國產(chǎn)Tubridge血流導(dǎo)向裝置治療椎動脈夾層動脈瘤的初步應(yīng)用

孫世蒙 李天曉 李立 邵秋季 常凱濤 吳橋偉

椎動脈夾層動脈瘤（vertebral artery dissecting aneurysms，VADA）是一種較少見、特殊的血管病變，位于顱后窩，鄰近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是臨床治療棘手的復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤，外科手術(shù)風險大，并發(fā)癥高。血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）目前已成為臨床治療VADA的主要治療方式[1]。從最初的載瘤動脈閉塞、單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞到多支架套疊栓塞治療，血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）的應(yīng)用改變了顱內(nèi)動脈瘤的治療理念，隨著技術(shù)的不斷完善與臨床經(jīng)驗的累積，F(xiàn)D安全性和療效得到肯定[2-4]，F(xiàn)D在椎動脈夾層動脈瘤的治療中不斷嘗試，但相關(guān)報道甚少，本文回顧性分析應(yīng)用國產(chǎn)Tubridge血流導(dǎo)向裝置治療VADA患者，旨在評價其安全性和療效。

資料與方法

一、一般資料

回顧性連續(xù)納入2018年4月至2020年7月河南省人民醫(yī)院應(yīng)用Tubridge FD治療VADA的患者17例，其中男11例，女6例，平均年齡（54±15.7）歲。17例均為首次發(fā)現(xiàn)動脈瘤，其中以頭痛起病9例（52.9%），頭暈8例（47.1%），伴原發(fā)性高血壓10例（58.8%），高脂血癥2例（11.7%），糖尿病1例（5.8%），吸煙史9例（52.9%），飲酒史5例（29.4%）。影像學(xué)資料：17例患者的19個動脈瘤直徑為4.6mm～30.1mm，其中＞ 20 mm者2例（11.8%），10～20 mm者9例（52.9%），＜ 10 mm者6例（35.3%）。根據(jù)動脈瘤與小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）的關(guān)系對動脈瘤進行分型[5]，Ⅰ型：動脈瘤體位于PICA近心端，2例（11.8%）；Ⅱ型：動脈瘤體累及PICA，6例（35.3%）；Ⅲ型：動脈瘤體位于PICA遠心端，9例（52.9%）。術(shù) 前 改 良Rankin量 表（modified Rankin scale，mRS）評分2分5例（29.4%），1分12例（70.6%）。一般資料詳見表1。所有患者及其授權(quán)人均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

表1 患者一般資料

二、圍手術(shù)期用藥

術(shù)前至少3～5 d常規(guī)口服阿司匹林腸溶片100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，術(shù)中全身肝素化，術(shù)后肝素自然中和，術(shù)后6個月口服阿司匹林腸溶片100 mg/d +硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，6個月后長期服用阿司匹林腸溶片100 mg/d。經(jīng)血栓彈力圖檢測硫酸氫氯吡格雷片低反應(yīng)或無反應(yīng)者，可將硫酸氫氯吡格雷片替換為替格瑞洛片90 mg每日兩次。

三、血管內(nèi)治療方法

常規(guī)氣管插管全身麻醉，股動脈入路。穿刺成功后予以全身肝素化。常規(guī)行靶血管2D + 3D造影及三維重建，明確動脈瘤大小、形態(tài)、位置、精確測量載瘤動脈遠近端直徑及瘤頸寬度，選擇合適的支架型號。Tubridge FD（上海微創(chuàng)器械有限公司）釋放過程：6 F Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管（美敦力，美國）支持，微導(dǎo)絲配合T-track支架微導(dǎo)管（上海微創(chuàng)器械有限公司）超選至瘤頸遠端，沿微導(dǎo)管引入合適規(guī)格的Tubridge FD，輸送導(dǎo)絲與微導(dǎo)管配合下采用“頭端打開-回撤定位-釋放”步驟操作，保證支架充分打開及貼壁良好，釋放完成后即刻行造影及Dyna-CT評估支架全程貼壁情況，如打開欠滿意或者貼壁不良者可予以微導(dǎo)絲成袢技術(shù)按摩或球囊擴張。術(shù)前依據(jù)患者影像學(xué)資料及術(shù)者經(jīng)驗，對于囊狀或者最大徑＞ 20 mm的動脈瘤擬行FD聯(lián)合彈簧圈栓塞治療，行彈簧圈栓塞者在FD未釋放前預(yù)先留置輸送彈簧圈的微導(dǎo)管于瘤腔內(nèi)，Tubridge FD半釋放或者釋放滿意后再行彈簧圈填塞。后工作位角度及正側(cè)位評估支架貼壁、載瘤動脈血流及瘤腔顯影情況，術(shù)后肝素自然中和。

四、隨訪與療效評估

出院前、術(shù)后第6/12個月對患者進行綜合評估，包括患者主訴、體格檢查，必要時行電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、數(shù)字減影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)等檢查，記錄患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況，采用mRS評分評估臨床預(yù)后，mRS評分≤2分定義為預(yù)后良好。術(shù)后第6、12個月對患者進行影像學(xué)隨訪（DSA、MRI等），采用OKM分級評估動脈瘤閉塞情況。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（± s ）表示，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。檢驗標準：α = 0.05。

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)果

17例患者總計置入20枚國產(chǎn)Tubridge FD，技術(shù)成功率100%（20/20），其中單純行FD治療11例，F(xiàn)D聯(lián)合彈簧圈填塞6例。術(shù)中即刻造影及Dyna CT評估：所有支架均貼壁良好，載瘤動脈通暢。術(shù)前造影示總計6支小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）受侵及，術(shù)后即刻造影示PICA顯影良好。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。出院mRS評分2分1例（5.9%），1分4例（23.5%），0分12例（70.6%），與術(shù)前比較χ2= 33.000，P = 0.000，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P ＜ 0.05）。

二、隨訪結(jié)果

（一）臨床隨訪結(jié)果

17例患者均獲臨床隨訪，中位隨訪時間15（11～20）個月，所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，mRS評分均為0分。

（二）影像學(xué)隨訪結(jié)果

12例患者獲得影像學(xué)隨訪（均為DSA隨訪），中位隨訪時間6（6～8）個月，其中動脈瘤OKM分級D級8例，C級1例，B級3例；均未見支架內(nèi)狹窄。（詳見圖1、圖2）

圖1 男，47歲，因一過性四肢無力入院

圖2 男，65歲，以頭暈入院

討 論

椎動脈夾層動脈瘤血管內(nèi)治療主要采用彈簧圈等栓塞材料或支架通過阻斷夾層動脈血流，降低其缺血和出血事件發(fā)生。目前血管閉塞治療主要應(yīng)用彈簧圈閉塞載瘤動脈，被認為是治療VADA有效的手術(shù)方法[7-8]，其優(yōu)點在于術(shù)后夾層復(fù)發(fā)風險小，但存在缺血事件發(fā)生概率，術(shù)前需嚴格評估病變側(cè)椎動脈是否為優(yōu)勢供血、對側(cè)椎動脈是否血供充足，以及是否累及重要分支動脈；載瘤動脈血管重建治療主要有支架輔助栓塞、單或多支架置入及血流導(dǎo)向裝置置入治療。由于病變性質(zhì)非囊性動脈瘤，傳統(tǒng)的單支架或多支架輔助栓塞的方法均具有一定的復(fù)發(fā)率。血流導(dǎo)向裝置是一種新型的治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的裝置，在復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤的治療中具有較高的閉塞率及治愈率，一項Meta分析顯示1 654個動脈瘤的總體閉塞率達76%[9]，另一項匯總了PUFS、IntrePED與ASPIRe三大臨床研究應(yīng)用PED治療1 092例病患（總計1 221個動脈瘤）1年治愈率達85.5%[10]。目前國內(nèi)應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤日漸增多，積累了大量臨床經(jīng)驗，國內(nèi)批準上市的血流導(dǎo)向裝置主要有Pipepline FD（eV3，美國）、Tubridge FD等，而Tubridge FD是目前國內(nèi)唯一上市的國產(chǎn)血流導(dǎo)向裝置，是一種編織型支架，同其他血流導(dǎo)向裝置一樣，通過血流導(dǎo)向、促進瘤囊內(nèi)血栓形成、促進血管新生內(nèi)皮化來治愈顱內(nèi)動脈瘤。2018年國內(nèi)開始應(yīng)用Tubridge FD治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤，并先后開展了一系列前瞻性、多中心、隨機對照等研究[11-12]，取得不錯的臨床效果，近年來開始初步探索在VADA患者中的應(yīng)用。

FD治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤的安全性和療效已得到臨床證實，對于后循環(huán)的顱內(nèi)動脈瘤目前報道較少，有限的文獻資料顯示，F(xiàn)D治療后循環(huán)動脈瘤中椎動脈動脈瘤手術(shù)的安全性和長期療效優(yōu)于其他部位動脈瘤[13-14]。國外一項采用PED治療35例（共38個）后循環(huán)動脈瘤，平均第5.5個月的影像學(xué)隨訪閉塞率為91.7%[15]；國內(nèi)一項研究[16]顯示術(shù)后第6個月的完全閉塞比例為65%（13/20）。本研究17例椎動脈夾層動脈瘤12例術(shù)后影像學(xué)隨訪顯示動脈瘤完全閉塞率為66.67%（8/12），有4例未完全閉塞（單純FD置入），可能是使用的FD類型不同、隨訪時間短或者其他原因造成，尚有待進一步積累病例數(shù)研究分析，雖然本組病例數(shù)據(jù)有限，但依然可以證實Tubridge FD治療VADA的確切療效。一項納入16項研究的Meta分析[17]顯示FD治療顱內(nèi)動脈瘤的總體并發(fā)癥發(fā)生率為17%，其中永久性致殘率為3.7%，致死率為2.8%；Liang等[15]報道35例（共38個）后循環(huán)動脈瘤(其中VADA共33個)，其并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%；趙瑞等[16]報道的22例應(yīng)用FD治療VADA未見明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，本研究中的17例VADA患者也無明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，說明Tubridge FD治療VADA具有較高的安全性。由于Tubridge FD具有較高的金屬覆蓋率（30%～35%），置入術(shù)后需注意對分支血管的血流影響，PICA是椎動脈的重要分支，在FD治療椎動脈夾層動脈瘤的過程中被累及機率較大，嚴重者會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥甚至死亡。但本研究中總計6支PICA受累及，術(shù)后隨訪造影示血流通暢，隨訪過程中未見明顯嚴重并發(fā)癥發(fā)生。初步說明Tubridge FD對PICA影響較小，與相關(guān)文獻報道一致[16,18-19]，但遠期效果仍需進一步驗證、隨訪。在應(yīng)用FD治療動脈瘤的同時需警惕血栓事件的發(fā)生，圍手術(shù)期及術(shù)后長期的抗血小板聚集治療是非常必要的，但對服藥劑量、持續(xù)時間目前尚無統(tǒng)一標準，本中心依據(jù)長期的臨床研究經(jīng)驗結(jié)合血栓彈力圖檢測[20]，術(shù)前及術(shù)后采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗血小板聚集治療，同時術(shù)中予以鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧，遠大醫(yī)藥（中國）有限公司）小劑量聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)防缺血事件，術(shù)中及術(shù)后隨訪過程中無相關(guān)缺血及出血性事件發(fā)生，初步證明安全有效，但仍需進一步研究論證。

綜上，本研究通過有限的國產(chǎn)Tubridge FD治療VADA的患者資料，認為國產(chǎn)Tubridge FD治療椎動脈夾層動脈瘤短期臨床預(yù)后良好，安全有效，圍手術(shù)期并發(fā)癥少。但仍需多中心、大樣本、前瞻性的研究進一步驗證。