外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)和球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)新生兒ABO溶血病的診斷價(jià)值研究

黃 軍，李麗蓮，劉祥玉，童輝純（南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東中山 528400）

新生兒溶血?。╤emolytic disease of the newborn,HDN）特指由于母嬰血型不合導(dǎo)致的一類(lèi)新生兒免疫性溶血性疾病，可引起新生兒貧血、黃疸、肝脾腫大甚至膽紅素腦病[1]。臨床上以ABO 血型不合引起的新生兒ABO溶血?。ˋBO-HDN）最為常見(jiàn)[2-3]，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于Rh 溶血病[4]。ABOHDN 主要發(fā)生于胎兒期和新生兒早期，及時(shí)的診治可控制溶血的程度以及改善預(yù)后[5]。目前臨床上以新生兒溶血3 項(xiàng)試驗(yàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[6-7]，但該檢測(cè)過(guò)程較為繁瑣且花費(fèi)大。尋求更加簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快速和準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于臨床早期診治ABOHDN 具有非常重要的意義。近年來(lái)，有少部分研究發(fā)現(xiàn)ABO-HDN 患兒外周血涂片可見(jiàn)較多的球形紅細(xì)胞，該指標(biāo)對(duì)于ABO-HDN 具有較高靈敏度和特異度，可作為臨床診斷ABO-HDN 的參考指標(biāo)[8-9]。在本課題組的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，邁瑞B(yǎng)C-6900 血液分析儀的血細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果分析中包含破碎紅細(xì)胞指數(shù)，是破碎紅細(xì)胞的計(jì)數(shù)代表值，該指數(shù)與ABOHDN 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究主要探討新生兒外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)和球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)對(duì)診斷ABO-HDN 的臨床價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年2月～2020年8月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院的臨床診斷為ABO-HDN 的患兒375 例，非ABO-HDN 的患兒407 例。日齡0 ～29 天，平均日齡為3.1 天。男性441 例，女性341 例。ABO-HDN 組患兒日齡≤2天患兒249 例，日齡3 ～5 天患兒72 例，日齡≥5天患兒54 例。ABO-HDN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：母嬰ABO 血型系統(tǒng)不合。直接抗人球蛋白試驗(yàn)或者抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性者[10]。ABO-HDN 組與非ABO-HDN 組的患兒日齡、性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與試劑 外周靜脈血的破碎紅細(xì)胞指數(shù)、血紅蛋白（HGB）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、有核紅細(xì)胞（NRBC）檢測(cè)使用深圳邁瑞公司的試劑，在邁瑞B(yǎng)C-6900 血液分析儀上進(jìn)行測(cè)試；血清TBIL 測(cè)定在貝克曼AU 5800 儀器上進(jìn)行測(cè)試，試劑為美國(guó)貝克曼公司配套試劑。外周紅細(xì)胞血涂片染色使用珠海貝索生物技術(shù)有限公司的快速染色液?？?A/B/D 血清試劑和ABO 標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞由上海血液生物醫(yī)藥有限公司提供。微柱凝膠血型卡（ABD）及離心機(jī)均為戴安娜配套系統(tǒng)產(chǎn)品。新生兒溶血三項(xiàng)試驗(yàn)（直接抗人球蛋白試驗(yàn)、間接抗人球蛋白試驗(yàn)和抗體釋放試驗(yàn)）試劑由博德生物科技公司提供。

1.3 方法 采集研究者空腹靜脈血兩管。其中一管血置于無(wú)抗凝干燥管中，1 200×g 離心10 min，取血清，貝克曼AU5800 儀器運(yùn)用釩酸鹽法檢測(cè)TBIL 含量。另外一管血用EDTA-K2 抗凝管抽取，破碎紅細(xì)胞、HGB，RDW 和NRBC 計(jì)數(shù)項(xiàng)目嚴(yán)格按照操作說(shuō)明在邁瑞B(yǎng)C-6900 血液分析儀上檢測(cè)。血清學(xué)溶血3 項(xiàng)試驗(yàn)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的關(guān)聯(lián)分析采用Pearson 線性相關(guān)。通過(guò)受試者工作特征（ROC）曲線分析，得出敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及最佳臨界值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒溶血三項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果分析 根據(jù)入選對(duì)象血型、溶血三項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果及其臨床癥狀表現(xiàn)，確診為ABO-HDN 的患兒共375 例，其中直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性90 例（90/375，24.00%），間接抗人球蛋白試驗(yàn)344 例（344/375，91.73%），抗體釋放試驗(yàn)374 例（374/375，99.73%）。

2.2 非ABO-HDN 組與ABO-HDN 組新生兒外周血HGB，RDW，NRBC 和TBIL 的檢測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表1。ABO-HDN 的發(fā)病機(jī)制與紅細(xì)胞破壞密切相關(guān)，因此本課題組對(duì)兩組新生兒外周血紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)以及血清TBIL 水平進(jìn)行研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ABO-HDN 組的HGB 水平比非ABO-HDN 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.231，P＜0.001）。ABO-HDN 組的外周血紅細(xì)胞RDW，NRBC 和血清TBIL 水平均比非ABO-HDN 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-22.401～ -3.769，均P＜0.001）。

表1 非ABO-HDN 組與ABO-HDN 組新生兒外周血HGB，RDW，NRBC 和TBIL 結(jié)果比較（x±s）

2.3 外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)和球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在ABO-HDN 的診斷效能 見(jiàn)圖1 和表2。從ROC 曲線可得出，外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)診斷截?cái)嘀翟O(shè)為11 或者球形紅細(xì)胞診斷截?cái)嘀翟O(shè)為5%時(shí)，診斷ABO-HDN 的準(zhǔn)確度最高，因此本研究把破碎紅細(xì)胞指數(shù)≥11 表示為外周血破碎紅細(xì)胞陽(yáng)性，球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5%表示為球形紅細(xì)胞陽(yáng)性。對(duì)不同組別的陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后得出，非ABO-HDN 組和ABO-HDN 組外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)陽(yáng)性率分別為24.80%和87.73%，兩組陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=312.15，P＜0.001）；非ABO-HDN 組和ABOHDN 組的球形紅細(xì)胞陽(yáng)性率分別為29.73%和73.87%，兩組陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=152.13，P＜0.001）。

圖1 外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)和球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷ABO-HDN 的ROC 曲線

表2 非ABO-HDN 組與ABO-HDN 組新生兒外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)和球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)陽(yáng)性率分析（%）

為探討外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)和球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)ABO-HDN 的診斷價(jià)值，本課題組進(jìn)一步分析了這兩個(gè)指標(biāo)的診斷效能。通過(guò)計(jì)算得出外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)診斷ABO-HDN 的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為87.73%，75.18%，76.51%和86.93%。球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷ABO-HDN 的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為73.87%，70.27%，69.60%和74.48%。因此，外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)和球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)ABO-HDN 均具有較高的診斷效能。

2.4 外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)與球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)性分析 見(jiàn)圖2。為探討外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)與球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的關(guān)聯(lián)性，本研究對(duì)ABO-HDN 組的這兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了Pearson 相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)指標(biāo)具有高度相關(guān)性（r=0.746，P＜0.001）。

圖2 外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)與球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)Pearson 相關(guān)性分析

3 討論

ABO-HDN 又稱(chēng)ABO 血型不合溶血病，指母嬰ABO 血型不合引起的免疫性溶血性貧血?；純涸谔簳r(shí)期遺傳的來(lái)自父親的顯性血型抗原引起母體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，其中IgG 類(lèi)抗體可通過(guò)胎盤(pán)[11]。ABO-HDN 發(fā)生免疫性溶血反應(yīng)時(shí)，靶細(xì)胞為胎兒或者新生兒的紅細(xì)胞，它可以被IgG 抗體致敏，之后自然殺傷細(xì)胞通過(guò)Fc-IgG 與致敏的紅細(xì)胞結(jié)合引起紅細(xì)胞破裂和溶血，進(jìn)而引起血清TBIL 水平升高，HGB 水平降低等生理學(xué)改變，出現(xiàn)貧血、黃疸等臨床癥狀。ABO-HDN 起病急、進(jìn)展快，其發(fā)現(xiàn)、診斷和治療都應(yīng)及時(shí)。早期的積極干預(yù)可有效地減少膽紅素腦病以及神經(jīng)后遺癥的發(fā)生[12]。

HGB，RDW，NRBC 和TBIL 等常用于評(píng)估ABO-HDN 患兒溶血嚴(yán)重程度[13-14]。本研究結(jié)果顯示，ABO-HDN 患兒的HGB 水平降低，RDW，NRBC 和TBIL 水平升高，與吳曉燕等[15]的結(jié)果相符合。但HGB 與TBIL 的結(jié)果與薛志華等[12]的研究不一致，分析原因可能和納入的病例數(shù)有關(guān)。薛志華等[12]的研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各只有50 例，納入的研究對(duì)象數(shù)量過(guò)少會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。本研究的HGB，RDW，NRBC 和TBIL 水平改變主要和免疫性溶血有關(guān)。紅細(xì)胞遭到破壞時(shí)，體內(nèi)代償性增加紅細(xì)胞，而紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的TBIL在肝臟內(nèi)無(wú)法短時(shí)間內(nèi)代謝清除，最后引起新生兒高膽紅素血癥。

ABO-HDN 的診斷和治療關(guān)鍵在于及時(shí)。新生兒出生時(shí)間越久，新生兒溶血病篩查試驗(yàn)檢出率越低[16]。因此，對(duì)該患病新生兒應(yīng)該盡早進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，以免耽誤治療時(shí)機(jī)。根據(jù)臨床的相關(guān)表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般可以對(duì)ABO-HDN 作出診斷，其中新生兒溶血三項(xiàng)試驗(yàn)是診斷的主要依據(jù)[17-18]。但新生兒溶血三項(xiàng)試驗(yàn)相對(duì)手工操作步驟較多，報(bào)告結(jié)果時(shí)間較長(zhǎng)，不利于ABO-HDN 患兒的早期診斷和干預(yù)。因此，尋求更簡(jiǎn)便和準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于ABO-HDN 的早期診斷具有極為重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，ABO-HDN 患兒的外周血中破碎紅細(xì)胞陽(yáng)性率明顯高于非ABO-HDN 患兒，外周血破碎紅細(xì)胞用于診斷ABO-HDN 時(shí)具有較高的靈敏度和特異度。破碎紅細(xì)胞的出現(xiàn)主要由于母嬰ABO 血型不合導(dǎo)致IgG 抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液系統(tǒng)，新生兒紅細(xì)胞表面被抗體所包裹、激活，隨之被巨噬細(xì)胞和自然殺傷力細(xì)胞釋放的溶酶體溶解。該指標(biāo)檢測(cè)只需要借助血液分析儀就可以實(shí)現(xiàn)，快速簡(jiǎn)單，容易在臨床推廣，特別有利于在基層醫(yī)院普及應(yīng)用。

與以往研究發(fā)現(xiàn)相一致[8-9]，本研究中的ABOHDN 患兒外周血涂片可見(jiàn)到較多的球形紅細(xì)胞，對(duì)于ABO-HDN 的診斷具有重要意義。2012年國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ICSH）在破碎紅細(xì)胞形態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)方面就達(dá)成了共識(shí)[19]，他們推薦破碎紅細(xì)胞包括4 種形態(tài)，其中微球紅細(xì)胞屬于其中之一。在本研究中，球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與外周血破碎紅細(xì)胞指數(shù)呈高度正相關(guān)，提示兩者可能都是反映紅細(xì)胞破壞程度的不同指標(biāo)，對(duì)于ABO-HDN 診斷都具有較高的檢驗(yàn)效能。在本研究中，血涂片中的球形紅細(xì)胞辨識(shí)是人工操作和肉眼識(shí)別實(shí)現(xiàn)的，準(zhǔn)確度受檢驗(yàn)人員形態(tài)學(xué)水平的影響[20]。如果能開(kāi)發(fā)出成熟的血細(xì)胞形態(tài)識(shí)別系統(tǒng)能準(zhǔn)確快速識(shí)別出球形紅細(xì)胞，那樣對(duì)檢測(cè)效率和準(zhǔn)確度的提高具有非常大的價(jià)值[21]。

綜上所述，外周血破碎細(xì)胞指數(shù)和球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)ABO-HDN 的診斷具有較高價(jià)值。該檢查簡(jiǎn)單快速，能節(jié)約時(shí)間和成本，為臨床診斷和治療ABO-HDN 提供了參考。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)外周血破碎細(xì)胞指數(shù)和血涂片球形紅細(xì)胞比例較高時(shí)，應(yīng)盡早對(duì)該患兒進(jìn)行溶血三項(xiàng)試驗(yàn)、HGB，RDW，NRBC 和TBIL 等實(shí)驗(yàn)室檢查。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡量避免ABO-HDN 嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。