脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 與青年缺血性腦卒中關(guān)系的臨床研究

張亞玲 張順清 張芯蕾

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬濮陽市人民醫(yī)院，河南 濮陽457000

缺血性腦卒中是指各種腦血管病變所致腦血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征，其高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率給家庭、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)［1］。隨著社會發(fā)展，人們工作和生存壓力日益增加，飲食結(jié)構(gòu)、生活方式發(fā)生了巨大的改變，青年缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）近年來發(fā)病率呈明顯的上升趨勢［2］。青年IS是指發(fā)生在18～45歲的缺血性腦卒中，占全部腦卒中的5%～10%。青年IS在發(fā)病危險因素及預(yù)后等方面與老年IS有很大差異［3］，常見原因為高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、家族史、高同型半胱氨酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、心房纖顫、心臟瓣膜病，少見原因為動脈炎、卵圓孔未閉、遺傳性疾病、偏頭痛、動脈夾層、服用避孕藥等［4］。臨床中部分青年患者不具備傳統(tǒng)危險因素仍發(fā)生缺血性腦血管病事件，說明僅考慮傳統(tǒng)危險因素已不足以預(yù)測該類疾病的風(fēng)險，故在控制傳統(tǒng)危險因素的基礎(chǔ)上積極探索新型危險因素對青年IS的防治具有重大意義。

動脈粥樣硬化在缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，其主要病理基礎(chǔ)為血管炎性反應(yīng)，血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein- associated phospholipase A2，Lp-PLA2）正是一種新型炎性因子［5］。Lp-PLA2 由成熟的巨噬細(xì)胞合成分泌，對血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）具有水解作用，進(jìn)而使其活性消失［6-7］，也可以水解氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），產(chǎn)生炎性介質(zhì)，使血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，進(jìn)而促進(jìn)粥樣硬化形成，最終引起動脈硬化性腦梗死。與傳統(tǒng)炎性因子相比，Lp-PLA2具有操作簡便、特異性高的特點，且2015 年頒布的《脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2臨床應(yīng)用專家建議》已推薦動脈粥樣硬化缺血性腦卒中患者進(jìn)行檢測Lp-PLA2［6］。

目前Lp-PLA2與缺血性腦卒中關(guān)系的研究對象主要是中老年IS 患者，而有關(guān)青年IS 研究臨床報道甚少，故本研究抽取濮陽市人民醫(yī)院的青年IS首發(fā)患者為觀察對象，旨在研究青年IS 發(fā)病及短期預(yù)后與Lp-PLA2的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 研究對象本研究采取連續(xù)性納入方法，納入2018-06—2019-012 在濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入住的113 例青年IS 首發(fā)患者為腦梗死組，同樣方法納入同期住院的32 例短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者為TIA 組，34 例周圍性眩暈患者為眩暈組（非缺血性腦血管病對照組）。以上患者年齡18 ～45歲，發(fā)病至入院時間均≤48 h。

1.1.1 腦梗死組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2018 年AHA/ASA 急性缺血性腦卒中患者的早期治療指南［8］；（2）首次發(fā)病，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT 或MRI 顯示有責(zé)任病灶。

1.1.2 TIA組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011 年）》；（2）MRI 顯示無新發(fā)梗死灶。

1.1.3 眩暈組（非缺血性腦血管病對照組）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2017年《眩暈診治多學(xué)科專家共識》；（2）MRI提示無新發(fā)梗死灶及缺血灶。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）NIHSS評分＞17分或大面積腦梗死（梗死病灶體積大于大腦半球2/3 部分）；（2）出血性腦卒中及梗死后出血轉(zhuǎn)化；（3）既往顱腦占位、顱腦外傷及顱腦手術(shù)者；（4）無法配合評估的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；（5）嚴(yán)重心理異?；蚓裾系K者；（6）嚴(yán)重循環(huán)、呼吸功能衰竭，肝、腎功能不全者。

1.2 采集基線資料入組所有對象建立完整的個人資料數(shù)據(jù)庫檔案，由專業(yè)培訓(xùn)過的住院醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，對不能按時來院復(fù)診者進(jìn)行家訪。所有入組患者對本研究均知情同意并簽署知情同意書。該研究通過濮陽市倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 血漿Lp-PLA2 的檢測方法Lp-PLA2 的檢測采用免疫層析法。所有患者于入院次日清晨空腹采集肘靜脈血5 mL，均在抽血2 h內(nèi)以3 800 r/min離心5 min，離心半徑5 cm，分離出血清，使樣本溫度維持在（25±2）℃。所有樣本由我院檢驗科專業(yè)人士檢測，嚴(yán)格按照操作說明操作。

1.4 發(fā)病時神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后評估患者入院第1 時間進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分，判定患者入院時病情，0 ～4 分為輕度腦卒中，5～15分為中度腦卒中，16～17分為重度腦卒中。

出院后囑咐患者積極控制血壓、血糖、血脂，規(guī)律服用阿司匹林腸溶片及他汀類藥物，且常規(guī)進(jìn)行個體化康復(fù)訓(xùn)練。3 個月后采用改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評估腦梗死患者短期預(yù)后，將其分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。預(yù)后良好組納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀減輕，改良Rankin量表0 ～2分，預(yù)后不良組納入標(biāo)準(zhǔn)：患者腦梗死復(fù)發(fā)或死亡或改良Rankin量表3～5分。

上述評估方法由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師進(jìn)行，指導(dǎo)性語言及測評環(huán)境均統(tǒng)一。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，3組比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。計量資料用頻數(shù)、率（%）表示，采用χ2檢驗。缺血性腦卒中危險因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料比較腦梗死組、TIA組及眩暈組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data among the three groups

2.2 3 組血漿Lp-PLA2 水平比較3 組血漿Lp-PLA2水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且呈下降趨勢。見表2。

表2 3組血漿Lp-PLA2水平比較 （x±s）Table 2 Comparison of serum Lp-PLA2 levels among the three groups （x±s）

2.3 不同神經(jīng)功能缺損程度腦梗死患者血漿Lp-PLA2 水平比較3 組血漿Lp-PLA2 比較，結(jié)果顯示輕度腦卒中組、中度腦卒中組、重度腦卒中組血漿Lp-PLA2 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且呈升高趨勢（表3）。

表3 輕度、中度、重度腦卒中組血漿Lp-PLA2水平比較 （x±s）Table 3 Comparison of plasma Lp-PLA2 levels in mild, moderate, and severe stroke groups （x±s）

2.4 腦梗死相關(guān)危險因素回歸分析將腦梗死是否發(fā)病作為因變量，其他相關(guān)因素包括血脂異常、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙史、飲酒史、Lp-PLA2 為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果提示血脂異常、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、Lp-PLA2是腦梗死的危險因素（P＜0.05，表4）。

表4 腦梗死相關(guān)危險因素多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors related to cerebral infarction

2.5 不同預(yù)后的腦梗死患者血漿Lp-PLA2 水平比較2 組血漿Lp-PLA2 水平比較，預(yù)后良好組血漿Lp-PLA2 水平低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，表5）。

表5 不同預(yù)后的腦梗死患者血漿Lp-PLA2水平比較Table 5 Comparison of plasma Lp-PLA2 levels in patients with cerebral infarction with different prognosis

3 討論

本研究首次探究青年IS患者與血漿Lp-PLA2水平的關(guān)系，腦梗死組及TIA 組患者血漿Lp-PLA2 水斑塊中Lp-PLA2 的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)有癥狀患者的斑塊中Lp-PLA2 濃度明顯高于無癥狀患者（P＜0.01），且在斑塊壞死核心區(qū)域與氧化低密度脂蛋白和巨噬細(xì)胞高度表達(dá)，提示Lp-PLA2含量與頸動脈斑塊有關(guān)，且含量高者發(fā)生腦血管事件可能性大。研究發(fā)現(xiàn)動脈硬化性腦梗死患者血漿Lp-PLA2水平顯著高于健康體檢者，血漿Lp-PLA2 水平隨NIHSS 評分增加而增加（P＜0.05），且通過Sprearman 相關(guān)性分析得出血漿Lp-PLA2 水平與NIHSS 評分呈正相關(guān)（r=1.128，P＜0.05）［10］。ZHOU 等［11-12］研究顯示Lp-PLA2 與缺血性腦卒中患者入院時的嚴(yán)重程度獨立相關(guān)。本研究顯示青年IS的發(fā)病及神經(jīng)功能缺損程度與血漿Lp-PLA2水平密切相關(guān)，提示Lp-PLA2對重癥腦卒中的預(yù)防有潛在的預(yù)測價值。

本研究通過Logistic 回歸分析，表明Lp-PLA2、高血壓、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥是青年IS的危險因素，隨訪顯示腦梗死預(yù)后良好組血漿Lp-PLA2水平低于預(yù)后不良組。HU 等［13］通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2 水平或活性升高與卒中風(fēng)險增加相關(guān)。WEI等［14］通過NIHSS評分和改良Rankin評分評估患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者中大動脈粥樣硬化型血漿Lp-PLA2 水平最高，Lp-PLA2 水平是腦梗死復(fù)發(fā)的平升高，且腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，血漿Lp-PLA2 水平越高，眩暈組血漿Lp-PLA2 水平基本正常。MANNHEIM 等［9］測定了167 例患者頸動脈預(yù)測因子。ELKIND 等［15］對腦梗死患者進(jìn)行了6 個月隨訪發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2 最高四分位數(shù)患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高于最低四分位數(shù)患者。WANG等［16］也發(fā)現(xiàn)中、高Lp-PLA2 水平與腦梗死患者早期神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化有關(guān)，提示Lp-PLA2是青年IS的危險因素，并與其短期預(yù)后相關(guān)。

血漿Lp-PLA2 是磷脂酶A2 超家族中的成員之一，是一種非Ca2+依賴性的絲氨酸酯酶［17］，Lp-PLA2水平異常貫穿動脈粥樣硬化斑塊的起始、發(fā)展、穩(wěn)定性喪失、破裂的全過程［5］，是一種新型炎癥標(biāo)志物。血液循環(huán)中Lp-PLA2以與脂蛋白顆粒結(jié)合的形式存在［18］，其中1/3 與HDL、VLDL 結(jié)合，2/3 與LDL 結(jié)合，作用于LDL 磷脂甘油上的乙酰基，使之分解成溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸［19-20］。溶血卵磷脂可以促使炎性介質(zhì)大量生成，誘導(dǎo)黏附分子，對巨噬細(xì)胞起趨化作用，且使血管平滑肌增生；還可以修飾Lp-PLA2，導(dǎo)致惡性循環(huán)［21］。通過單克隆抗體免疫定位方法，KOLODGIE 等［22］研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2在薄的纖維粥樣斑塊及破裂斑塊中高表達(dá)，并且集中在壞死核心區(qū)及周圍的巨噬細(xì)胞中，增加斑塊不穩(wěn)定性。

達(dá)普拉締（Darapladib）是Lp-PLA2 的新型口服抑制劑，具有選擇性、可逆性［23］。國外研究顯示darapladib 短期治療［（14±4）d］可顯著降低血漿Lp-PLA2 活性，且呈劑量依賴性［24］。WILENSKY等［25］研究發(fā)現(xiàn)，Darapladib 可縮小斑塊面積，尤其是壞死核心面積顯著縮小和內(nèi)皮破壞減少。Darapladib 可使斑塊發(fā)生有益改善，降低斑塊易損性，減少體內(nèi)炎癥因子，而且受試者有較好的耐受性和安全性［26-27］，因此Darapladib 在臨床的應(yīng)用有望能使青年IS患者受益。

血漿Lp-PLA2 在青年IS 患者中表達(dá)升高，與神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)，是青年IS的危險因素，并對其預(yù)后有一定的預(yù)測價值。目前青年IS的防治仍存在不足，需要廣大科研人員積極探尋預(yù)測青年IS 的危險因素及潛在的血清標(biāo)志物［28］，Lp-PLA2 在2006 年美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)其用于預(yù)測冠心病和缺血性腦卒中的風(fēng)險［29］。

本研究也存在一定局限性：研究樣本數(shù)量有限；檢測Lp-PLA2的水平而非活性；隨訪時間短，尚需多中心、大樣本的試驗進(jìn)一步研究。