網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療對(duì)妊娠期糖尿病孕婦負(fù)性情緒的影響

任永蓮,燕美琴,張慧君

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用方便抽樣法選取2019年6月至2020年2月在山西省婦幼保健院規(guī)律產(chǎn)檢的妊娠期糖尿病孕婦為研究對(duì)象，通過醫(yī)院微信公眾號(hào)和現(xiàn)場發(fā)放宣傳資料招募。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)OGTT試驗(yàn)初次診斷為妊娠期糖尿??；②妊娠相關(guān)焦慮量表[7]評(píng)分≥24分或愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表[8]評(píng)分>9分；③孕期能使用智能手機(jī)且網(wǎng)絡(luò)暢通；④知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已診斷為抑郁癥、焦慮癥；②正在接受其他心理治療；③腦損傷或智能發(fā)育不良。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)院分娩；②中途退出研究或失聯(lián)；③孕期未堅(jiān)持使用手機(jī)。共選取90例孕婦，年齡25～36(29.7±2.2)歲。孕周24～28(25.05±2.13)周。學(xué)歷：初中以下11例，中?；蚋咧?8例，大專或高職31例，本科以上30例。初產(chǎn)婦49例，經(jīng)產(chǎn)婦41例。

1.2干預(yù)方法

1.2.1組建干預(yù)小組 干預(yù)小組由1名助產(chǎn)士、2名心理治療師、2名護(hù)理學(xué)研究生(均已獲得國家心理咨詢師認(rèn)證資格)。①助產(chǎn)士具有副主任護(hù)師職稱、20年以上助產(chǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)，參與課程的修訂，監(jiān)督干預(yù)活動(dòng)的推進(jìn)及質(zhì)量控制；②心理治療師具有副主任醫(yī)師職稱、20年以上工作經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)編寫干預(yù)課程指導(dǎo)手冊(cè)，錄制課程及線上講解；③護(hù)理學(xué)研究生協(xié)助心理治療師編寫與錄制課程，收集與整理資料，軟件操作與微信群管理。干預(yù)前由心理治療師對(duì)研究成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，共3次，每次約2 h。培訓(xùn)內(nèi)容包括妊娠期糖尿病孕婦的常見心理困擾、妊娠期糖尿病與焦慮抑郁的關(guān)系、認(rèn)知行為治療的主要內(nèi)容和注意事項(xiàng)等，培訓(xùn)結(jié)束時(shí)干預(yù)人員須完成干預(yù)課程PPT制作和試講。

1.2.2干預(yù)內(nèi)容與形式

孕婦來院產(chǎn)檢確診為妊娠期糖尿病后，研究者與孕婦建立聯(lián)系，發(fā)放電子問卷，孕婦現(xiàn)場填寫；同時(shí)請(qǐng)?jiān)袐D到圍生期心理門診，由心理治療師對(duì)孕婦心理狀況進(jìn)行評(píng)估，在孕婦完成心理評(píng)估后開始干預(yù)。本研究資料收集均通過電子問卷形式。干預(yù)分治療期和鞏固期。

1.2.2.1治療期 每周1次，共6次，每次課程40～60 min，課程形式包括視頻及相應(yīng)的音頻、PPT講解。每周一將事先錄制的視頻及音頻發(fā)送到“釘釘”視頻會(huì)議群，方便孕婦提前觀看，同時(shí)電話提醒孕婦會(huì)議時(shí)間。每周三19:00通過“釘釘”視頻會(huì)議進(jìn)行線上學(xué)習(xí)與交流，同時(shí)對(duì)視頻全程錄音，課后發(fā)至“釘釘”會(huì)議群。每周五將家庭作業(yè)發(fā)送到微信群，孕婦完成家庭作業(yè)后以文本或錄音形式通過微信發(fā)送給研究者。孕婦收到作業(yè)2 d內(nèi)未完成，研究者進(jìn)行電話督促或短信提醒。2名研究生在微信群集中解答孕婦的疑問。學(xué)習(xí)內(nèi)容分3個(gè)模塊：①認(rèn)知治療(前3次課程)。以視頻播放(每次約20 min)和心理治療師PPT講解(每次約30 min)為主。②行為治療(第4～5次課程)。以播放視頻及相應(yīng)音頻(每次約50 min)為主。③總結(jié)與反饋。治療師對(duì)案例進(jìn)行總結(jié)回顧，梳理正確的生活態(tài)度及方式。具體干預(yù)內(nèi)容見表1。

表1 網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療期具體干預(yù)內(nèi)容

1.2.2.2鞏固期 以線上交流和PPT講解為主，在治療完成后間隔1周開始，每周1次群成員討論會(huì)，共3周。完成內(nèi)容：①孕婦通過圖片或文字形式表述生活中令其感到煩惱的事，其他成員指出正確的應(yīng)對(duì)方式。②現(xiàn)身說法：至少3例孕婦分享自身實(shí)際案例(陳述自己當(dāng)時(shí)的情緒、想法和行為)，其他成員根據(jù)孕婦的陳述表述自己的看法并提出建議。③研究者總結(jié)回顧課程主要內(nèi)容。

1.2.2.3實(shí)施注意事項(xiàng) 認(rèn)知行為治療的本質(zhì)是思維決定情緒與行為[9]，心理治療師需從孕婦認(rèn)知的潛在層面去挖掘內(nèi)心的核心信念，辨別孕婦負(fù)性情緒背后的思維、信念以及對(duì)事件的看法；治療中聚焦需解決的關(guān)鍵問題，從孕婦提供的復(fù)雜信息中提煉出現(xiàn)象背后的關(guān)鍵心理問題，并巧妙應(yīng)用箭頭向下式發(fā)問技術(shù)，逐級(jí)引導(dǎo)孕婦發(fā)現(xiàn)自動(dòng)思維；治療中考慮孕婦的理解接受程度，調(diào)動(dòng)其積極性，傾聽孕婦的反饋；關(guān)注孕婦每次家庭作業(yè)完成情況，根據(jù)家庭作業(yè)反饋情況靈活調(diào)整治療內(nèi)容。

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1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1焦慮抑郁測評(píng) 于治療前、治療后即刻、產(chǎn)后3 d采用妊娠相關(guān)焦慮量表和愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表進(jìn)行負(fù)性情緒評(píng)價(jià)。妊娠相關(guān)焦慮量表[7]包含3個(gè)維度、13個(gè)條目,分別為關(guān)注自我、擔(dān)心胎兒健康、擔(dān)心分娩，總分13～52分，≥24分為存在焦慮情緒。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表[8]以總分≥13分為抑郁癥狀，10～12分為抑郁可疑，≤9分為無抑郁癥狀，篩查孕晚期婦女產(chǎn)前抑郁的臨界值為9.5。本研究以>9分為存在抑郁情緒。采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，治療前后不同時(shí)間點(diǎn)焦慮、抑郁評(píng)分比較采用重復(fù)測量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.3.2訪談 采用目的抽樣法，選取完成9次課程的孕婦作為訪談對(duì)象。樣本量以訪談內(nèi)容中獲得的信息重復(fù)出現(xiàn)且資料分析時(shí)不再呈現(xiàn)與研究相關(guān)的新主題為飽和標(biāo)準(zhǔn)，最終確定14例訪談對(duì)象，年齡26～35(29.5±2.4)歲；學(xué)歷：初中以下1例，中?；蚋咧?例，大?；蚋呗?例，本科以上7例。初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。由2名護(hù)理學(xué)研究生，采用一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。預(yù)先訪談3例孕婦，修訂形成最終訪談提綱。訪談提綱包括：①請(qǐng)您談?wù)剠⒓哟舜握n程前后您在思維方式、情緒、行為方面有哪些轉(zhuǎn)變？②請(qǐng)您談?wù)剠⒓哟舜握n程后的整體感受？此次課程給您帶來什么幫助？③您認(rèn)為此次課程還存在哪些不足？有沒有什么建議？訪談時(shí)間安排在產(chǎn)后1～3 d，地點(diǎn)在環(huán)境安靜的產(chǎn)科病房。研究者始終堅(jiān)持以傾聽為主的理念，采用重復(fù)、追問、回應(yīng)等技巧進(jìn)行訪談，整個(gè)訪談圍繞訪談提綱展開，經(jīng)過孕婦允許后全程錄音，并做好筆錄，訪談時(shí)間30～50 min，為保護(hù)孕婦隱私，其署名分別以A1～A14代替。研究者在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)結(jié)合現(xiàn)場筆記將錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿，并再現(xiàn)訪談時(shí)受訪者的情緒及表情，將轉(zhuǎn)錄后的文字導(dǎo)入Nvivo11.0軟件分析，由2名研究者采用Colaizzi分析法[10]獨(dú)立分析資料，將資料進(jìn)行歸納和提煉，形成主題和亞主題，將所得結(jié)果返回訪談對(duì)象處核對(duì)資料的真實(shí)性和一致性。

2 結(jié)果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)孕婦焦慮、抑郁得分比較 見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)孕婦焦慮、抑郁評(píng)分比較 分，

2.2訪談結(jié)果

共提煉出3個(gè)主題：增強(qiáng)正性情感、提高應(yīng)對(duì)能力；契合居家治療的需求；網(wǎng)絡(luò)治療的不確定因素。

2.2.1增強(qiáng)正性情感、提高應(yīng)對(duì)能力 大部分受訪者認(rèn)為通過網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療形成正確的思維認(rèn)知方式，掌握應(yīng)對(duì)技巧，從而擺脫負(fù)性情緒。A7：“我是一個(gè)悲觀主義者，總是從事情壞的一面考慮，總怕血糖控制不好，每天吃不下飯也休息不好，通過你們的講解我明白了孕期只要合理飲食和運(yùn)動(dòng)完全可以控制好血糖，在遇到糟心的事時(shí)，我會(huì)嘗試用更理性更客觀的方式考慮問題?！?/p>

2.2.2契合居家治療的需求

2.2.2.1便捷實(shí)用、高效率 網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療突破了面對(duì)面治療受客觀條件限制的缺陷，可使偏遠(yuǎn)地區(qū)的孕婦享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，孕婦可以根據(jù)自己的時(shí)間安排治療進(jìn)程，既節(jié)省治療時(shí)間又降低孕婦治療的經(jīng)濟(jì)成本。A13：“網(wǎng)絡(luò)治療是最省時(shí)省錢的，平時(shí)在家要帶孩子，根本沒時(shí)間來醫(yī)院產(chǎn)檢，來醫(yī)院后時(shí)間緊，有時(shí)還排不上號(hào)，很麻煩，能在手機(jī)上參與非常好！”

2.2.2.2匿名性 網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療的身份匿名性有利于減輕孕婦的思想顧慮，減少阻礙當(dāng)面尋求心理治療的因素(如羞恥感)。A4：“我平時(shí)不太喜歡跟別人說自己的苦惱，治療中我可以在一個(gè)輕松自如的平臺(tái)上暴露真實(shí)的自己，真實(shí)詳細(xì)地表達(dá)自己平時(shí)不會(huì)跟身邊的人說的話，傾訴自己內(nèi)心的痛苦?！?/p>

2.2.3網(wǎng)絡(luò)治療的不確定因素 網(wǎng)速不佳、家務(wù)繁忙等客觀環(huán)境因素導(dǎo)致孕婦注意力分散會(huì)妨礙治療正常進(jìn)行，從而影響治療效果。A9：“家里有時(shí)信號(hào)不太好，網(wǎng)絡(luò)卡頓，導(dǎo)致延誤治療?！盇6：“我還有兩個(gè)孩子，有時(shí)我開始上課時(shí)，他們也要湊熱鬧，經(jīng)常分散我的注意力?！贝送猓袐D文化程度較低、自律性較差以及主觀感知課程無效等因素阻礙治療的進(jìn)展，影響治療效果。A11：“你們說的有些地方我沒有很快理解，而且有些地方我不是很感興趣，覺得與實(shí)際不符，另外如果將課程做成動(dòng)漫或游戲的形式，我覺得會(huì)更好?！盇10：“每次我都不記得上課時(shí)間，幸虧有你們督促，我才完成。”

3 討論

3.1網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療能夠有效改善孕婦負(fù)性情緒 本研究顯示，妊娠相關(guān)焦慮和抑郁得分治療前后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，且治療后即刻和產(chǎn)后3 d量表得分均低于治療前，與Milgrom等[11]和Haga等[12]的研究結(jié)果一致，表明網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療對(duì)改善孕期女性負(fù)性情緒有明顯效果。網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療中認(rèn)知治療部分從揭示孕婦負(fù)性情緒與認(rèn)知方式的關(guān)系入手，使孕婦從深層次認(rèn)識(shí)到其錯(cuò)誤的自動(dòng)思維，通過心理治療師的正確引導(dǎo)，形成正確的思維認(rèn)知方式，從而擺脫負(fù)性情緒。行為治療部分通過提供各種身心放松療法和應(yīng)對(duì)問題的解決策略，提高孕婦溝通表達(dá)能力、解決問題能力，逐步增強(qiáng)育兒勝任感。吳穎等[13]的Meta分析顯示，認(rèn)知行為治療可改善糖尿病患者短期甚至長期的抑郁癥狀，但本研究顯示產(chǎn)后3 d抑郁得分略高于治療后即刻，分析原因可能為本研究鞏固治療期時(shí)間有限，產(chǎn)后3 d研究對(duì)象面臨哺乳、新生兒護(hù)理方面的問題，角色適應(yīng)尚需時(shí)間，從而導(dǎo)致抑郁評(píng)分有所升高。本研究通過與全程參加治療的孕婦訪談發(fā)現(xiàn)，孕婦對(duì)此次心理治療的主觀滿意度整體較好，其認(rèn)知行為方式有一定轉(zhuǎn)變，學(xué)會(huì)調(diào)適并改善自己的負(fù)性情緒，從擔(dān)心疾病影響胎兒發(fā)育及不良分娩結(jié)局而產(chǎn)生的無力感到持積極樂觀的心態(tài)控制血糖、迎接新生命的誕生，從不愿與周圍人分享自己的開心與煩惱到主動(dòng)找身邊的人傾訴自己的煩惱，與曾超超等[14]的質(zhì)性研究析出的主題“胎兒健康”“妊娠結(jié)局”基本一致。本研究將量表評(píng)分與訪談相結(jié)合，兩種研究結(jié)果相互印證相互補(bǔ)充，更好地顯現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療對(duì)改善妊娠期糖尿病孕婦負(fù)性情緒的優(yōu)勢(shì)。

3.2網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療滿足孕婦居家心理治療的需求 與傳統(tǒng)面對(duì)面心理治療相比，網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療既方便快捷又經(jīng)濟(jì)實(shí)用，使治療突破時(shí)空限制，減輕孕婦治療成本，而且網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中的匿名性可以保護(hù)隱私，使孕婦能敞開心扉毫無顧慮地表達(dá)自己的真實(shí)想法，緩解了面對(duì)面治療時(shí)孕婦不愿回答其隱私問題而造成的尷尬局面。本研究通過訪談，孕婦對(duì)網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療普遍認(rèn)可，并希望盡可能地將醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)院治療轉(zhuǎn)向居家治療，這一方面與孕婦行動(dòng)不便、醫(yī)院離居住地遠(yuǎn)、醫(yī)療資源匱乏、產(chǎn)檢排隊(duì)等候時(shí)間長有關(guān)，另一方面與互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的便利普遍被人們所接受有關(guān)。朱瑞娟[15]研究表明，互聯(lián)網(wǎng)已成為青年女性獲取信息的重要途徑。因此以網(wǎng)絡(luò)為媒介的心理治療滿足孕婦居家心理治療的需求。此外，通過將心理治療與情景化案例視頻、音頻相結(jié)合，生動(dòng)展現(xiàn)孕婦孕期的心理困擾，引起孕婦的共鳴，契合其心理需求。

3.3個(gè)體主觀因素、客觀環(huán)境因素影響治療的真實(shí)效果 通過訪談發(fā)現(xiàn)，個(gè)體主觀因素如文化程度、自律性、治療興趣和客觀因素如網(wǎng)速不佳、家務(wù)工作繁忙等是網(wǎng)絡(luò)治療實(shí)施的難點(diǎn)，影響治療進(jìn)程和治療效果。這也從另一側(cè)面反映了網(wǎng)絡(luò)心理治療的局限性，如何更好地規(guī)避主客觀因素對(duì)治療效果產(chǎn)生的影響是今后研究的重點(diǎn)。制作干預(yù)課程時(shí)應(yīng)考慮以下幾方面：①將課程內(nèi)容精簡化、形象化，使孕婦在較短的時(shí)間里快速理解主要內(nèi)容；②將心理課程與一些高科技相結(jié)合，如虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、人工智能、網(wǎng)絡(luò)游戲，提升孕婦主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣,提高治療依從性；③開展形式多樣的心理治療課程，如將網(wǎng)絡(luò)治療與面對(duì)面治療相結(jié)合、團(tuán)體治療與個(gè)體治療相結(jié)合，使心理治療師更好地掌握孕婦目前的情況，提供針對(duì)性治療，以精準(zhǔn)對(duì)接孕婦的需求，增強(qiáng)治療效果；④追蹤治療的長期效果，預(yù)防負(fù)性情緒復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

本研究探討網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療對(duì)妊娠期糖尿病孕婦負(fù)性情緒的治療效果，為補(bǔ)充心理治療途徑提供依據(jù)。網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療能夠改善孕婦的負(fù)性情緒，滿足孕婦居家心理治療的需求，但在今后應(yīng)用時(shí)也要規(guī)避其局限性。