仿真支氣管鏡模擬器在支氣管鏡進修醫(yī)生培訓(xùn)中的應(yīng)用

高飛+巫瑞+王麗+陽甜+李洋+任徽+陳天君

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.西安市華山中心醫(yī)院，陜西 西安 710043）

摘要：支氣管鏡技術(shù)已成為呼吸?？漆t(yī)師診療過程的重要工具，部分二級醫(yī)院急需掌握該技術(shù)的?？漆t(yī)師。但支氣管鏡檢查是具有一定風(fēng)險的有創(chuàng)侵入性操作，臨床培訓(xùn)具有一定的困難。近年來，我院采用仿真支氣管鏡模擬教學(xué)系統(tǒng)，培訓(xùn)支氣管鏡?？七M修醫(yī)師熟悉支氣管鏡的操作流程、技巧和手法、鏡下如何定位和觀察病變及支氣管灌洗、病變活檢和并發(fā)癥處理等，取得了滿意的效果，具有廣泛的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：模擬教學(xué)；支氣管鏡；進修醫(yī)生

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）13-0261-03

臨床應(yīng)用的支氣管鏡診療技術(shù)，可協(xié)助胸科專業(yè)醫(yī)師直視觀察氣道病變，并根據(jù)具體情況選擇合理的診療方案，已日益成為胸科專業(yè)醫(yī)師不可或缺的輔助工具[1]。為滿足人民群眾日益提高的健康需求和國家分級診療體制的建立，部分二級醫(yī)院積極籌備開展支氣管鏡診療技術(shù)。而支氣管鏡?？七M修醫(yī)生通過學(xué)習(xí)提高，也將成為基層醫(yī)院的骨干力量，能更好地服務(wù)廣大患者。西安交通大學(xué)一附院教學(xué)部臨床技能虛擬仿真實驗教學(xué)中心，是陜西省級虛擬仿真實驗教學(xué)中心，具有多種高仿真內(nèi)窺鏡鏡模擬器，而且專職教學(xué)人員熟悉設(shè)備使用，能積極配合帶教醫(yī)師使用。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目基地、國家衛(wèi)計委內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，科室常年接收支氣管鏡專科進修醫(yī)生（學(xué)習(xí)周期6—12個月）[2]。但支氣管鏡檢查是具有一定風(fēng)險、操作難度的有創(chuàng)侵入性操作，不允許在患者診療過程中學(xué)習(xí)實踐，而且不恰當?shù)牟僮鲿鸹颊呖人?、氣道出血、氣喘發(fā)作或心跳呼吸驟停等嚴重并發(fā)癥，因此在既往的支氣管鏡?？七M修醫(yī)師的實際操作培訓(xùn)中，我們遇到較大障礙[3]。近年來我院開展使用仿真模擬支氣管鏡培訓(xùn)系統(tǒng)進行實踐學(xué)習(xí)，學(xué)員的學(xué)習(xí)效果良好，學(xué)習(xí)滿意度也有所提高。

一、我科支氣管鏡?？七M修醫(yī)生的現(xiàn)狀及培養(yǎng)計劃

來我院支氣管鏡室的專科進修醫(yī)生，多來自陜西省二級區(qū)縣級醫(yī)院，均已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，但生源質(zhì)量有一定的差異，學(xué)歷業(yè)務(wù)水平各不相同，部分為呼吸專科醫(yī)生，他們既往均未學(xué)習(xí)或獨立操作過支氣管鏡，欠缺支氣管鏡診療操作技術(shù)的基礎(chǔ)知識和操作技巧。這些人多數(shù)為了能夠掌握支氣管鏡診療技術(shù)，提高其臨床操作技術(shù)能力，以便于回原單位后開展相關(guān)診療操作技術(shù)。

在進行高仿真支氣管鏡模擬器操作前，支氣管鏡?？七M修醫(yī)生在我科高年資且具有豐富支氣管鏡操作經(jīng)驗的培訓(xùn)教師指導(dǎo)下，復(fù)習(xí)呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、提高閱讀胸部CT判斷病變部位的能力，建立立體的支氣管及肺概念。通過自學(xué)支氣管鏡操作手冊及圖譜，觀看支氣管鏡診療技術(shù)視頻和培訓(xùn)教師示范支氣管鏡操作方法等，建立支氣管鏡診療技術(shù)操作的初步概念、了解鏡下觀察各級支氣管的基本方法。由我院臨床技能虛擬仿真實驗教學(xué)中心專職教學(xué)人員，細致培訓(xùn)仿真支氣管鏡模擬器的構(gòu)造、使用方法。

每周定期集中在我院臨床技能虛擬仿真實驗教學(xué)中心進行基本支氣管鏡的操作培訓(xùn)，模擬人體的氣道解剖結(jié)構(gòu)，模擬裝置具有咳嗽、呼吸運動等功能。進修醫(yī)師操作過程中按照導(dǎo)引指示，初步掌握進鏡方法、操作部杠桿的調(diào)節(jié)，始終保持先端部在氣道中心，防止觸壁管腔顏色變紅，從而在今后的實際操作中避免刺激患者，產(chǎn)生劇烈咳嗽。支氣管鏡進入氣道后，可以模擬滴注局麻藥、生理鹽水灌洗等，也可模擬通過支氣管鏡活檢孔進行止血治療。

二、模擬操作系統(tǒng)簡介

仿真模擬支氣管鏡操作訓(xùn)練系統(tǒng)可以模擬實際工作中的支氣管鏡檢查診療，為進修醫(yī)師快速掌握該項技術(shù)提供了技術(shù)支持。該模擬器協(xié)助培養(yǎng)操作、觀察、協(xié)調(diào)等技能，為了能夠盡量貼近實際的患者病情、體征等，系統(tǒng)程序還模擬了多種疾病診斷、治療方式和并發(fā)癥的急救和處理等，能最大限度地提高進修醫(yī)師的實際操作能力和規(guī)范性。在模擬操作訓(xùn)練過程中，通過系統(tǒng)程序可以變換設(shè)定的患者狀況，能夠?qū)W習(xí)不同病情的診斷和處理方法。仿真支氣管鏡模擬器還配置有國際先進的電子化輔助教學(xué)工具設(shè)備，系統(tǒng)程序涵蓋有支氣管鏡的基礎(chǔ)操作和診斷性操作兩部分[4]。

該系統(tǒng)內(nèi)置軟件程序含有可調(diào)整的、按培訓(xùn)要求預(yù)先設(shè)定的病人病情資料、模擬的生命體征監(jiān)護系統(tǒng)、模擬支氣管灌洗、支氣管粘膜活檢、診療操作時出現(xiàn)的臨床突發(fā)狀況等。模擬支氣管鏡材質(zhì)與實際類似，構(gòu)造包括先端部、彎曲部、插入部、操作部、導(dǎo)光軟管部等。操作部手持部分配有活檢孔、操作杠桿、吸引裝置，并通過光電信息傳輸系統(tǒng)與中央操作平臺及電子顯示器連接。軟件程序里面涵蓋多種臨床常見的預(yù)先設(shè)定的病例，可以通過電子顯示器屏幕進行選擇。進修醫(yī)師可根據(jù)病歷基本情況提出初步診斷、確定病變部位、支氣管鏡診療操作項目。模擬患者心電監(jiān)護系統(tǒng)可在電子屏幕上模擬患者的心電、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度情況。進修醫(yī)師如有不恰當操作時，模擬系統(tǒng)電子屏幕會顯示患者心電監(jiān)護的異常變化，發(fā)出不同強度音調(diào)的報警音。另外，通過手動選擇設(shè)置可以調(diào)整到灌洗或活檢的操作界面，然后通過操作部的活檢孔將模擬灌洗管或模擬活檢鉗插入，在電子顯示器上顯示在相應(yīng)部位以便于進行診療操作，例如支氣管灌洗、支氣管粘膜活檢、支氣管鏡下注入藥物等。在不恰當操作時，系統(tǒng)可模擬出血、呻吟、劇烈咳嗽、氣喘等情況，甚至?xí)M心電監(jiān)護異常變化，提示需要進行及時處理[5]。

三、操作方法和流程

打開電源后，手動選擇進入模擬支氣管鏡系統(tǒng)，選擇預(yù)先設(shè)定的模擬病例，隨后會載入出現(xiàn)模擬病例的相關(guān)資料，顯示屏幕出現(xiàn)模擬的鏡下視野。操作前還可以選擇顯示模擬病例的胸部CT和模擬臨床實際支氣管鏡操作前的閱讀胸部影像學(xué)資料，以便于初步了解目標病灶的具體位置。

從模擬鼻腔緩慢插入支氣管鏡先端部，顯示屏?xí)霈F(xiàn)模擬的鏡下所見的鼻咽腔，繼續(xù)深入后達聲門，觀察聲門閉合情況及是否對稱等，由活檢孔模擬滴入利多卡因?qū)嵤┚致?，隨后顯示屏出現(xiàn)氣管、隆突、主支氣管。依照先健側(cè)后患側(cè)的順序，逐級觀察各葉、段及亞段支氣管腔結(jié)構(gòu)。鏡下所見模擬病例中的不同設(shè)定，異常病灶的形態(tài)、大小和位置也會有所區(qū)別，鏡下可見病灶時可腳踩拍照踏板，進行圖像采集等。對于部分不熟料的進修醫(yī)師，操作前可以設(shè)置操作時顯示部位和各支氣管腔名稱，在支氣管鏡逐級進入氣道時，可在顯示屏幕上提示各個葉、段級支氣管名稱。

該系統(tǒng)還可進行模擬支氣管鏡灌洗和活檢操作，能通過支氣管鏡操作部的活檢孔，插入模擬的活檢鉗或灌洗管，進行支氣管鏡粘膜活檢及灌洗治療。在培訓(xùn)中，可設(shè)定活檢后氣道出血等情況，進修醫(yī)師操作模擬支氣管鏡時要對準出血部位，模擬注射止血藥物，培養(yǎng)處理急性并發(fā)癥的能力，這有利于降低今后實際操作中遇到氣道出血的緊張感[6]。

四、評價指標

模擬支氣管鏡操作結(jié)束時，在總結(jié)界面獲得相應(yīng)評估，幫助進修醫(yī)師的自我練習(xí)和提高。評價指標較多，例如：總操作時間、總成績、導(dǎo)向光源觸壁時間、導(dǎo)向光源居管腔中部時間、支氣管鏡進入食道次數(shù)、段支氣管檢查到達率、操作過程中模擬生命體征變化以及咳嗽、出血等并發(fā)癥發(fā)生率等，系統(tǒng)會自動給出統(tǒng)計數(shù)據(jù)和成績[7]。

五、系統(tǒng)特點

1.無傷害性：為保證醫(yī)療安全，支氣管鏡?？七M修醫(yī)師不可能在人體進行操作學(xué)習(xí)，因此進修醫(yī)師缺乏實際操作經(jīng)驗，不利于提高支氣管鏡操作能力和學(xué)習(xí)效果，仿真支氣管鏡醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)可以很好地解決該問題。在培訓(xùn)學(xué)習(xí)過程中，高仿真支氣管鏡模擬器可模擬咳嗽、支氣管痙攣和出血等情況，嚴重時還有心電監(jiān)護的異常變化，這既能保護患者不受傷害，同時又能提供真實的操作環(huán)境，還能培訓(xùn)進修醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)問題、處理突發(fā)情況的能力[8]。

2.真實性：臨床技能虛擬仿真實驗教學(xué)的關(guān)鍵點是盡可能貼近臨床真實情況，用各種多媒體輔助材料，協(xié)助初學(xué)者盡快掌握操作技巧。模擬系統(tǒng)支氣管鏡的特征、操作方法與臨床實際相統(tǒng)一，能夠幫助支氣管鏡?？七M修醫(yī)師快速、準確地掌握規(guī)范的操作方法。顯示屏模擬視野中所見各級支氣管的形態(tài)、位置等，都非常接近在臨床工作中的情形，能有效幫助初學(xué)支氣管鏡的進修醫(yī)師盡快掌握，并方便于今后開展實際工作。

3.可控性：模擬系統(tǒng)或帶教培訓(xùn)老師可以根據(jù)進修醫(yī)生操作過程的表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥的處理效果等，提出要求停止或重新進行。預(yù)先設(shè)定的病例均來源于臨床實際病例，適合不同水平人員的培訓(xùn)，帶教教師還可根據(jù)具體情況進行調(diào)整。進修醫(yī)師在操作實踐訓(xùn)練過程中可隨時提出疑問，帶教老師也可以根據(jù)進修醫(yī)師的操作情況，隨時進行示范、指導(dǎo)和糾正[9]。

4.可重復(fù)性：由程序設(shè)定的模擬環(huán)境具備存儲記錄和回放功能，能利用高仿真模擬支氣管鏡訓(xùn)練，記錄初學(xué)者的操作過程，并可以在操作訓(xùn)練完成后調(diào)取存儲、回看完成的操作記錄，便于進行充分的討論，及時發(fā)現(xiàn)不足和失誤，反復(fù)糾正，不斷提高支氣管鏡操作的診療技術(shù)。

5.不足之處：模擬教學(xué)不可能模擬全部臨床病歷，所設(shè)定的病歷和突發(fā)情況處理過于簡單。

總之，我們認為仿真支氣管鏡模擬培訓(xùn)是支氣管鏡?？七M修醫(yī)師培訓(xùn)時的重要環(huán)節(jié)，有利于快速提高初次接觸和學(xué)習(xí)的學(xué)員能力。為切實保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，在為病人進行實際支氣管鏡診療操作前，必須通過模擬系統(tǒng)的培訓(xùn)和反復(fù)多次的訓(xùn)練實踐[10]。應(yīng)用高仿真模擬支氣管鏡培訓(xùn)能夠更好地提高二級醫(yī)院胸科專業(yè)醫(yī)師的支氣管鏡操作水平，在進修醫(yī)師繼續(xù)教育方面具有一定的應(yīng)用前景。

參考文獻：

[1]沈文沂.支氣管鏡檢查與胸部影像學(xué)檢查的臨床對比分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：1387-1388.

[2]高飛，王婷，陽甜，等.淺談呼吸病學(xué)進修醫(yī)生的帶教體會[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（4）：1-2.

[3]Badiger S，F(xiàn)earnley A，Ahmad I.Fibreoptic tracheal intubation training using bronchoscopy simulation[J].Eur J Anaesthesiol，2014（14）：27-33.

[4]雒志明，張霖，暢怡，等.高仿真模擬支氣管鏡在支氣管鏡操作訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2012，12（27）：5294-5298.

[5]Susan M，Nicholas S.Simulation in procedural training at the tipping point[J].Chest，2010，137（5）：1009-1011.

[6]Burgess C，Bicknell C.Improving the accessibility of rigid bronchoscopy simulation-How important is simulation platform fidelity？Int J Surg[J].2013，11（8）：690-708.

[7]梅愛紅，李譞，溫靜，等.高仿真支氣管鏡模擬器在上海市某大學(xué)附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與社會，2015，28（6）：94-96.

[8]宮亮，鄭建惠，陳景渝.在呼吸醫(yī)師臨床培訓(xùn)中通過模擬系統(tǒng)進行纖維支氣管鏡教學(xué)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2012，12（2）：360-364.

[9]Fielding DI，Maldonado F，Murgu S.Achieving competency in bronchoscopy：challenges and opportunities[J].Respirology，2014，19（4）：472-482.

[10] 裴迎華，張杰，王娟，等.虛擬支氣管鏡模擬器在支氣管鏡培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2015，8（6）：399-402.

基金項目：陜西省科技發(fā)展研究計劃（2015KW-038）；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)改革研究項目（15YB15）

通訊作者：陳天君。