盆底超聲在評(píng)估女性產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)及功能變化上的臨床價(jià)值

李偲琦 楊鑫 汪文磊

女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfuncion，F(xiàn)PFD）是盆底支持薄弱引起盆腔臟器移位，從而引起其他盆腔器官位置和功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致盆底功能不全或喪失的一種疾病[1]。妊娠和分娩是FPFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近幾年隨著國(guó)家二胎政策的開放，致使多次分娩的產(chǎn)婦數(shù)量與日俱增，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率也逐年上升，F(xiàn)PFD的診治和預(yù)防逐漸成為關(guān)注的問題[2-3]。目前已有較多研究證實(shí)妊娠分娩尤其是自然分娩是FPFD的主要發(fā)病因素之一[4]，但少有學(xué)者關(guān)注多次分娩及分娩方式與FPFD之間的關(guān)系。本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查分娩次數(shù)及分娩方式對(duì)女性盆底結(jié)構(gòu)的影響進(jìn)行評(píng)估和比較。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年12月—2019年7月因產(chǎn)后42 d復(fù)查在我院行盆底超聲檢查的153例產(chǎn)婦，根據(jù)分娩次數(shù)和分娩方式將研究對(duì)象分成五5組：自然分娩初產(chǎn)組45例，自然分娩二產(chǎn)組39例，自然分娩三產(chǎn)組11例，剖宮產(chǎn)初產(chǎn)組36例，剖宮產(chǎn)二產(chǎn)組22例。產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）分娩單胎嬰兒；（2）經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦均無會(huì)陰側(cè)切；（3）產(chǎn)后未行任何盆底康復(fù)治療；（4）無慢性病及盆腔腫瘤病史；（5）無盆腔手術(shù)史，能有效完成盆底收縮動(dòng)作；（6）無應(yīng)用激素史。記錄所有受檢者的年齡、身高、體質(zhì)量、分娩方式、胎兒出生體質(zhì)量、有無漏尿癥狀等臨床資料。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均行知情告知并簽署知情同意書。

二、儀器與方法

（一）儀器

采用美國(guó) GE Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，配備RIC 5-9-D三維容積探頭，探頭頻率5～9 MHz，探頭扇掃角度為120°，配備4D View 10.0分析軟件。

（二）檢查方法

檢查前需囑產(chǎn)婦排空大便，適度充盈膀胱，取仰臥膀胱截石位，探頭涂以耦合劑后外覆專用探頭套并置會(huì)陰處，在探頭套的表面涂以較多的醫(yī)用無菌耦合劑，注意將探頭表面與會(huì)陰緊密貼附，以清晰顯示盆底正中矢狀面進(jìn)行觀察。分別在靜息、縮肛和Valsalva動(dòng)作（屏氣用力）時(shí)采集二維和四維圖像并存儲(chǔ)，全部圖像數(shù)據(jù)均使用4D View分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行重建處理。應(yīng)用二維超聲分別在靜息及Valsalva動(dòng)作觀察膀胱頸、子宮頸及直腸肛管的形態(tài)及對(duì)比參數(shù)在兩個(gè)時(shí)相中各個(gè)指標(biāo)的活動(dòng)度（圖1A、1B），觀察尿道內(nèi)口是否有漏斗形成，有無膀胱膨出、直腸膨出，并動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察肛提肌的形態(tài)和連續(xù)性。

（三）盆底超聲具體測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)[5]

（1）參考線設(shè)定：在盆底正中矢狀面經(jīng)恥骨聯(lián)合后下緣作一水平線定為參考線；（2）在靜息及Valsalva動(dòng)作時(shí)測(cè)量參考線與膀胱頸、子宮頸、肛直腸角最下緣的距離；（3）膀胱頸活動(dòng)度（bladder neck descent，BND）是指在靜息和Valsalva動(dòng)作時(shí)測(cè)量膀胱頸相對(duì)于恥骨聯(lián)合后下緣參考線的位移；（4）在Valsalva狀態(tài)下測(cè)量膀胱后角；（5）尿道旋轉(zhuǎn)角是指在靜息和Valsalva狀態(tài)下測(cè)量尿道傾斜角的差值；（6）肛提肌裂孔面積是指通過容積數(shù)據(jù)處理后重建肛提肌裂孔，并測(cè)量其在最大Valsalva時(shí)的面積，觀察盆腔臟器情況（圖1C、1D）。每個(gè)數(shù)據(jù)均測(cè)量3次取平均值，全部操作和數(shù)據(jù)采集均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成。

圖1 某二次自然分娩病例盆底超聲圖像

（四）盆底超聲評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]

（1）膀胱膨出。依據(jù)Green提出的X線下膀胱尿道成像術(shù)中膀胱膨出的分型方法：Ⅰ型，膀胱后角開放≥ 140°，尿道旋轉(zhuǎn)角 ＜ 45°；Ⅱ型，膀胱后角開放≥140°，尿道旋轉(zhuǎn)角45～120°；Ⅲ型，膀胱后角完整（ ＜ 140°），尿道旋轉(zhuǎn)角≥ 45°。（2）子宮脫垂指Valsalval狀態(tài)時(shí)宮頸最下緣位于恥骨聯(lián)合參考線上小于15 mm。（3）會(huì)陰體過度運(yùn)動(dòng)指 Valsalval狀態(tài)時(shí)肛直腸角最下緣位于恥骨聯(lián)合參考線下大于15 mm。有效Valsalva動(dòng)作判斷標(biāo)準(zhǔn)為：盆腔臟器向背尾側(cè)移動(dòng)；Valsalval動(dòng)作持續(xù)5 s以上；肛提肌裂孔明顯擴(kuò)張。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)各組超聲檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間平均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，定義P ＜ 0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、五組產(chǎn)婦一般臨床資料比較

所選研究對(duì)象的平均年齡為（29.20 ± 3.88）歲，分娩時(shí)間為孕37～41周，胎兒出生體重2.6～4.1 kg。5組產(chǎn)婦間年齡、體質(zhì)量指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、自然分娩二產(chǎn)組與自然分娩初產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)各指標(biāo)比較

自然分娩二產(chǎn)組產(chǎn)婦BND、尿道旋轉(zhuǎn)角，最大Valsalval狀態(tài)時(shí)尿道傾斜角、膀胱后角、肛提肌裂孔面積、膀胱膨出、子宮下垂、尿道內(nèi)口漏斗化、會(huì)陰體過度運(yùn)動(dòng)發(fā)生率均大于自然分娩初產(chǎn)組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。（見表1）

表1 自然分娩二產(chǎn)組與自然分娩初產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)各指標(biāo)比較

三、自然分娩三產(chǎn)組與自然分娩二產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)各指標(biāo)比較

自然分娩三產(chǎn)組產(chǎn)婦BND、尿道旋轉(zhuǎn)角，最大Valsalval狀態(tài)時(shí)尿道傾斜角、膀胱后角、肛提肌裂孔面積均大于二產(chǎn)組產(chǎn)婦，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。（見表 2）

表2 自然分娩三產(chǎn)組與自然分娩二產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)各指標(biāo)比較

四、自然分娩初產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)初產(chǎn)組盆底結(jié)構(gòu)各指標(biāo)比較

最大Valsalval狀態(tài)時(shí)，自然分娩初產(chǎn)組產(chǎn)婦膀胱后角較剖宮產(chǎn)初產(chǎn)組產(chǎn)婦增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組產(chǎn)婦BND、尿道旋轉(zhuǎn)角及最大Valsalval狀態(tài)時(shí)尿道傾斜角、肛提肌裂孔面積、膀胱膨出、子宮下垂、尿道內(nèi)口漏斗化、會(huì)陰體過度運(yùn)動(dòng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。（見表3）

表3 自然分娩初產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)初產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)各指標(biāo)比較

五、自然分娩二產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)二產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)各指標(biāo)比較

自然分娩二產(chǎn)組產(chǎn)婦BND、尿道旋轉(zhuǎn)角，最大Valsalval狀態(tài)時(shí)尿道傾斜角、膀胱尿道后角、肛提肌裂孔面積、膀胱膨出、子宮下垂、尿道內(nèi)口漏斗化、會(huì)陰體過度運(yùn)動(dòng)發(fā)生率均大于剖宮產(chǎn)二產(chǎn)組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。（見表4）

表4 自然分娩二產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)二產(chǎn)組產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)各指標(biāo)比較

討 論

隨著二胎政策的放開及產(chǎn)后盆底康復(fù)的發(fā)展，盆底功能檢查越來越受重視。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲無創(chuàng)傷、無輻射、方便快捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，現(xiàn)已成為盆底功能評(píng)估的首選檢查方法。本研究通過經(jīng)會(huì)陰盆底超聲的檢查方法觀察153例產(chǎn)后42d女性的盆底功能情況，聯(lián)合多個(gè)測(cè)量參數(shù)對(duì)盆底情況進(jìn)行綜合評(píng)估，結(jié)果顯示不論是自然分娩還是剖宮產(chǎn)，初產(chǎn)還是多產(chǎn)，均會(huì)對(duì)盆底功能產(chǎn)生一定影響，說明妊娠和分娩是導(dǎo)致FPFD的重要原因，這與之前的研究結(jié)果一致[7-8]。妊娠時(shí)因?yàn)樽訉m增大，對(duì)盆底及周圍臟器的持續(xù)壓迫作用，經(jīng)陰道自然分娩過程中盆底組織極度擴(kuò)張，肌纖維被極度牽拉伸展，部分筋膜、韌帶、肌肉組織可能會(huì)發(fā)生損傷、斷裂，選擇性剖宮產(chǎn)也會(huì)造成盆底肌肉不同程度的損傷，從而引起FPFD。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲通過測(cè)量多個(gè)參數(shù)，對(duì)盆底前、中、后腔室進(jìn)行全面評(píng)估，有助于指導(dǎo)臨床作出針對(duì)性的盆底康復(fù)方案[9]。

本研究比較自然分娩組不同分娩次數(shù)對(duì)盆底功能的影響，結(jié)果顯示分娩次數(shù)越多，對(duì)盆底的近期影響越顯著，此結(jié)果與之前研究結(jié)果相一致。之前的研究?jī)H比較初產(chǎn)組和多產(chǎn)組，本研究將多產(chǎn)組進(jìn)一步細(xì)分為二產(chǎn)組和三產(chǎn)組，并依次比較，更好地證明了分娩次數(shù)對(duì)盆底功能的影響明顯。本研究中所有的多產(chǎn)婦初產(chǎn)后均未接受任何盆底康復(fù)治療，因此初次分娩后，在盆底功能不全的情況下再一次甚至多次妊娠分娩時(shí)盆底肌群就會(huì)被再度擴(kuò)張拉伸，這可能導(dǎo)致盆底肌群的肌力再度下降，增加肌肉纖維斷裂和神經(jīng)損傷的概率，導(dǎo)致FPFD的發(fā)病率增高。分娩方式對(duì)盆底功能的影響，目前尚無統(tǒng)一定論。有研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)可能對(duì)盆底肌力有一定保護(hù)作用[10]，也有研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)并不能使盆底功能障礙的發(fā)病率降低[11]。本研究比較自然分娩初產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)初產(chǎn)組，大部分盆底指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而自然分娩二產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)二產(chǎn)組比較，自然分娩二產(chǎn)組盆底的影響明顯大于剖宮產(chǎn)二產(chǎn)組，這可能是剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)方式在初次分娩中對(duì)盆底功能的保護(hù)作用有限，但在多次妊娠分娩之后，分娩方式的影響將會(huì)表現(xiàn)得更為突出。因此，分娩次數(shù)增加會(huì)增加FPFD的發(fā)生率。

本研究?jī)H對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期進(jìn)行回訪，關(guān)于多次分娩后盆底功能的變化和影響在遠(yuǎn)期FPFD發(fā)病中的作用，尚未明確。而且本研究病例有限，或是區(qū)域人群的限制，故研究所得的結(jié)果可能存在一定偏倚，在未來的研究中，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并加強(qiáng)多中心合作，使研究結(jié)果更具有說服力。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲操作簡(jiǎn)便、無輻射、可重復(fù)性好，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察盆底的整體結(jié)構(gòu)，能通過觀察女性盆底前、中、后腔室的變化情況來評(píng)估產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)和功能的影響，對(duì)臨床盆底康復(fù)治療起到一定指導(dǎo)作用。分娩次數(shù)增加將明顯增加FPFD的發(fā)生率，產(chǎn)后及時(shí)的進(jìn)行盆底康復(fù)治療可能有助于降低FPFD的發(fā)生率。