患者的2.754倍。本研究調(diào)查對(duì)象多為2型糖尿病，該型糖尿病機(jī)制之一即為胰島素抵抗，而胰島素抵抗會(huì)導(dǎo)致肌細(xì)胞攝取能量物質(zhì)過(guò)程被抑制，能量物質(zhì)缺乏短期會(huì)導(dǎo)致肌肉收縮困難，長(zhǎng)期則會(huì)造成肌肉量減少和肌肉萎縮，進(jìn)而加速認(rèn)知衰弱進(jìn)程[24]。此外，糖尿病所導(dǎo)致的代謝異常還會(huì)影響包括腦在內(nèi)的各器官能量代謝紊亂，進(jìn)而影響腦認(rèn)知功能的發(fā)揮，導(dǎo)致機(jī)體認(rèn)知功能下降[25]。護(hù)理人員要關(guān)注有糖尿病史的老年穩(wěn)定性冠心病患者，注重對(duì)兩種疾病的雙重管理，在控制冠心病病情的同時(shí)，還要結(jié)合其病情及身體功能狀態(tài)制訂個(gè)體化的血糖控制方案。

3.2.4心力衰竭 有心力衰竭的患者認(rèn)知衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)心力衰竭患者的3.846倍，與Pandey等[26]的研究結(jié)果相似。一方面可能是因?yàn)樾牧λソ呤歉黝?lèi)型心血管疾病發(fā)展的終末階段，研究指出，晚期心力衰竭患者認(rèn)知衰弱患病率高達(dá)39.7%[27]，故有心力衰竭的老年穩(wěn)定性冠心病患者受到雙重危險(xiǎn)因素的影響，認(rèn)知衰弱的易感性更高。另一方面可能是由于心力衰竭與軀體衰弱具有共同的發(fā)病機(jī)制，都能通過(guò)誘導(dǎo)線粒體功能障礙，導(dǎo)致心肌和骨骼肌細(xì)胞代謝發(fā)生異常，從而誘發(fā)細(xì)胞死亡和一系列炎癥反應(yīng)[28]。而軀體衰弱是認(rèn)知衰弱診斷的必要條件，故有心力衰竭的穩(wěn)定性冠心病患者更容易伴發(fā)認(rèn)知衰弱。對(duì)發(fā)生心力衰竭的老年穩(wěn)定性冠心病患者，護(hù)理人員要關(guān)注對(duì)其心臟功能的評(píng)估和分級(jí)，可開(kāi)展一體化護(hù)理和多維度協(xié)同護(hù)理等綜合性護(hù)理方式，控制冠心病病情，延緩心力衰竭進(jìn)展，改善其認(rèn)知衰弱狀況。

3.2.5高血壓史 高血壓史是老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Weinstein等[29]的研究結(jié)果一致。有研究顯示，隨年齡的增加老年高血壓患者衰弱檢出率也逐步增加[30]，且衰弱還會(huì)影響高血壓降壓治療效果[31]。Santisteban等[32]研究表明，老年高血壓患者罹患認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群。此外，長(zhǎng)期處于高血壓水平還會(huì)導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)和功能改變，加速正常血管的老化進(jìn)程和老化血管的硬化速度，造成血流動(dòng)力學(xué)異常改變，組織細(xì)胞血液供應(yīng)障礙[33]，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能下降和軀體衰弱的發(fā)生。對(duì)有高血壓史的老年穩(wěn)定性冠心病患者，護(hù)理人員要注重對(duì)其進(jìn)行血壓、血脂監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)其進(jìn)行地中海飲食等健康的飲食模式，對(duì)吸煙患者還應(yīng)為其制訂戒煙計(jì)劃，延緩病情進(jìn)展，減少認(rèn)知衰弱的發(fā)生。

3.2.6每周運(yùn)動(dòng)次數(shù) 本研究結(jié)果顯示，每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)也是認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)因素，與周巧學(xué)等[34]的研究結(jié)果相似。研究表明，規(guī)律性對(duì)抗訓(xùn)練能夠改善罹患認(rèn)知衰弱老年人的認(rèn)知功能，同時(shí)提高其肌肉強(qiáng)度，促進(jìn)其軀體功能的提升[35]。McPhee等[36]研究表明，運(yùn)動(dòng)能夠起到重塑大腦的作用，通過(guò)復(fù)雜的神經(jīng)反射通路調(diào)節(jié)，延緩部分腦區(qū)萎縮，進(jìn)而減慢認(rèn)知功能下降速度。還有研究顯示，肌肉量減少能夠加速衰弱進(jìn)程，而運(yùn)動(dòng)則能夠通過(guò)調(diào)節(jié)骨代謝，增加肌細(xì)胞中蛋白質(zhì)合成，抑制其降解的方式，維持骨量，增加肌肉力量，延緩衰弱的發(fā)生[37]。故運(yùn)動(dòng)不足的穩(wěn)定性冠心病患者更容易伴發(fā)認(rèn)知衰弱，對(duì)該類(lèi)患者，護(hù)理人員要注重對(duì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)方式提高患者身體耐力，減緩認(rèn)知功能的下降。

3.3列線圖模型能夠有效預(yù)測(cè)老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn) 列線圖能夠按照多因素回歸模型中各個(gè)影響因素對(duì)結(jié)局變量的貢獻(xiàn)程度，給每個(gè)獨(dú)立影響因素賦分，然后再疊加得到總分，最后通過(guò)函數(shù)轉(zhuǎn)換將總分轉(zhuǎn)換為結(jié)局事件的發(fā)生概率，即目標(biāo)結(jié)局事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)值[25]。本研究以多因素分析篩選出的6項(xiàng)危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)，建立可視化列線圖預(yù)測(cè)模型。研究顯示，該列線圖預(yù)測(cè)模型的C-index為0.835(95%CI0.771～0.899)，大于0.700的理論可接受度，說(shuō)明具有良好的區(qū)分度[38]；Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ2=9.145(P=0.103)，表明預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值之間無(wú)顯著差異，趨勢(shì)基本一致，具有良好的準(zhǔn)確性[39]。在臨床使用過(guò)程中，可根據(jù)患者實(shí)際情況從符合的自變量端點(diǎn)向評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)線作垂線，得到相應(yīng)的自變量取值，再將各自變量取值相加得總分，在總分線找到相應(yīng)值，并向風(fēng)險(xiǎn)線作垂線，風(fēng)險(xiǎn)線上對(duì)應(yīng)的小數(shù)值即為老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)概率值，臨床上操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)。

4 小結(jié)

本研究表明，年齡≥70歲、每晚睡眠時(shí)間≤6 h、每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)≤5次、有糖尿病史、心力衰竭、有高血壓史為老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。列線圖能夠有效預(yù)測(cè)老年穩(wěn)定性冠心病患者認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)，為臨床早期識(shí)別和干預(yù)提供參考。不足之處在于單中心研究，樣本量偏小，未能對(duì)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證。今后將增加研究中心的多樣性，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，驗(yàn)證列線圖模型的可靠性。