紅細(xì)胞及血小板參數(shù)對兒童膿毒癥嚴(yán)重程度的預(yù)測價值

白新鳳，徐梅先*，郭芳，康磊，張會芬，程彩云

1河北省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，石家莊 050031；2河北省兒童醫(yī)院感染科，石家莊 050031

膿毒癥是宿主對感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙，也是導(dǎo)致兒童死亡的主要原因[1-2]。膿毒癥患兒病死率從1%到20%不等，取決于疾病的嚴(yán)重程度、危險因素及病灶位置[3-5]。紅細(xì)胞發(fā)生代謝及結(jié)構(gòu)損傷，可損害氧氣傳遞并影響預(yù)后，宿主對感染反應(yīng)的失調(diào)在紅細(xì)胞參數(shù)中表現(xiàn)尤為明顯[6]。血小板作為宿主對感染反應(yīng)的關(guān)鍵要素，在膿毒癥的免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)過程中起著重要作用[7]。血常規(guī)是各級醫(yī)院均開展的常規(guī)檢查，紅細(xì)胞參數(shù)及血小板參數(shù)較易獲得，對紅細(xì)胞參數(shù)及血小板參數(shù)進(jìn)行分析，可以提高其預(yù)測兒童膿毒癥嚴(yán)重程度的敏感度及特異度。本文回顧性研究紅細(xì)胞參數(shù)及血小板參數(shù)與兒童膿毒癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以期為兒童膿毒癥的早期識別、早期治療及病情評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2015年12月－2020年12月河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(PICU)收治的213例膿毒癥患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生日齡>28 d、糾正胎齡>41周，且不超過18歲；(2)符合我國“兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除有基礎(chǔ)疾病的患兒。根據(jù)膿毒癥嚴(yán)重程度，將本組213例患兒分為膿毒癥組(n=152)與膿毒性休克組(n=61)。其中膿毒性休克是指膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注及心血管功能障礙。

1.2 臨床資料收集 回顧性收集患兒的年齡、性別、感染部位、治療等臨床數(shù)據(jù)；記錄患兒診斷膿毒癥24 h內(nèi)的實驗室檢查指標(biāo)，包括紅細(xì)胞計數(shù)(red blood count，RBC)、平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume，MCV)、血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)、血小板計數(shù)(platelet count，PLT)、血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、血小板比容(platelet crit，PCT)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)。記錄患兒入住PICU 24 h內(nèi)的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)及序貫器官衰竭評分(sequential organ failure score，SOFA)。

1.3 臨床資料分析 比較膿毒癥組與膿毒性休克組紅細(xì)胞參數(shù)、血小板參數(shù)及APACHE Ⅱ評分、SOFA評分；比較不同RDW、PDW分層組膿毒癥患兒的臨床特征及膿毒癥嚴(yán)重程度；分析膿毒癥評分及RDW、PDW分層對膿毒性休克的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。對所有計量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)與方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布且方差齊者以表示，多組比較采用方差分析，兩組比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布者以M(Q1，Q3)表示，兩組比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示，比較采用卡方檢驗。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析紅細(xì)胞、血小板參數(shù)及APACHE Ⅱ評分、SOFA評分對患兒膿毒癥嚴(yán)重程度診斷的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、感染部位、機(jī)械通氣比例、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；膿毒性休克組的機(jī)械通氣時間、多器官功能障礙綜合征(MODS)比例、28 d后死亡患者比例及PICU住院天數(shù)大于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組膿毒癥患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups of children with sepsis

2.2 兩組紅細(xì)胞參數(shù)、血小板參數(shù)及APACHEⅡ評分、SOFA評分比較 膿毒性休克組RDW、PDW及APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組RBC、MCV、HCT、PLT、MPV、PCT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組膿毒癥患兒紅細(xì)胞、血小板參數(shù)及APACHE Ⅱ、SOFA評分比較Tab.2 Comparison of erythrocyte and platelet parameters and APACHE Ⅱ, SOFA scores between the two groups of children with sepsis

2.3 不同RDW、PDW分層組膿毒癥患兒臨床特征比較 患兒RDW值[M(Q1，Q3)]為[15.74%(14.61%，17.00%)]，并據(jù)此將213例患兒分為3層，即≤15%(73例)，15%～17%(87例)，＞17%(53例)?；純篜DW[M(Q1，Q3)]為[22.08(19.71，24.56)] fl，并據(jù)此將213例患兒分為3層，即≤20 fl(59例)，20～25 fl(106例)，＞25 fl(48例)。

不同RDW分層組年齡、性別、PICU住院時間、CRRT比例、機(jī)械通氣比例等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；RDW≤15%組的機(jī)械通氣時間小于另外兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 不同RDW分層組膿毒癥患兒臨床特征比較Tab.3 Comparison of clinical features of children with sepsis in different RDW stratification groups

不同PDW分層組年齡、性別、CRRT比例、機(jī)械通氣比例、機(jī)械通氣時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PDW≤20 fl組的PICU住院時間短于另外兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表4 不同PDW分層組膿毒癥患兒臨床特征比較Tab.4 Comparison of clinical features of children with sepsis in different PDW stratification groups

2.4 不同RDW、PDW分層組患兒膿毒癥嚴(yán)重程度比較 不同RDW、PDW分層組的膿毒性休克發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。RDW、PDW越大，發(fā)生膿毒性休克的發(fā)生率越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表5)。

表5 不同RDW、PDW分層組患兒膿毒性休克發(fā)生率比較[例(%)]Tab.5 Comparison of the incidence of septic shock in children in different RDW and PDW stratification groups [n(%)]

2.5 膿毒癥評分及RDW、PDW分層對膿毒性休克的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，RDW預(yù)測膿毒性休克的AUC最大，為0.805，PDW次之，但后者敏感度最高。RDW及PDW分層預(yù)測膿毒性休克的AUC均較小，且敏感度均較低。具體參見表6、圖1。

圖1 RDW、PDW、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分(A)及RDW、PDW分層(B)對患兒膿毒癥嚴(yán)重程度的預(yù)測價值Fig.1 Predictive value of RDW/PDW and APACHE Ⅱ/SOFA score (A) and RDW/PDW stratification (B) on the severity of sepsis in children

表6 紅細(xì)胞、血小板參數(shù)及膿毒癥評分對膿毒性休克的預(yù)測價值Tab.6 Predictive value of erythrocyte and platelet parameters and scores for septic shock

3 討 論

APACHE Ⅱ及SOFA評分是被廣泛用于評估危重癥患者嚴(yán)重程度的簡單而有效的指標(biāo)。本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，RDW、PDW的AUC高于APACHE Ⅱ及SOFA評分，對膿毒性休克的預(yù)測效能較好。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，不同RDW、PDW分層也可能是預(yù)測兒童膿毒癥嚴(yán)重程度的有用指標(biāo)。RDW、PDW層數(shù)越大，膿毒性休克發(fā)生率越高。

RDW是一種重復(fù)性高的常規(guī)臨床實驗室檢測項目，反映了外周血紅細(xì)胞大小的變異性(即紅細(xì)胞大小不等)，傳統(tǒng)上用于研究貧血[9]。一般認(rèn)為RDW的增加通過影響紅細(xì)胞的產(chǎn)生及存活而導(dǎo)致紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的嚴(yán)重失調(diào)[10]。既往研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者入住ICU時的RDW與病死率相關(guān)[11]，但這種關(guān)聯(lián)在不同膿毒癥嚴(yán)重程度患者中的報道較少。之前有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，RDW是重癥監(jiān)護(hù)病房中膿毒癥患者住院時間的預(yù)測因子[12]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者的PDW值越高，PICU住院時間越長；RDW值越高，機(jī)械通氣時間越長。

RDW可能反映了炎癥反應(yīng)的存在。炎癥反應(yīng)對骨髓功能、鐵代謝及紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞生成遲緩或紅細(xì)胞大小不等，在許多人類疾病的起病及進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，也可能對膿毒癥產(chǎn)生負(fù)面影響[13]。炎癥還能抑制紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，誘導(dǎo)對紅細(xì)胞生成素的抗性，降低鐵的生物利用度，直接抑制骨髓中的紅細(xì)胞前體，激活紅細(xì)胞凋亡及外周吞噬[14]。高氧化應(yīng)激是膿毒癥的病理生理特征之一[15]，可促進(jìn)大的不成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入外周循環(huán)，直接導(dǎo)致RDW升高。膿毒癥可改變紅細(xì)胞膜糖蛋白和離子通道，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞形態(tài)的改變[16]。提示RDW升高可能是對各種有害病理過程的綜合反映，包括氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、腎功能不全、營養(yǎng)不良，這些可能在膿毒癥中同時發(fā)生。因此，RDW具有評估膿毒癥嚴(yán)重程度的能力，類似于APACHE Ⅱ及SOFA等疾病嚴(yán)重程度評分，但RDW更容易且能更快地獲得。

PDW是一個可以直接反映血小板大小變異性的參數(shù)，其值較高表明網(wǎng)狀血小板的產(chǎn)生增加，也表明血小板活性增高[17]。血小板活化引起血小板形態(tài)的改變，包括球形及偽足的形成，血小板假足數(shù)量及大小的增加會影響PDW值[18-19]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，入院時PDW值升高與住院期間機(jī)械通氣相關(guān)，建議將入院時較高的PDW作為疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志[20]。之前有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，較高的PDW與器官衰竭相關(guān)，入院時的PDW是持續(xù)性器官衰竭的獨立預(yù)測因子[21]。

PDW比PLT及MPV更能反映血小板的新生、活化及機(jī)體的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，即PDW對病情嚴(yán)重程度的判斷更敏感。PDW增加可能是膿毒癥病情加重的原因，但也很可能是膿毒癥病情加重的結(jié)果。最近有大量臨床研究表明，PDW水平與危重癥的發(fā)病相關(guān)[22-23]。也有研究報道，血小板功能及大小的變化與全身炎癥相關(guān)，PDW在預(yù)測某些疾病預(yù)后方面有重要價值[24]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，PDW的AUC稍低于RDW，但也具有高度敏感性，這對高危嬰幼兒的管理具有重要意義。

綜上所述，RDW、PDW可以預(yù)測膿毒癥的嚴(yán)重程度，其預(yù)測效能超出了APACHE Ⅱ及SOFA評分。但本研究為回顧性研究，未評估入院期間RDW、PDW的變化，未來可進(jìn)一步行前瞻性隊列研究來驗證本研究的發(fā)現(xiàn)。RDW、PDW作為全血細(xì)胞計數(shù)的常規(guī)參數(shù)，其測量不涉及額外的成本，且可以提高經(jīng)典嚴(yán)重程度評分預(yù)測膿毒性休克的效能，因此在未來開發(fā)新的評分系統(tǒng)時可考慮將其納入。