血小板參數(shù)在急性腦梗死認知功能障礙中的表達特點

劉國玲

鄭州大學第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州450052

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，腦血管疾病的發(fā)生率逐年增高，腦梗死作為腦血管疾病中的主要發(fā)病類型，其發(fā)病率可占腦血管疾病的80%，不僅發(fā)病率高，同時具有致殘率高及易復發(fā)的特點，而長期的治療也給患者造成了經(jīng)濟負擔［1-2］。病理學研究認為，腦梗死主要以腦組織局部血液循環(huán)障礙為病理改變，而缺血所致腦組織損傷可引發(fā)相應區(qū)域對應的神經(jīng)功能缺損，包括認知功能障礙、肢體功能障礙、情緒異常等，其中認知功能障礙是腦梗死后常見的表現(xiàn)類型［3］。研究表示，認知功能障礙在腦梗死發(fā)生后3個月內的發(fā)病率為20%～60%［4-6］，患者可表現(xiàn)為一個或多個認知領域異常，如記憶力損害、注意力不集中、概念模糊、信息處理緩慢等執(zhí)行功能損害以及精神行為異常，且具有階梯性進展的特點，甚至可發(fā)展為血管性癡呆，對日常生活能力的影響遠超疾病對局部組織的損傷。研究認為，認知功能障礙的發(fā)生與血管狹窄、血壓、腦缺血、神經(jīng)功能受損以及其他多種因素有關，退行性病變也是認知功能損傷的風險因子［7-9］，這對早期預測和干預效果造成一定的困難，因此探尋腦梗死后認知功能障礙發(fā)生的特異性預測指標成為臨床關注的焦點。

近年越來越多的臨床研究表示，與無腦卒中患者相比，缺血性腦卒中患者的涂層血小板水平有顯著增長，而高水平涂層血小板會大大增加患者隨后的卒中風險［10-11］。研究顯示，涂層血小板水平與動脈狹窄程度密切相關［12］，而動脈狹窄作為認知功能損傷的風險因素［13-14］，因此推測涂層血小板可能與認知功能障礙的發(fā)生發(fā)展有關。涂層血小板是在膠原蛋白和凝血酶雙重激動劑刺激后的可檢測促凝血小板亞群，在血小板中占比約30%［15］。正常生理狀態(tài)下涂層血小板水平維持穩(wěn)定，因此觀察其水平變化可能對相關疾病有一定的預測價值。本研究以血小板參數(shù)作為觀察指標，對超過溶栓治療時間窗的腦梗死患者相關資料進行收集整理，分析血小板參數(shù)變化在發(fā)病后3個月內認知功能改變中的影響，旨在為早期預測認知功能障礙提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象以2018-06—2019-02 南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院收治的腦梗死患者為研究對象。納入標準：（1）首次發(fā)病，發(fā)病時間≤48 h；（2）年齡≥40 歲；（3）經(jīng)影像學檢查確診為急性腦梗死；（4）接受抗栓治療方案；（5）隨訪時間≥3 個月。排除標準：（1）有溶栓治療或血管內介入治療史者；（2）合并惡性腫瘤、血液性疾病、肝腎功能異常者；（3）具有抗栓治療禁忌者；（4）隨訪過程中腦卒中復發(fā)或失訪者。本次研究共選取急性腦梗死患者157 例，剔除61例，失訪12例，最終納入研究84例，男55例，女29例，年齡40～84（61.01±9.34）歲。

1.2 涂層血小板檢測治療前抽取5 mL靜脈血，加入含檸檬酸葡萄糖的試管中，制備富血小板血漿，按檢測試劑（由阿拉丁試劑公司提供）說明書逐步進行檢測，檢測后將結果轉化為涂層血小板百分比。

1.3 統(tǒng)計學方法將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0 進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗和重復測量方差分析。相關性采用Spearman 相關性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死后3個月認知功能障礙發(fā)生率84例患者中43 例在發(fā)病后3 個月內發(fā)生認知功能障礙，發(fā)生率51.19%。

2.2 影響認知功能障礙發(fā)生的單因素分析不同性別、受教育程度、并發(fā)癥數(shù)量、腦梗死病因以及他汀類藥物、SSRI、抗血小板治療患者的MMSE評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而使用抗凝藥物治療的患者MMSE評分相比未使用抗凝藥物治療的患者降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同參數(shù)下患者出院后3個月的MMSE評分比較 （分，x±s）Table 1 MMSE scores of patients after discharge for 3 months under different parameters （scores，x±s）

2.3 出院后3個月MMSE評分與入院時血小板相關參數(shù)的關系根據(jù)出院后3 個月MMSE 評分進行分類比較，伴認知功能障礙（MMSE＜27分）和無認知功能障礙（MMSE≥27 分）患者在血小板計數(shù)、平均血小板體積、血小板分布寬度以及涂層血小板水平上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。Spearman 相關性分析顯示，MMSE評分與年齡、血小板計數(shù)、平均血小板體積以及血小板分布寬度均無相關性（P＞0.05），MMSE 評分與涂層血小板呈負相關（P＜0.05），與出院時MMSE評分呈正相關（P＜0.05）。見圖1。

表2 血小板參數(shù)水平在腦梗死患者短期認知功能障礙中的表達特點 （x±s）Table 2 Expression characteristics of platelet parameters in short-term cognitive dysfunction of patients with cerebral infarction （x±s）

圖1 MMSE評分與臨床參數(shù)的相關性分析 A：年齡與MMSE評分無相關性；B：血小板計數(shù)與MMSE評分無相關性；C：血小板體積與MMSE評分無相關性；D：血小板分布寬度與MMSE評分無相關性；E：涂層血小板與MMSE評分呈負相關；F：3個月后MMSE評分與出院時MMSE評分呈正相關；G：涂層血小板與出院時MMSE評分呈負相關Figure 1 Correlation analysis between MMSE score and clinical parameters. A: No correlation between age and MMSE score; B: No correlation between platelet count and MMSE score; C: No correlation between platelet volume and MMSE score; D: No correlation between platelet distribution width and MMSE score; E: Coated platelets and MMSE score was negatively correlated; F: Three months later, MMSE score was positively correlated with MMSE score at discharge; G:Coated platelets were negatively correlated with MMSE at discharge

3 討論

認知功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，近年越來越多的研究顯示，腦組織缺血性病變或腔隙性梗死后，可能對執(zhí)行能力、記憶力、注意力等認知功能相關的特定功能區(qū)域造成損傷［16-17］，這些認知功能的損害在新發(fā)腦梗死患者中不是必然表現(xiàn)，部分患者可在病發(fā)后2～3 a 內出現(xiàn)認知功能下降，因此腦卒中患者通常被認為是發(fā)生認知功能障礙或癡呆的高危人群［18-20］。然而對于該病的發(fā)生發(fā)展機制尚處于研究階段，但臨床學者普遍認為腦卒中復發(fā)因素、血管狹窄、腦白質變性等是影響其發(fā)生的獨立危險因素［21-22］。目前仍然缺乏對腦卒中后認知功能障礙的有效預測指標，成為本次研究的出發(fā)點。

涂層血小板是目前臨床研究中較少被關注的血小板亞群指標，當受到膠原蛋白和凝血酶的刺激后血小板活化并在細胞表面保留高水平的促凝蛋白，其中包括纖維蛋白原、纖連蛋白、血小板反應素以及血管性血友病因子等，因此涂層血小板所反映出的關鍵特征在于磷脂酰絲氨酸的表面表達和促凝血蛋白保留水平的增加［23］，由此提示凝血酶原活性的增強，而這一特征卻是導致血管管腔狹窄或閉塞的重要因素。隨著時間的延長則可能導致局部腦組織缺血缺氧，對于已發(fā)腦梗死的患者來說則存在復發(fā)的風險［24-25］，而在此進展過程中則可能成為造成認知功能障礙的關鍵。研究證實，涂層血小板在非腔隙性腦卒中和短暫性缺血性腦卒中患者中的水平相比健康人群明顯增高，進一步的研究證實，在無癥狀頸性動脈狹窄患者中，涂層血小板水平≥45%時患者發(fā)生卒中的風險可增加約10 倍，而在缺血性腦卒中患者中涂層血小板水平與發(fā)病后30 d內的卒中復發(fā)風險密切相關［26］。研究證實，涂層血小板水平的增高與非腔隙性梗死患者的腦卒中復發(fā)有關，其與卒中復發(fā)的相關性和活化血小板的促血栓能力一致。另外，由于凝血酶的產生是凝血的關鍵環(huán)節(jié)，因此血小板作為凝血酶激活后物質也被認為是血栓前狀態(tài)，與腦梗死后出血性轉化有關。近年認知障礙的相關研究表示，腦微出血患者可伴認知功能水平的下降，其機制與出血病灶或功能相關鄰近腦組織受累有關［27］。由此推測，涂層血小板水平分別與腦卒中和認知功能障礙有關，因此在腦卒中后認知功能變化中起重要作用，或可為早期預測認知功能改變提供幫助。

本研究顯示，新發(fā)84 例腦梗死患者中發(fā)病后3個月內的認知功能障礙發(fā)生率47.62%，通過比較不同參數(shù)下患者MMSE 評分的變化可見，在排除腦卒中復發(fā)的因素后，患者MMSE 評分與年齡、性別、腦梗死發(fā)生原因、并發(fā)癥以及除抗凝治療外的其他藥物均無相關性，涂層血小板成為血小板參數(shù)中唯一與MMSE評分呈顯著相關性的指標。為證實涂層血小板可能是影響腦梗死后認知功能下降的特異性指標，對涂層血小板水平及出院后3個月的MMSE評分與出院時患者的MMSE 評分進行分析，結果顯示出院時患者的MMSE 評分與出院后3 個月的MMSE 評分呈正相關，與涂層血小板呈負相關，表明發(fā)病時的涂層血小板水平與出院時和出院后3個月的MMSE評分均具有相關性，即在腦梗死急性發(fā)作階段和恢復期患者的認知功能水平降低的同時均存在涂層血小板水平的增高，這可能為臨床早期預測腦梗死患者疾病進展以及認知功能水平的改變提供了新的指標。

本研究存在諸多不足，首先，在認知功能水平的評定上以操作簡便和普適性較高的MMSE量表作為標準，在涂層血小板水平改變下認知功能下降的主要方面或機制分析上缺乏指向性；其次，研究對象多為非長期住院患者，因而給動態(tài)收集涂層血小板變化資料帶來困難。還需大樣本的深入研究為急性腦梗死認知功能障礙的治療提供新的思路。