豬尾巴導(dǎo)管纏繞法在輸液港導(dǎo)管異位調(diào)整中的應(yīng)用

陳俊邦 陳俊偉

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP）是一種完全植入皮下、長期留置體內(nèi)的輸液裝置，已成為長期輸液患者首選[1]。導(dǎo)管異位是指輸液港導(dǎo)管末段不在上腔靜脈，而是位于其他血管，是輸液港植入術(shù)少見的并發(fā)癥，容易導(dǎo)致輸液不暢或IVAP相關(guān)性血栓形成[2-5]。因此能夠有效進(jìn)行輸液港導(dǎo)管的調(diào)整，使其恢復(fù)正常功能狀態(tài)，具有十分重要的臨床價值。

資料與方法

一、臨床資料

我院自2014年10月至2021年3月在手術(shù)室共植入輸液港1 493例，術(shù)后復(fù)查胸片發(fā)現(xiàn)輸液港導(dǎo)管位置異常并在DSA下調(diào)整的患者有13例，其中女性8例，男性5例，年齡17～74歲；調(diào)整術(shù)發(fā)生于植入術(shù)后1～71 d，導(dǎo)管異位部位為同側(cè)頸內(nèi)靜脈9例（圖1A、1B），同側(cè)鎖骨下靜脈2例（圖1C），對側(cè)頭臂靜脈2例（圖1E） （見表1）。其中2例輸液港導(dǎo)管末端盤曲（圖1D），1例輸液港導(dǎo)管在左頭臂靜脈折返成袢（圖1F）。

表1 12例輸液港導(dǎo)管異位患者的臨床資料

圖1 輸液港導(dǎo)管末段位置異常

二、研究方法

（一）介入手術(shù)器械

5 F 鞘 管（Terumo，日 本 ），5 F pigtail導(dǎo) 管（COOK，美國），泥鰍導(dǎo)絲（0.035 in×180 cm、0.035 in×260 cm， Terumo，日本）。

（二）操作過程

整個操作過程在導(dǎo)管室進(jìn)行，患者仰臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)及輸液港港體位置，鋪無菌巾。先經(jīng)輸液港造影，排除輸液港導(dǎo)管破裂、堵塞及血管血栓形成。右股靜脈穿刺置鞘，在DSA引導(dǎo)下，豬尾巴導(dǎo)管至異位導(dǎo)管遠(yuǎn)端再次行靶血管造影（圖2A），排除血栓及了解導(dǎo)管的空間位置，使豬尾巴導(dǎo)管圈中輸液港導(dǎo)管（圖2B），旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使豬尾巴導(dǎo)管與輸液港導(dǎo)管纏繞（圖2C），輕拉導(dǎo)管至上腔靜脈（圖2D、2E），逐步解除輸液港導(dǎo)管袢，再次經(jīng)輸液港復(fù)查造影。

圖2 豬尾巴導(dǎo)管纏繞法步驟

結(jié) 果

除1例因輸液港導(dǎo)管周圍血栓形成（患者8，圖3A）未行調(diào)整外，其余12例患者輸液港導(dǎo)管調(diào)整成功，導(dǎo)管通暢，無心悸、胸悶、咳嗽等不適。隨訪6個月，所有患者均未出現(xiàn)輸液港導(dǎo)管及血管損傷。除1例（患者10）出現(xiàn)輸液港切口感染非計劃取出外，其余患者未再次出現(xiàn)輸液港功能異常。

討 論

輸液港植入術(shù)無菌要求嚴(yán)格[1]，我院介入室未能行開放手術(shù)。專家共識建議術(shù)中使用X線定位導(dǎo)管末端，綜合考慮我院C臂配置、射線暴露及院感要求等問題，我科在手術(shù)室行輸液港植入術(shù)中未能使用X線C臂機(jī)引導(dǎo)，而是根據(jù)心電監(jiān)護(hù)的P波變化、體外測量法來推算導(dǎo)管末端的位置[6-8]，術(shù)后及時行胸片檢查。從解剖學(xué)角度分析，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角為銳角，頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈夾角為鈍角，頭臂靜脈與上腔靜脈夾角為鈍角[9-11]。因此，由鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)入頭臂靜脈較容易，所以經(jīng)鎖骨下靜脈入路或頸內(nèi)靜脈入路，輕柔送入導(dǎo)管，進(jìn)入上腔靜脈的可能性更大，輸液港導(dǎo)管植入過程中出現(xiàn)異位的情況較少。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈送導(dǎo)管至上腔靜脈在解剖學(xué)理論上是可行。導(dǎo)管進(jìn)入心房時，會出現(xiàn)P波異常，據(jù)此判斷導(dǎo)管進(jìn)入心房，回撤2 cm，即為合適位置[12-14]。因?yàn)閷?dǎo)管較柔軟，遇到任何阻力均可能出現(xiàn)末端卷曲、折起或不能到達(dá)理想位置。我院自2014年10月至今在手術(shù)室共植入輸液港1 493例，其中出現(xiàn)13例輸液港導(dǎo)管異位，其中1例不影響輸液港功能且出現(xiàn)管周血栓，未予調(diào)整，完成化療療程后直接拔除輸液港。本研究中9例鎖骨下靜脈入路患者術(shù)后胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈，1例頸內(nèi)靜脈入路患者導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)鎖骨下靜脈；1例左鎖骨下靜脈入路，在左側(cè)頭臂靜脈折返成袢，未進(jìn)入上腔靜脈。考慮有幾個可能性：（1）導(dǎo)管鞘進(jìn)入太深甚至頂壁，導(dǎo)管出鞘時彎曲向非目的血管；（2）導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管末端彎曲向異位血管；（3）途經(jīng)血管形態(tài)異常；（4）送入導(dǎo)管時速度過快、力量大。2例右鎖骨下靜脈入路患者術(shù)后胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管拐向?qū)?cè)頭臂靜脈，考慮患者為瘦長體型，導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管直接送入對側(cè)頭臂靜脈，由于術(shù)中沒有X線引導(dǎo)，不能即時發(fā)現(xiàn)輸液港導(dǎo)管進(jìn)入其他血管。輸液港導(dǎo)管異位，易IVAP相關(guān)性血栓形成，對患者及輸液港長期留置的影響尚不明確[15]。故對該并發(fā)癥的處理仍存在差異，鑒于血栓脫落致肺栓塞的危害性及保持輸液管道的長期暢通，我們傾向于及時處理。

目前處理輸液港導(dǎo)管異位主要方案有3種[1-5]：（1）取出輸液港，再次植入；（2）抓捕器套取異位輸液港導(dǎo)管；（3）切開原穿刺傷口，退出輸液港導(dǎo)管，在DSA下再次進(jìn)入上腔靜脈。如果采用第1種方法，將輸液港取出后再次植入手術(shù)，不僅增加了患者的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且再次手術(shù)的過程中還是可能出現(xiàn)類似的問題；采用第2種方法，費(fèi)用高，且更容易損傷血管；第3種方法無菌要求高，增加感染風(fēng)險且創(chuàng)傷大。因此，若能通過較為簡單、微創(chuàng)、安全的方法將其調(diào)整至正確的位置并恢復(fù)正常使用，不僅能緩解患者的壓力，宏觀來說，可以有效節(jié)約醫(yī)療成本，產(chǎn)生較大經(jīng)濟(jì)效益。

本研究中采用豬尾巴導(dǎo)管纏繞法調(diào)整輸液港導(dǎo)管異位，成功率為100%（12/12）。從解剖學(xué)及力學(xué)角度分析，頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯入頭臂靜脈，左右側(cè)頭臂靜脈匯入上腔靜脈，豬尾巴導(dǎo)管由右股靜脈入路，經(jīng)上腔靜脈，與雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈夾角均為鈍角。由于導(dǎo)管較柔軟，阻礙輸液港導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈的障礙主要是導(dǎo)管與靜脈壁的摩擦力，由豬尾巴導(dǎo)管圈中輸液港導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)豬尾巴導(dǎo)管，使豬尾巴導(dǎo)管與輸液港導(dǎo)管纏繞，使輸液港導(dǎo)管遠(yuǎn)離靜脈壁，減少輸液港導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈的障礙，輕拉豬尾巴導(dǎo)管，使與之纏繞的輸液港導(dǎo)管在牽拉下逐步解除異常成袢，順利進(jìn)入上腔靜脈。與直接置豬尾巴導(dǎo)管于輸液港導(dǎo)管移行成袢部位下拉豬尾巴導(dǎo)管相比，纏繞法減少了輸液港導(dǎo)管與靜脈壁的摩擦阻力，增加了導(dǎo)管間的摩擦力，更容易協(xié)同運(yùn)動，所以導(dǎo)管調(diào)整在理論上是可行的。也因?yàn)槔p繞增加了導(dǎo)管間的摩擦力，協(xié)同向下運(yùn)動時，也需要根據(jù)輸液港導(dǎo)管的形態(tài)稍作旋轉(zhuǎn)調(diào)整，這需要DSA動態(tài)觀察導(dǎo)管形態(tài)。

因?yàn)樾枰字休斠焊蹖?dǎo)管并下拉，在靶血管存在血栓的情況下操作，血栓脫落的可能性大，本組病例中，存在靶血管血栓1例（患者8，圖3A），術(shù)中經(jīng)評估后終止操作。術(shù)中我們先經(jīng)輸液港造影，排除血栓后，再進(jìn)行調(diào)整術(shù)，但本病案中輸液港導(dǎo)管盤曲，導(dǎo)管端口位于盤曲區(qū)域近段，血栓存在于導(dǎo)管出口遠(yuǎn)端，故經(jīng)輸液港造影未能發(fā)現(xiàn)血栓形成（圖3B）。建議術(shù)前異位導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈的，行靶血管B超排除血栓更穩(wěn)妥，術(shù)前異位導(dǎo)管位于鎖骨下靜脈的，可在DSA下行上肢靜脈造影。

本研究中，有3例患者（2號、9號、10號）第一次下拉時豬尾巴導(dǎo)管未與輸液港導(dǎo)管纏繞，下拉時支撐力不足，導(dǎo)致豬尾巴導(dǎo)管解袢（圖3C）。經(jīng)纏繞后，增加了支撐力， 9號、10號患者可下拉異位導(dǎo)管至上腔靜脈成功；2號患者仍失敗，引泥鰍導(dǎo)絲（0.035 in×260 cm，Terumo，日本）經(jīng)豬尾巴導(dǎo)管至同側(cè)股靜脈，下拉豬尾巴導(dǎo)管至上腔靜脈成功。本技術(shù)存在的局限性：單純使用豬尾巴導(dǎo)管支撐力不足。豬尾巴導(dǎo)管纏繞法采用的是常用的介入材料， 操作成功與否受輸液港導(dǎo)管的狀態(tài)及硬度、靶血管狀態(tài)、術(shù)者的操控水平、豬尾巴導(dǎo)管的支撐力等多方面因素影響。但豬尾巴導(dǎo)管支撐力不足的局限性，對未來輸液港導(dǎo)管及豬尾巴導(dǎo)管的研發(fā)具有重要的啟示作用。

圖3 豬尾巴導(dǎo)管纏繞法的不足之處

在本研究中，12例患者采用行豬尾巴導(dǎo)管調(diào)整輸液港導(dǎo)管異位，圍手術(shù)期無血管血栓形成、血管破裂形成等并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)果顯示其安全、有效。但是，由于本研究樣本量較小，今后需繼續(xù)收集病例，進(jìn)一步觀察。

綜上所述，豬尾巴導(dǎo)管纏繞法在DSA下進(jìn)行異位輸液港導(dǎo)管調(diào)整，簡單易行，療效確切，可以避免再次輸液港植入手術(shù)，減輕患者精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該手術(shù)創(chuàng)傷小， 術(shù)后無明顯并發(fā)癥，是一種醫(yī)患均樂于接受的手術(shù)方式，值得推廣。