急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)與正念及應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系研究

袁媛,邵艷霞,王鈺姝,孫溦

由于工作性質(zhì)和環(huán)境的特殊性，急診科護(hù)士頻繁面對(duì)患者的創(chuàng)傷、死亡和痛苦，也常遭受患者及家屬的暴力攻擊[1],這些間接或直接傷害使他們極易產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者還可能發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)。相關(guān)研究顯示，急診科護(hù)士PTSD檢出率為43.9%～57.2%[2-3],明顯高于ICU(13.0%)[4]、兒科(20.1%)[5]等其他科室護(hù)士。創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)不但對(duì)個(gè)體生活造成不良影響，還會(huì)導(dǎo)致工作滿意度降低[6]，離職意愿增強(qiáng)[7]，進(jìn)而影響臨床救護(hù)質(zhì)量及醫(yī)院人力資源的穩(wěn)定性。創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)是多因素作用導(dǎo)致的精神心理問題，研究綜合考慮個(gè)體的心理行為特點(diǎn)，可以為采取多維度的干預(yù)手段提供理論依據(jù)。正念是有意識(shí)、非評(píng)判地對(duì)當(dāng)下的注意和覺知，強(qiáng)調(diào)以開放的態(tài)度接納此時(shí)此刻的內(nèi)在體驗(yàn)，從而實(shí)現(xiàn)有效的身心調(diào)節(jié)[8]。研究表明，正念能有效降低護(hù)士的知覺壓力、減少消極情緒、提高應(yīng)激應(yīng)對(duì)能力[9]，而創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的顯著特征就是對(duì)壓力的無效應(yīng)對(duì)，以及情緒和行為的改變[10]。個(gè)體在應(yīng)激狀態(tài)下采取的應(yīng)對(duì)方式常被認(rèn)為是影響應(yīng)激反應(yīng)性質(zhì)和強(qiáng)度的重要因素。王新燕等[11]研究證實(shí)，不同的應(yīng)對(duì)方式可降低或提高應(yīng)激反應(yīng)水平，從而調(diào)節(jié)應(yīng)激與應(yīng)激反應(yīng)之間的關(guān)系。因此，本研究在分析急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)影響因素時(shí)，著重關(guān)注正念和應(yīng)對(duì)方式2個(gè)個(gè)體因素，旨在為臨床制訂有效的預(yù)防和干預(yù)對(duì)策，促進(jìn)護(hù)士心理健康提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年7～8月，采用便利抽樣法抽取18所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、2所三級(jí)甲等?？漆t(yī)院及2所二級(jí)甲等醫(yī)院的急診科護(hù)士作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書并注冊(cè)；②在急診科工作1年以上；③自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間外出學(xué)習(xí)或休假。共有效調(diào)查571人，男54人，女517人；年齡20～58(30.5±6.3)歲。護(hù)理工作年限1～39年，中位數(shù)7年?；橐鰻顩r：未婚181人，已婚390人。聘用形式：合同制473人，正式編制98人。職務(wù)：無486人，教學(xué)/護(hù)理組長(zhǎng)56人，護(hù)士長(zhǎng)29人。個(gè)人月收入：<4 000元47人，4 000～元184人，6 000～元173人，≥8 000元167人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表:自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、護(hù)齡、職稱、職務(wù)、婚姻狀況等。②事件影響量表(Impact of Event Scale-Revised,IES-R):采用郭素然等[12]翻譯的中文版，用以測(cè)量遭受壓力或創(chuàng)傷事件后的心理應(yīng)激反應(yīng),包括闖入反應(yīng)、回避反應(yīng)和高警覺3個(gè)維度,共22個(gè)條目。采取Likert 5級(jí)評(píng)分，“一點(diǎn)沒有”至“總是出現(xiàn)”依次計(jì)0～4分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。總分≥33分為臨界值，表明高度疑似PTSD陽(yáng)性，總分22～32分表明達(dá)到PTSD亞臨床水平[13]。本研究中，總量表Cronbach′s α系數(shù)0.970，各維度Cronbach′s α系數(shù)0.962～0.987。③正念注意覺知量表:采用陳思佚等[14]翻譯并修訂的中文版，用于測(cè)量個(gè)體在日常生活中當(dāng)下的注意覺知水平。量表為單一維度，共15個(gè)條目,采用“1(總是)～6(從不)”6級(jí)評(píng)分,總分15～90分，得分越高,表明個(gè)體正念水平越高。本研究中,該量表Cronbach′s α系數(shù)0.930。④簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表:由解亞寧[15]編制，用以評(píng)價(jià)人們?cè)谌粘Ｉ钪袑?duì)事件經(jīng)常采取的不同態(tài)度和措施。該量表共2個(gè)維度，20個(gè)條目,其中12個(gè)條目代表積極應(yīng)對(duì)，8個(gè)條目代表消極應(yīng)對(duì)，均采用“0(不采用)～3(經(jīng)常采用)”4級(jí)評(píng)分，總均分越高表示采用相應(yīng)應(yīng)對(duì)方法的頻率越高。本研究中，積極應(yīng)對(duì)的Cronbach′s α系數(shù)0.904，消極應(yīng)對(duì)的Cronbach′s α系數(shù)0.782。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查者向各醫(yī)院急診科護(hù)士長(zhǎng)解釋研究目的、內(nèi)容和意義，征得同意后通過郵箱或微信向其發(fā)送電子問卷鏈接，再由其轉(zhuǎn)發(fā)給科室護(hù)士。電子問卷首頁(yè)詳細(xì)闡述研究的目的、內(nèi)容、保密原則和填寫說明，調(diào)查對(duì)象匿名填寫后線上提交。共收回問卷628份，剔除明顯用時(shí)過短及存在信息錯(cuò)誤的問卷后，獲得有效問卷571份，有效回收率為90.9%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件分析。因數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用M(P25，P75)表示。統(tǒng)計(jì)分析方法包括Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析及Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)得分 急診科護(hù)士IES-R總分0～88分,28(16,41)分；40.3%得分高于臨界值，25.0%得分達(dá)到PTSD亞臨床水平。闖入反應(yīng)維度得分1.33(0.83,2.00)分，高警覺1.25(0.63,1.88)分，回避反應(yīng)1.24(0.75,1.87)分。IES-R條目得分前5項(xiàng)，見表1。

表1 急診科護(hù)士IES-R量表?xiàng)l目得分前5項(xiàng)(n=571)

2.2急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的單因素分析 不同性別、婚姻狀況、聘用形式、職務(wù)、個(gè)人月收入的護(hù)士，其IES-R總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表2。

表2 不同特征急診科護(hù)士IES-R得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目

2.3急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)與正念、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性 急診科護(hù)士正念得分為15～90(55.64±14.47)分；積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)得分分別為2.00(1.50,2.25)分和1.25(1.00,1.62)分。急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)與正念、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性，見表3。

表3 急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)與正念、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性(n=571) r

2.4急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)影響因素的Logistic回歸分析 進(jìn)行Logistic回歸分析前，對(duì)表1中的變量、正念、積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)進(jìn)行共線性診斷，結(jié)果顯示年齡(VIF=10.419)和護(hù)齡(VIF=9.345)存在共線性，去除年齡后所有變量VIF值(1.166～2.617)。將是否達(dá)到PTSD亞臨床水平為因變量(IES-R得分<22=0，≥22=1)，護(hù)齡(護(hù)齡1～5年=1、6～10年=2、11～20年=3、≥21年=4)、職稱(護(hù)士=1、護(hù)師=2、主管護(hù)師=3、副主任護(hù)師以上=4)、學(xué)歷(大專=1、本科以上=2)、每周夜班頻率(0=1、1～2次=2、3～4次=3)、正念及應(yīng)對(duì)方式(原值代入)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，正念(OR=0.951)和消極應(yīng)對(duì)方式(OR=1.101)是急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的影響因素，見表4。

表4 急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)水平較高 本研究顯示，急診科護(hù)士IES-R總分中位數(shù)28分，達(dá)到PTSD亞臨床以上水平的護(hù)士占65.3%，與Kim等[3]調(diào)查的韓國(guó)創(chuàng)傷急救護(hù)士結(jié)果相近，高于國(guó)內(nèi)ICU[16]等科室護(hù)士檢出率，表明急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)水平較高。急診科患者病情危重、復(fù)雜多變，雖全力搶救仍常有死亡發(fā)生,患者瀕死或突然死亡對(duì)護(hù)士造成的心理沖擊比每天處理危重患者的心理影響更大[17]，而家屬的悲痛、絕望，以及轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)護(hù)人員的暴力發(fā)泄，則會(huì)進(jìn)一步加重這種心理創(chuàng)傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，闖入反應(yīng)的條目得分最高，其中以“任何暗示都能把我?guī)Щ禺?dāng)時(shí)對(duì)此事的體驗(yàn)中”和“我常因?yàn)槠渌虑橄肫鸫耸隆睘橹饕憩F(xiàn)，提示急診科護(hù)士的應(yīng)激反應(yīng)癥狀以反復(fù)重現(xiàn)精神創(chuàng)傷事件(侵入性回憶)最為突出。闖入反應(yīng)是創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)最具特征性的表現(xiàn)，也是應(yīng)激障礙發(fā)展中的首要癥狀[18]。這種對(duì)痛苦經(jīng)歷的重復(fù)體驗(yàn)，往往會(huì)伴隨與事件當(dāng)時(shí)相似的心理痛苦和生理反應(yīng)，從而產(chǎn)生對(duì)相關(guān)事件和回憶的回避態(tài)度。各條目中，“我覺得容易憤怒和生氣”和“我難以保持熟睡”得分均較高，說明急診科護(hù)士在高警覺下存在較為明顯的易激惹癥狀和睡眠問題；此外，“當(dāng)我想起此事時(shí)，我避免讓自己難過”的回避反應(yīng)也較明顯，提示其可能存在情緒壓抑或不當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)移和宣泄。因此，醫(yī)院管理者要尤其重視急診科護(hù)士的心理健康問題，可組織開展心理健康講座、團(tuán)體心理輔導(dǎo)，以及針對(duì)性的情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練、放松訓(xùn)練等培訓(xùn)，引導(dǎo)護(hù)士對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷進(jìn)行合理的認(rèn)知評(píng)價(jià)，學(xué)會(huì)有效地處理不良情緒和心理困擾，避免陷入其中加重心理痛苦。此外，科室護(hù)士長(zhǎng)要營(yíng)造融洽、和諧的組織氛圍，定期組織戶外團(tuán)建、團(tuán)隊(duì)交流等活動(dòng)，鼓勵(lì)同事間的理解和支持，以促進(jìn)護(hù)士心理健康發(fā)展。

3.2正念和應(yīng)對(duì)方式是影響急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的重要因素 既往研究發(fā)現(xiàn)，正念與創(chuàng)傷后應(yīng)激水平呈負(fù)相關(guān)[19]，高正念水平的個(gè)體在感知到壓力時(shí)所產(chǎn)生的負(fù)面情緒比低正念水平的人少[20]。本研究中，急診科護(hù)士正念得分(55.64±14.47)分，低于腫瘤科[21]等科室護(hù)士得分，說明其正念水平有待提高，這可能與急診科環(huán)境嘈雜、緊急救治任務(wù)多有關(guān)，護(hù)士難以將注意力長(zhǎng)時(shí)間集中于覺察當(dāng)下的身心感受。正念總分與IES-R總分及各維度得分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)，且回歸分析結(jié)果顯示正念是急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的影響因素(OR=0.951)，進(jìn)一步驗(yàn)證了正念在護(hù)士心理健康中的重要保護(hù)作用。有意識(shí)的覺知和非評(píng)判的態(tài)度是正念的兩個(gè)關(guān)鍵因素，也被認(rèn)為是對(duì)抗心理困擾的有效解毒劑[22]。當(dāng)遭遇不良事件時(shí)，高正念水平的個(gè)體能夠?qū)⒆晕覐耐獠渴澜缰袆冸x開來，更客觀、更理性地評(píng)價(jià)事件本身，并接納自身的不良情緒和身體變化，從而避免過度的應(yīng)激反應(yīng)。其次，對(duì)當(dāng)下的高度專注也能讓他們避免陷入創(chuàng)傷事件的侵入性記憶中，減輕過度警覺和回避反應(yīng)。國(guó)外有學(xué)者將正念干預(yù)應(yīng)用于PTSD患者，發(fā)現(xiàn)在提高練習(xí)者正念水平的同時(shí)，能有效改善其PTSD癥狀[23]。也有學(xué)者嘗試對(duì)PICU護(hù)士在每次換班前進(jìn)行5 min正念冥想，發(fā)現(xiàn)護(hù)士壓力顯著降低，且在干預(yù)后1個(gè)月保持不變[24]。提示對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室醫(yī)護(hù)人員開展以正念為指導(dǎo)的日常訓(xùn)練時(shí)，引導(dǎo)他們將正念融入到工作中，將有助于提升其應(yīng)對(duì)外部負(fù)性刺激的能力；對(duì)存在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)或應(yīng)激障礙的護(hù)士亦可結(jié)合正念干預(yù)治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，消極應(yīng)對(duì)方式是急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的危險(xiǎn)因素(OR=1.101)。采取消極應(yīng)對(duì)的個(gè)體常對(duì)事件本身和自我作出消極、不恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，期望通過逃避、否認(rèn)或忍耐的方式緩解痛苦[25]，這種方法可能在短時(shí)間內(nèi)有效，但并不能真正解決問題，加上自我封閉導(dǎo)致社會(huì)支持不足，反而會(huì)因長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)不當(dāng)增加慢性應(yīng)激壓力。值得注意的是，本研究中積極應(yīng)對(duì)方式對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響并不顯著，與既往研究[26]結(jié)果不一致。傾向于采取積極應(yīng)對(duì)的個(gè)體通常把壓力、危險(xiǎn)、傷害看作對(duì)自身的挑戰(zhàn)，主動(dòng)、有效地解決問題，從而加快心理恢復(fù)。但由于急診工作節(jié)奏緊張，創(chuàng)傷暴露頻繁，護(hù)士幾乎沒有時(shí)間進(jìn)行有效的自我心理調(diào)適[27]，可能導(dǎo)致積極應(yīng)對(duì)所起的作用較小。盡管如此，應(yīng)對(duì)方式仍然是心理應(yīng)激過程中重要的中介因素，管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急診科護(hù)士的應(yīng)對(duì)方法培訓(xùn)，引導(dǎo)護(hù)士正確認(rèn)識(shí)和有效應(yīng)對(duì)壓力與挑戰(zhàn)，提高其在不同情境下的應(yīng)對(duì)能力。

3.3不同人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)比較 本研究顯示，不同年齡、護(hù)齡、職稱、學(xué)歷的護(hù)士，其創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)，其中年齡31～40歲、護(hù)齡11～20年、主管護(hù)師、本科以上學(xué)歷者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)水平高于同類別其他護(hù)士，與既往研究不太一致[28]。這可能與他們大多是科室骨干，工作職責(zé)大、職業(yè)期望高、社會(huì)角色多有關(guān)[29]，多重壓力使他們?cè)庥鰟?chuàng)傷事件時(shí)更容易產(chǎn)生身心失衡，引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。每周夜班頻率影響急診科護(hù)士的應(yīng)激反應(yīng)，與周守志等[28]研究結(jié)果一致。急診科作為患者夜間就診治療的唯一渠道，救治壓力大，加上人手緊張，容易因處理不及時(shí)或溝通不到位引發(fā)患者及家屬不滿，因此往往夜班的糾紛和暴力事件發(fā)生率更高[30]。研究表明，頻繁值夜班會(huì)導(dǎo)致護(hù)士精神緊張、睡眠紊亂，從而引起心理狀態(tài)失衡，誘發(fā)身心疾病[31]。但這些人口學(xué)因素并未進(jìn)入回歸方程，提示人口學(xué)特征本身對(duì)急診科護(hù)士的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)影響較小，更大的可能是與其他因素起協(xié)同作用，這在今后的研究中有待進(jìn)一步驗(yàn)證。但護(hù)士管理者仍需多關(guān)注中年資護(hù)士的心理健康狀況，幫助他們制定合理的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助其解決面臨的實(shí)際困難；其次要加強(qiáng)夜間人員配置，注重科學(xué)排班，對(duì)存在明顯應(yīng)激反應(yīng)癥狀的護(hù)士，應(yīng)考慮適度減少夜班頻次，必要時(shí)暫時(shí)調(diào)整到工作強(qiáng)度較低的崗位。

4 小結(jié)

本研究顯示，急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)水平較高，闖入反應(yīng)是最為突出的癥狀表現(xiàn)，正念水平、消極應(yīng)對(duì)方式是重要的影響因素。護(hù)理管理者可從開展正念和應(yīng)對(duì)方法培訓(xùn)著手，降低急診科護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)水平，促進(jìn)其身心健康。

(承蒙重慶市22所醫(yī)院護(hù)理同仁大力協(xié)助和陸軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系朱京慈教授的指導(dǎo)，特此致謝！)