貧血合并心衰處理并不易

●河北省人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授

貧血是心力衰竭（心衰）常見的合并癥之一，其發(fā)生往往與心衰患者的年齡、性別、是否合并其他器官疾病，以及心衰本身的嚴(yán)重程度等因素有關(guān)。老年人、女性、合并糖尿病或慢性腎病、心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者等更容易合并貧血。

心衰合并貧血，貌似普通易解卻是公認(rèn)的難題。此時，其因心衰導(dǎo)致的再住院率和死亡率將會顯著增加。合并貧血，可視為心衰病情較嚴(yán)重和治療效果較差的標(biāo)志。因此，應(yīng)重視心衰患者中貧血的識別和診斷，并采取恰當(dāng)?shù)姆椒ㄌ幚砗秘氀獑栴}。

正確認(rèn)識貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

世界衛(wèi)生組織、美國腎臟基金會、國際腎臟病學(xué)會的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血紅蛋白（HB）＜120～135g/L（男性）或＜110～120g/L（女性）；國內(nèi)通常用的標(biāo)準(zhǔn)為：HB＜120g/L（男性）或＜110g/L（女性）。

需要提及的是，上述診斷標(biāo)準(zhǔn)是單純針對貧血而言，將此標(biāo)準(zhǔn)直接應(yīng)用于心衰人群其實(shí)并不嚴(yán)謹(jǐn)。

目前，國內(nèi)外的心衰指南中對心衰合并的貧血并沒有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)心衰患者同時符合上述貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)時，臨床仍需要注意以下兩種情況：①由于容量負(fù)荷過重，導(dǎo)致血液稀釋而引起的假性貧血（稀釋性貧血），這種貧血往往隨著心衰的改善，HB水平可逐漸恢復(fù)至正常；②需要動態(tài)監(jiān)測HB水平，心衰患者隨著疾病的進(jìn)展，貧血可以從無到有，原來的假性貧血也有可能發(fā)展成為真性貧血。

心衰與貧血孰前孰后？要做好鑒別

臨床上，心衰與貧血常常同時存在。心衰患者常并發(fā)貧血，而貧血晚期患者也常并發(fā)心衰，二者往往互為因果。

在癥狀表現(xiàn)上，心衰與貧血既有相似又有重疊，常表現(xiàn)為虛弱、乏力、呼吸困難、運(yùn)動耐量下降、心率增快等，易被忽視或?qū)烧呋鞛橐徽劇Ｒ虼?，常需要綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病史、臨床特征以及貧血程度做好鑒別，從而有助于加強(qiáng)對基礎(chǔ)疾病的針對性治療。

心衰并發(fā)貧血治療包括3方面

心衰并發(fā)貧血的治療，目前國內(nèi)外心衰指南推薦的措施有限，主要包括心衰本身的治療、合并器官疾病的治療以及貧血的治療等三方面。

心衰并發(fā)貧血時，首先要考慮原發(fā)疾病的治療，尤其是做好心衰患者的容量管理。近期兩項(xiàng)關(guān)于心衰并發(fā)貧血的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，隨訪6個月時，超過40%的貧血患者HB水平可以恢復(fù)到正常，其HB水平的恢復(fù)主要與心衰有效的容量控制有關(guān)。

其次，是針對合并器官疾病的治療。例如，心衰伴有慢性腎臟病時，可導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素的缺乏或抵抗，以及鐵的吸收、利用障礙，從而引起或加重貧血。因此，必須采取針對性的有效干預(yù)措施。

在正確實(shí)施以上兩方面治療措施的基礎(chǔ)上，如果血紅蛋白水平仍然低于正常，就需要考慮貧血的治療了。

重視心衰患者貧血的恰當(dāng)處理

心衰患者的貧血治療與通常的貧血不同。輸血或輸入紅細(xì)胞并非首選，且可能會有不良結(jié)果。促紅細(xì)胞生成素在理論上和在一般人群貧血治療中均有效，但在心衰伴貧血的大樣本隨機(jī)對照臨床研究及系統(tǒng)性評價中均為陰性結(jié)果，還可能增加血栓栓塞事件。靜脈鐵劑成為心衰合并貧血患者的優(yōu)選和主要舉措。不過，我國的臨床實(shí)踐也提示，對于靜脈鐵劑應(yīng)用后效果欠佳、貧血可能已成為反復(fù)失代償誘因，以及對于老年、衰弱的患者，輸血治療有一定效果。下面具體簡單分述之：

1.鐵劑治療

關(guān)于貧血的治療，近年來在認(rèn)識和治療方法上都發(fā)生了一些變化，尤其是夯實(shí)了鐵劑的治療地位。

早有研究顯示，心衰患者有50%存在鐵缺乏。雖然鐵缺乏并不等同于貧血，但有研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者無論是否存在貧血，鐵缺乏都與心衰患者遠(yuǎn)期不良的預(yù)后有關(guān)。因此，必須強(qiáng)調(diào)對心衰患者進(jìn)行鐵缺乏的篩查。

目前，國內(nèi)外心衰指南中鐵缺乏的診斷，基本上都是依據(jù)血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度兩項(xiàng)指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)為：①血清鐵蛋白＜100μg/L；②鐵蛋白100～300μg/L，伴轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%。符合上述兩條之一即可確診。

心衰患者一旦確診鐵缺乏，鐵劑治療應(yīng)作為首選。臨床上，補(bǔ)充鐵劑的方法有兩種，一種是口服補(bǔ)鐵，一種是靜脈補(bǔ)鐵。在傳統(tǒng)貧血治療中，一般常給予貧血患者口服鐵劑，主要是因?yàn)榉奖?、安全及價格便宜，但其對心衰患者的遠(yuǎn)期臨床療效尚不明確。近10年針對心衰并發(fā)貧血患者的臨床研究顯示，與口服補(bǔ)鐵相比，靜脈補(bǔ)鐵對改善患者血紅蛋白水平及運(yùn)動耐量顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。

因此，目前國內(nèi)外心衰指南對于癥狀性射血分?jǐn)?shù)減低的心衰（HFrEF）伴鐵缺乏患者，均推薦使用靜脈鐵劑治療（Ⅱa）。然而，對于那些癥狀穩(wěn)定、容量控制良好的心衰患者，口服鐵劑治療也是一種有效的方法。

2.輸血治療

臨床上最快、最有效的升高血紅蛋白水平的治療措施。對于一般貧血患者而言，如果出現(xiàn)嚴(yán)重、癥狀性貧血，通常會考慮輸血治療。但在心衰患者中，輸血治療的研究數(shù)據(jù)有限。

有研究顯示，在心衰患者中輸血治療僅有短暫的臨床獲益?？紤]到輸血治療本身可能帶來的相關(guān)并發(fā)癥，如心衰加重、發(fā)熱、輸血相關(guān)急性肺損傷等，目前國內(nèi)外心衰指南在心衰并發(fā)貧血的治療中均未提及輸血治療。

3.紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）治療

在心衰患者中，由于促紅細(xì)胞生成素減少或抵抗可引起貧血，所以，理論上用ESA糾正心衰并發(fā)的貧血是合理的。盡管目前部分小規(guī)模研究認(rèn)為使用ESA可以改善心衰患者的癥狀，但來自瑞典規(guī)模最大的ESA治療心衰并發(fā)貧血患者的研究結(jié)果顯示，治療組與安慰劑組相比，全因死亡、心血管死亡及心衰再住院率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而治療組的血栓栓塞事件有所增加。目前，國內(nèi)外心衰指南均不推薦ESA用于治療輕～中度貧血的心衰患者。

4.新型藥物

目前，主要是有代謝調(diào)節(jié)劑、促紅細(xì)胞生成素受體靶向治療，以及缺氧誘導(dǎo)因子穩(wěn)定劑等，但這些新藥尚需要進(jìn)一步的臨床研究以探討其臨床獲益。