介入治療在腹部外科術(shù)后前哨出血中的應用探究

楊安 申景 劉玉娥

近年來，隨著腹部外科手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期管理的不斷進步，與手術(shù)直接相關(guān)的死亡率已明顯下降，但術(shù)后遲發(fā)性大出血（delayed postpancreatectomy hemorrhage，DPH）是一種十分兇險的并發(fā)癥[1-2]。Brodsky等[3]在1991年首先提出前哨出血的概念，有學者將前哨出血等同于國際胰腺外科研究小組分類中的B級遲發(fā)性輕度出血，即外科手術(shù)24 h后，腹腔引流管、鼻胃管或消化道出現(xiàn)少量至中等量出血征象，血紅蛋白濃度下降＜ 3 g/dL[4]。前哨出血作為腹部外科術(shù)后DPH的先兆已引起高度重視，但數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及介入治療對此類患者的生存獲益情況目前尚報道較少。本研究回顧分析45例腹部術(shù)后前哨出血患者的DSA表現(xiàn)和介入治療的臨床結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2018年7月至2020年11月因腹部外科術(shù)后前哨出血在我科急診行DSA檢查及介入治療且臨床資料齊全的45例患者作為研究對象。其中男32例、女13例，年齡42～77歲，平均年齡（61.4±9.5）歲。腹部手術(shù)包括胃切除手術(shù)19例，胰十二指腸切除手術(shù)15例，膽管癌切除手術(shù)2例，多發(fā)外傷剖腹探查手術(shù)2例，腹腔粘連松解術(shù)2例，腎囊腫去頂減壓術(shù)3例，結(jié)直腸手術(shù)2例。本組患者DSA檢查前血紅蛋白平均下降值為（1.8±0.6）g/dL，外科手術(shù)24 h后平均輸血量為（2.1±0.7）U，臨床表現(xiàn)為腹腔引流管出血27例，消化道出血15例，引流管合并消化道出血3例。所有患者或其授權(quán)親屬均簽署介入治療知情同意書。45例患者臨床治療情況見圖1。

圖1 45例患者臨床治療路線圖

二、DSA檢查及介入治療方法

DSA設備采用PHILIPS FD20 數(shù)字減影血管造影機。對比劑采用恒瑞公司碘克沙醇注射液（320 mg I/mL）或揚子江藥業(yè)碘克沙醇注射液（50 mL∶16 g I）。血管腔內(nèi)治療材料包括：彈簧圈（波士頓科學公司，美國），聚乙烯醇顆粒（庫克公司，美國），明膠海綿顆粒（杭州艾力康公司，中國），肝素涂層血管內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)（戈爾公司，美國），球囊擴張支架（巴德公司，美國）。

采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺插管后將5F RH或Cobra造影導管分別選擇性入腹腔干動脈、腸系膜上、下動脈造影，觀察直接出血征象如對比劑外溢、假性動脈瘤，或間接征象如手術(shù)吻合口或引流管附近動脈管壁毛糙、血管結(jié)扎后殘端不光整或非手術(shù)結(jié)扎血管的突然截斷及局部血管粗細不均（除外操作引起的血管痙攣）。發(fā)現(xiàn)可疑血管出血時超選擇插管至靶血管再次造影以明確出血的具體位置、靶器官側(cè)支循環(huán)代償和遠端血管灌注情況。當出血點位于靶血管末梢時，將微導管超選擇至出血責任血管后，根據(jù)血管破裂口位置、大小、側(cè)支代償情況選擇合適直徑的彈簧圈或顆粒進行栓塞；對于假性動脈瘤，則將導管選擇至載瘤動脈近端造影，明確假性動脈瘤的位置、大小、形態(tài)及與周圍血管解剖關(guān)系后選擇性進行載瘤動脈栓塞術(shù)（圖2）。對于出血血管存在側(cè)支循環(huán)的，用彈簧圈栓塞流入道和流出道的血管。如目標管腔直徑較大、血管走形平直，栓塞后器官缺血壞死風險極大，在不合并腹腔感染的情況下選擇覆膜支架置入術(shù)，將支架精確置于動脈破口位置，復查造影發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良或仍有造影劑外溢則選擇適合的球囊于支架內(nèi)后擴張。介入治療完成后復查造影顯示對比劑外溢及假性動脈瘤消失。如未發(fā)現(xiàn)出血責任血管，則采取保守觀察。

三、隨訪

對45例患者進行為期3個月的隨訪，記錄患者隨訪期內(nèi)有無發(fā)生再出血征象；若患者死亡，記錄患者死亡原因。

四、觀察指標及評價標準

觀察并記錄所有患者DSA結(jié)果及腔內(nèi)治療效果。技術(shù)成功定義為介入治療后再次造影無對比劑外溢以及假性動脈瘤消失；臨床成功定義為臨床出血癥狀消失，在隨訪期內(nèi)不需要任何進一步的侵入性干預措施[5]。

五、統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量用均數(shù)±標準差表示，介入治療組與外科治療組死亡率比較采用Fisher確切概率法，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

37例造影陽性患者DSA結(jié)果見表1。雖然血管造影未能第一時間確定14名患者前哨出血的來源，但沒有患者出現(xiàn)與血管造影技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥（包括穿刺部位血腫、假性動脈瘤等）。

表1 37例造影陽性患者DSA結(jié)果

DSA造影發(fā)現(xiàn)有出血征象的37例患者中有4例因腹腔感染行外科手術(shù)，其余33例患者均首選血管腔內(nèi)治療，其中2例因介入術(shù)中止血困難轉(zhuǎn)外科手術(shù)（見圖3）。31例介入治療的患者中單純彈簧圈栓塞9例，彈簧圈聯(lián)合PVA或明膠海綿顆粒12例，單純PVA或明膠海綿顆粒7例，覆膜支架置入3例（2例置于肝動脈、1例置于腸系膜上動脈，見圖4、5）。隨訪期內(nèi)有7例患者肝動脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)短暫性的轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，但所有患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯靶器官梗死等嚴重并發(fā)癥。37例患者中有10例在隨訪期內(nèi)死亡，其中單純介入治療組死亡率為17.6%（5/28），死亡原因分別為多器官功能衰竭3例、再出血1例、重癥感染1例；外科手術(shù)探查死亡率為55.5%（5/9），死亡原因分別為再出血2例、重癥感染2例、多器官功能衰竭1例；P= 0.041。

圖3 患者因腹盆閉合性外傷行手術(shù)探查、胰尾部脾切除手術(shù)，DSA造影見第一空腸動脈分支造影劑外溢（箭頭），因超選擇困難且主干栓塞可導致腸梗死，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

圖4 患者行根治性全胃聯(lián)合脾臟切除、膽囊切除手術(shù)

圖5 患者行胰十二指腸切除+左半肝切除+部分橫結(jié)腸切除+殘胃切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃手術(shù)

討 論

腹部外科術(shù)后早期出血發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，多因手術(shù)部位血管結(jié)扎不當，淋巴結(jié)清掃時小血管受損等所致；術(shù)后遲發(fā)性出血具有不同于早期出血的病理生理特點，多伴有腹內(nèi)病變，如邊緣潰瘍、吻合口漏、腹腔感染等[6-7]。一旦出血，多合并失血性休克，臨床處理較為棘手。緊急剖腹探查手術(shù)歷來與高并發(fā)癥發(fā)生率和高死亡率相關(guān)，因為術(shù)后腹腔粘連和血腫會使得出血部位及出血原因不易辨別，加上全身麻醉和漫長的手術(shù)過程可能會使病人的情況進一步惡化。Roulin等[8]的薈萃分析顯示，就死亡率而言，介入治療比再開腹更受青睞（22% vs 47%；P = 0.02），這一結(jié)果有力地支持了介入干預的應用。我們的研究結(jié)果也支持上述結(jié)論。

前哨出血在DPH中的發(fā)生率介于33.0%～77.8%之間，若不能及時處置，死亡率可達50%[2]。同時前哨出血已被證實為胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）術(shù)后出血發(fā)生的獨立危險因素，可增加患者病死率[9]。雖然早期發(fā)現(xiàn)前哨出血在及時預防或干預術(shù)后DPH的重要性已被廣泛認識[6]，但目前對于前哨出血來源的最佳識別方法尚沒有形成統(tǒng)一的共識。有學者認為在懷疑上消化道出血時應常規(guī)采用內(nèi)鏡檢查[10]。也有學者認為胃腸道內(nèi)過多的血液和術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的變動可能會產(chǎn)生假陽性結(jié)果，延誤實際出血原因的治療[4]。CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）可以檢測低至0.3 mL/min的出血率，也可以發(fā)現(xiàn)血管解剖結(jié)構(gòu)的異常[11]。但考慮到此類患者存在潛在的大出血風險，本組45例前哨出血患者均采用DSA作為首選診斷方法。DSA與CTA相比優(yōu)勢在于不僅可以直觀動態(tài)觀察出血情況（識別≥0.5 mL/min的出血率），還可以直接過渡到腔內(nèi)治療。Fumihiko Miura等[12]分別對5例和4例前哨出血患者進行了CTA和DSA檢查，均未顯示假性動脈瘤或?qū)Ρ葎┩庖?，作者認為可能是出血的間歇性所致；對8例DPH患者在血管造影前進行了增強CT掃描，結(jié)果顯示腹腔內(nèi)假性動脈瘤合并血腫、單純血腫和積液分別為5例、2例和1例，14例DPH患者行DSA檢查均顯示假性動脈瘤或?qū)Ρ葎┩庖?。Yu-Wen Tien等[13]對20例前哨出血患者進行了DSA檢查，其中7例（35%）發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，均成功栓塞，作者建議對PD術(shù)后的每一例前哨出血均行DSA檢查。在此研究中，本組患者的首次血管造影陽性率為68.9%（31/45），我們在DPH發(fā)生前發(fā)現(xiàn)并處理了6個假性動脈瘤，同時有4例造影結(jié)果為外科再次開腹探查提供了可供參考的信息。因此，在大量出血和血流動力學不穩(wěn)定發(fā)生之前，前哨出血的檢測和及時使用DSA對治療這一嚴重并發(fā)癥可能是有價值的。

雖然血管造影未能第一時間確定14名患者前哨出血的來源，但沒有一名患者出現(xiàn)穿刺部位血腫、假性動脈瘤等與血管造影技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。血管造影陰性的可能原因包括：（1）造影時處于出血間歇期；（2）出血速率低；（3）患者無法屏住呼吸及腸道運動偽影影響觀察等。采取以下措施可提高血管造影陽性率：（1）介入術(shù)前停用血管收縮類藥物；（2）超選擇插管至可疑部位再次造影；（3）必要時保留導管待再次出現(xiàn)前哨出血時復查造影。14例首次造影陰性的患者中有6例發(fā)生DPH。因此，陰性的血管造影結(jié)果并不能排除DPH的可能性，對這些患者的密切觀察和及時干預仍是必要的。

介入血管腔內(nèi)治療主要包括經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）和支架置入術(shù)。從技術(shù)上講，TAE較為容易，通?？梢源_切地控制出血，但有可能導致不同程度的腸道和內(nèi)臟缺血并發(fā)癥。因此，在對重要臟器血管及其分支行栓塞術(shù)前，需對遠端臟器的血供情況進行全面評估。如在肝動脈栓塞之前必須造影評估門靜脈是否顯影通暢，血流是否向肝以及膈下動脈等側(cè)支血管是否發(fā)育良好[14-15]。在十二指腸懸韌帶（又稱Treitz韌帶）上方的上消化道出血行TAE一般認為是安全的，因為胃和十二指腸有豐富的側(cè)支血管網(wǎng)。與上消化道相比，下消化道因側(cè)支血管相對缺乏，容易出現(xiàn)栓塞導致的腸道缺血并發(fā)癥。在我們的病例中，有7例患者行肝動脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)暫時性的轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，但所有患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯靶器官梗死等嚴重并發(fā)癥。其次栓塞時還應考慮到機體自休克狀態(tài)恢復后，出血動脈直徑可恢復至正常，彈簧圈可能會發(fā)生移位而導致再出血。針對這一情況，必要時可選擇經(jīng)導管動脈灌注適量擴血管藥物，待責任血管直徑恢復正常后再行栓塞或憑借經(jīng)驗判斷血管直徑，釋放合適直徑的彈簧圈后，再輔以聚乙烯醇顆?；蛎髂z海綿顆粒進行加強栓塞，以達到完全栓塞的目的[16]。

近幾年，覆膜支架置入（covered stent placement，CSP）逐步在內(nèi)臟動脈瘤的治療中得到應用。理論上講，CSP在封堵出血部位的同時能夠避免TAE可能引起的重要臟器缺血梗死。因此，有學者建議在腸系膜上動脈或肝動脈閉塞可能造成災難性后果的危急情況下，將CSP作為術(shù)后動脈出血的一線治療方法[17-18]。研究表明CSP在臨床應用中存在以下幾個問題。首先，血管的解剖條件可能會嚴重制約覆膜支架的應用，CSP適用于血管走形較直、管腔直徑較大（≥ 5 mm）的血管[2]；其次，在緊急情況下血管直徑通常會由于低血容量和血管痙攣而減小，此時選擇合適的支架長度和直徑可能是困難的，支架尺寸過小可能導致內(nèi)漏和支架移位等問題，而支架過大則可能導致血管破裂[19]。此外，目前有關(guān)支架中、長期通暢率的數(shù)據(jù)有限。Steffen Wolk等[20]報道了28例胰腺手術(shù)后大出血患者接受CSP術(shù)后30 d和1年通暢率分別為89.3%和75%。在我們的病例中，有3例患者行覆膜支架置入術(shù)，其中2例患者在行CSP控制出血后經(jīng)由外科針對消化道瘺進行治療后達到臨床成功，這2例患者30 d支架通暢率為100%，1年通暢率有待進一步隨訪觀察；其中1例患者30 d內(nèi)死于多器官功能衰竭。

這項研究的不足之處在于這是一項回顧性研究，由于此類患者存在潛在大出血發(fā)生的可能性，在臨床實踐中很難對此類病人進行隨機分組來比較各項檢查及治療手段在前哨出血中的作用。

綜上所述，DSA可以作為腹部外科術(shù)后前哨出血來源識別的一線診斷工具，以便及時對發(fā)現(xiàn)的出血責任血管進行緊急的血管內(nèi)干預，從而減少急診剖腹探查的必要，降低外科手術(shù)后遲發(fā)性大出血相關(guān)死亡率。