抗核小體抗體和抗Sm抗體鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的Meta分析

劉歡歡,潘發(fā)明,陳禮文（.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，合肥 3003;.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，合肥 3003）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是由免疫復(fù)合物介導(dǎo)和沉積導(dǎo)致的結(jié)締組織病[1]，為臨床上最常見的自身免疫病之一，好發(fā)于女性，其患病率約為男性6 倍，常累及關(guān)節(jié)、腎臟等多個(gè)器官，嚴(yán)重危害患者健康[2]。然而目前并沒有徹底治愈SLE 的有效方法，因此提早預(yù)防，盡早做出診斷格外重要。當(dāng)前臨床上多以1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的標(biāo)準(zhǔn)[3]為診斷指南，其中自身抗體檢測是SLE 診斷的重要方案?？筍m 抗體（anti-Smith）被發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于臨床檢測較早，是SLE 的高特異性抗體，其檢測結(jié)果為陽性的患者，即便暫不滿足SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)結(jié)合組織病理檢查謹(jǐn)慎做進(jìn)一步判斷，但抗Sm 抗體敏感度較差，且其在SLE 早期出現(xiàn)后基本保持在一定水平，在判斷疾病活動方面價(jià)值有限；抗核小體抗體（antinucleosome antibody,ANuA）是近些年新發(fā)現(xiàn)的自身抗體，多項(xiàng)臨床研究表明其敏感度遠(yuǎn)高于抗Sm 抗體，為SLE 的診斷提供了新的檢測依據(jù)[4]，但其結(jié)果易受硬皮病等其他自身免疫病及患者情緒影響，特異度方面還有待考證[5]。本研究用循證醫(yī)學(xué)Meta 分析方法系統(tǒng)評價(jià)ANuA 和抗Sm 抗體在SLE 的鑒別診斷中的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻(xiàn)來源：計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI），CBM，PubMed，EMBASE 數(shù)據(jù)庫，檢索檢測ANuA 和抗Sm 抗體診斷SLE 的相關(guān)文獻(xiàn)；檢索時(shí)間為建庫至2020年6月30日；檢索詞包括“SLE”、“SLE”、“l(fā)upus erythematosus,systemic”，“systemic lupus erythematosus”，“l(fā)upus erythematosus disseminatus”，“ANuA”，“ANuA”，“antinucleosome antibody”，“抗Sm 抗體”，“史密斯抗體”，“anti sm”和“anti smith”，采用關(guān)鍵詞與主題詞相結(jié)合的方式，語種限中文，英文。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷前未確診為SLE；②同一病例分別進(jìn)行ANuA 和抗Sm 抗體檢測，且檢測時(shí)間間隔不超過一個(gè)月；③每一病例均以1997年或1982年美國風(fēng)濕病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)、中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《SLE 診斷及治療指南》或病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)；④每組納入病例數(shù)≥50；⑤可獲取詳細(xì)的研究數(shù)據(jù)；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①每組納入病例數(shù)＜50；②重復(fù)發(fā)表、資料、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；③經(jīng)驗(yàn)交流、meta分析及綜述等二次文獻(xiàn)和會議論文；④動物實(shí)驗(yàn)；⑤研究方向不和。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)篩選：資料提取與質(zhì)量評價(jià)文獻(xiàn)篩選由兩位信息員獨(dú)立作業(yè),意見不一致時(shí)提交第三方討論決定。根據(jù)中英文數(shù)據(jù)庫初篩得到相關(guān)文獻(xiàn)210篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)、系統(tǒng)評價(jià)、綜述和動物實(shí)驗(yàn)后剩余文獻(xiàn)183 篇，閱讀題目和摘要剔除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余54 篇，剔除研究對象過少、金標(biāo)準(zhǔn)不明確、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)及原始數(shù)據(jù)不全41 篇，最終納入文獻(xiàn)13 篇。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩位篩選者獨(dú)立篩選出符合條件的文獻(xiàn)，并進(jìn)行資料提取、包括作者、發(fā)表年份、金標(biāo)準(zhǔn)、研究類型以及真陽性、假陽性、假陰性、真陰性。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)：應(yīng)用Revman 5.3 軟件進(jìn)行診斷性試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，依據(jù)QUADAS-2 量表[6]從病例篩選、待評價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例實(shí)施進(jìn)程及步驟四方面進(jìn)行“yes”，“no”，“unclear”的評價(jià)。該過程由兩位評價(jià)者獨(dú)立評價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，意見不一致時(shí)由專家協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Meta-Disc 1.4 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算敏感度對數(shù)與（1-特異性對數(shù)）的Spearman相關(guān)系數(shù)，評價(jià)由閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。應(yīng)用Stata 15.0 評價(jià)由非閾值效應(yīng)產(chǎn)生的異質(zhì)性，計(jì)算統(tǒng)計(jì)量I2,若異質(zhì)性過大，則需進(jìn)行Meta 回歸分析尋找異質(zhì)性來源，同時(shí)進(jìn)行亞組分析[7]。根據(jù)雙變量混合效應(yīng)模型分別對ANuA 和抗Sm 抗體的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比進(jìn)行合并分析。繪制匯總受試者工作曲線（SROC 曲線），獲取曲線下面積AUC。繪制Deeks 漏斗圖評價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚性，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 最終納入13篇文獻(xiàn)，共計(jì)3 327 例患者，其中實(shí)驗(yàn)組2 068 例，對照組1 259 例，納入研究基本情況見表1。此外，應(yīng)用Revman5.3 統(tǒng)計(jì)軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，病例篩選方面評價(jià)為“yes”的文獻(xiàn)有6 篇，“no”的文章有4 篇；待評價(jià)試驗(yàn)方面為“yes”的文獻(xiàn)有8 篇，“no”的文章有1 篇；所有文獻(xiàn)金標(biāo)準(zhǔn)方面評價(jià)均為“yes”；病例實(shí)施進(jìn)程及步驟評價(jià)為“yes”的文獻(xiàn)有11 篇，無評價(jià)為“no”的文獻(xiàn)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 異質(zhì)性評價(jià)

2.2.1 Meta 分析結(jié)果：ANuA 和抗Sm 抗體診斷SLE 的合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比見表2。以診斷比值比為效應(yīng)量對文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，ANuA 和抗Sm 抗體的I2分別為76%和42%，提示研究存在較大異質(zhì)性，需要尋找異質(zhì)性來源，見圖1，圖2。將納入的病例數(shù)（≤200 vs ＞200），金標(biāo)準(zhǔn)(1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn) vs 其他），時(shí)間（＞2015年vs ≤2015年）作為自變量，應(yīng)用meta 回歸分析其是否是異質(zhì)性來源。結(jié)果顯示，金標(biāo)準(zhǔn)（P=0.15 和P=0.08），時(shí)間（P=0.91 和P=0.29）均非異質(zhì)性來源，而納入病例數(shù)為異質(zhì)性主要來源，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。結(jié)果見表3。分別從時(shí)間、納入病例數(shù)、檢測方法進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)ANuA 的異質(zhì)性主要來源于檢測方法和納入病例數(shù)，但并未發(fā)現(xiàn)抗Sm 抗體的異質(zhì)性來源。結(jié)果見圖3，圖4。

表2 兩種檢測指標(biāo)診斷匯總結(jié)果（隨機(jī)效應(yīng)）[mean(95%CI)]

表3 Meta 回歸分析結(jié)果

圖1 ANuA 診斷比值比 Meta 分析

圖2 anti-Sm 診斷比值比 Meta 分析

圖3 ANuA 異質(zhì)性亞組分析-檢測方法

圖4 ANuA 異質(zhì)性亞組分析-病例數(shù)

2.2.2 敏感度分析：將納入文獻(xiàn)逐一排除，進(jìn)行SROC 曲線的meta 分析，結(jié)果顯示未見明顯變化，提示結(jié)果較為可靠。

2.3 閾值效應(yīng) ANuA 和抗Sm 抗體診斷SLE的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為-0.022（P=0.943）和-0.082(P=0.789),表明不存在閾值效應(yīng)。繪制二者的SROC 曲線，曲線下面積AUC 分別為0.96(95CI%:0.94～0.97)和0.87(95CI%:0.83～0.89)。見圖5。

圖5 ANuA 和anti-Sm 診斷SLE 的SROC 曲線

2.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) Deek’s 漏斗圖大致對稱，提示ANuA（P=0.29）和抗Sm 抗體（P=0.34）鑒別診斷SLE 無發(fā)表偏倚。見圖6。

圖6 ANuA 和anti-Sm 診斷SLE 的Deek's 漏斗圖

3 討論

SLE 是一種嚴(yán)重危害人類健康的自身免疫病，其多發(fā)于青年女性，臨床癥狀復(fù)雜多變，多數(shù)患者隱匿起病[1]，表現(xiàn)為輕度關(guān)節(jié)炎、皮炎或腎臟病變，隨著病情遷延，部分患者可穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)，更多則病情加重，累及腎臟、血液等多個(gè)系統(tǒng)[20]。由于早期病例多不典型，臨床癥狀不明顯，很容易漏診導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。隨著自身抗體的出現(xiàn)，臨床上已盡可能實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，使患者生存率有了很大提高?？?Sm 抗體是目前公認(rèn)的 SLE 高度特異度抗體，在疾病的確診及經(jīng)治療后的回顧性研究中有重要意義，它一般只在SLE 患者血清中出現(xiàn)，因此，抗Sm 抗體已成為ACR2009年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[21]。但抗 Sm 抗體的敏感度較低，在 SLE 早期階段不容易被發(fā)現(xiàn)，且血清抗Sm 抗體水平與SLE 的活動性及臨床表現(xiàn)常無明顯相關(guān)性。臨床研究表明，核小體在 SLE 發(fā)病中發(fā)揮了重要的作用，可以刺激 T 細(xì)胞的活化，從而激活 B 細(xì)胞產(chǎn)生 ANuA 形成抗原抗體復(fù)合物參與 SLE 發(fā)病[22]?？?Sm 抗體雖然參與激活過程，但核小體才是激活細(xì)胞自身免疫反應(yīng)的關(guān)鍵，因此ANuA 是診斷 SLE的高敏感度自身抗體，并且其血清滴度高低也與SLE 活動性呈明顯正相關(guān)[23-24]，但核小體抗體在部分硬皮病患者血清中也可檢測出陽性結(jié)果。上述研究表明ANuA 在抗Sm 抗體檢測陰性的SLE 患者病變中有明顯優(yōu)勢。

本研究共納入13 篇ANuA 與抗Sm 抗體診斷同一病例的文獻(xiàn)，通過Meta 分析對兩種檢測項(xiàng)目的診斷指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算并定量匯總分析，比較兩種檢測項(xiàng)目在SLE 鑒別診斷中的價(jià)值。研究中應(yīng)用QUADAS-2 質(zhì)量評價(jià)工具對納入文獻(xiàn)從病例篩選、待評價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例實(shí)施進(jìn)程及步驟四方面進(jìn)行“yes”，“no”，“unclear”的評價(jià)，其中金標(biāo)準(zhǔn)方面評價(jià)為“yes”的文獻(xiàn)占比100%，證明所有納入文獻(xiàn)的金標(biāo)準(zhǔn)的選擇及實(shí)施策略均盡量避免了相關(guān)偏倚的產(chǎn)生；病例篩選方面評價(jià)為“yes”的文獻(xiàn)只占比54%，主要由于納入文獻(xiàn)均為病例對照，所以在病例篩選隨機(jī)性和連續(xù)性方面有所限制；但多數(shù)文獻(xiàn)的病例篩選均包括了各種易混淆的自身免疫病和健康人群；病例實(shí)施進(jìn)程及步驟評價(jià)為“yes”的文獻(xiàn)占比85%，主要因?yàn)槲墨I(xiàn)中沒有提及是否使用盲法,故無法證明臨床診斷醫(yī)師和檢驗(yàn)診斷醫(yī)師是否清楚對方的診斷結(jié)果，同時(shí)因臨床上對兩個(gè)待評價(jià)項(xiàng)目均同時(shí)做出檢測，故間隔時(shí)間短，降低了兩個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行檢測期間因病情的自然變化或藥物治療而導(dǎo)致的偏倚。

同時(shí)本研究采用雙變量混合模型進(jìn)行診斷指標(biāo)的合并，避免了傳統(tǒng)SROC Meta 分析中忽略閾值效應(yīng)和數(shù)據(jù)非正態(tài)性的缺點(diǎn)，結(jié)果顯示ANuA 對SLE的診斷合并敏感度顯著高于抗Sm 抗體，且95%CI無交叉，說明二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；二者的陰性似然比均＞0.1,陽性似然比均＞10,說明單獨(dú)使用兩種抗體對診斷SLE 價(jià)值很大，但排除SLE 方面仍有待提高，需要結(jié)合臨床其他資料做出診斷；ANuA 和抗Sm 抗體的曲線下面積AUC 分別為0.96(95CI%:0.94～0.97)和0.87(95CI%:0.83～0.89)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明二者的診斷效能均較高，但ANuA 比抗Sm 的診斷性能更加優(yōu)越。

診斷性試驗(yàn)中，由于每位實(shí)驗(yàn)者在實(shí)驗(yàn)過程中采用的界值不同，會導(dǎo)致閾值效應(yīng)，產(chǎn)生部分偏倚，本研究中通過計(jì)算敏感度對數(shù)與（1-特異度對數(shù)）的Spearman 系數(shù)，提示無閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性；Meta 分析顯示ANuA 和抗Sm 抗體均存在較大異質(zhì)性,經(jīng)過Meta 回歸分析，亞組分析和文獻(xiàn)逐一排除，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性主要來源于納入病例數(shù)以及檢測方法的不同，此外推斷可能受其他因素的影響，如使用儀器的不同、操作者不同、所用試劑盒不同、納入病例中各種疾病的構(gòu)成比不同等。因此今后的試驗(yàn)中應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測指南規(guī)范檢測條件，使ANuA 和抗Sm 抗體成為SLE 的標(biāo)準(zhǔn)化檢測項(xiàng)目。

本研究擴(kuò)大了樣本量，得到的診斷比值比和SROC 曲線更加客觀，提高了檢驗(yàn)效能，并由此得出ANuA 和抗Sm 抗體在特異度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在敏感度方面ANuA 具有明顯優(yōu)勢，因此ANuA 檢測可在SLE 篩查診斷和評價(jià)疾病活動方面適當(dāng)取代抗Sm 抗體，減少臨床檢測項(xiàng)目，降低檢測費(fèi)用，方便臨床醫(yī)生更加快速地作出診斷。

本研究也存在一定的局限性：①雖然對納入研究進(jìn)行了Meta 回歸分析和亞組分析，但納入研究間的異質(zhì)性較高，并且沒有找到抗Sm 診斷SLE 的異質(zhì)性來源，可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性，有待進(jìn)一步研究；②目前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)并不算多，因此最后納入的文章數(shù)量有限，且13 篇文獻(xiàn)中研究人群均為中國人，其檢測結(jié)果與目前臨床診斷依據(jù)1997 美國風(fēng)濕學(xué)會制定的國際標(biāo)準(zhǔn)也存在一定差異；③受已發(fā)表文獻(xiàn)的限制，本研究納入文獻(xiàn)研究類型均為病例對照，沒有隨機(jī)對照和前瞻性隊(duì)列研究，而病例對照存在可能高估或低估診斷效能，從而降低本次meta 分析可靠性。

綜上，ANuA 診斷SLE 的敏感度高于抗Sm 抗體，特異度無明顯差異，可廣泛應(yīng)用于SLE 的早期篩查和鑒別診斷，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。