觀察藥物洗脫球囊治療女性冠狀動脈小血管病變以及對焦慮情緒的影響

王一然 任家孚 王悅喜 阿榮

冠心病是如今威脅女性健康和生命的主要疾病,是導(dǎo)致女性死亡的重要原因。最新研究顯示[1]，女性比男性引起冠脈缺血更多原因在于小血管病變及心理障礙。小血管病變?nèi)后w中女性所占比例大，已成為冠心病的性別特征[2-3]。而冠心病的發(fā)生更易導(dǎo)致女性患者產(chǎn)生焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)，焦慮狀態(tài)是冠心病預(yù)后不良的危險因素[1，4]。目前，藥物洗脫球囊（drug eluting balloon，DEB）成為治療小血管病變的熱點[5]。隨著雙心醫(yī)學(xué)診療模式的轉(zhuǎn)變，在關(guān)注女性器質(zhì)性病變的同時，心理因素的干預(yù)也起著至關(guān)重要的作用。因此，本研究旨在探討藥物洗脫球囊在女性冠狀動脈小血管病變中治療的有效性和安全性，了解藥物球囊的使用是否可影響女性患者的焦慮情緒，從而為這一特殊人群的介入治療提供適宜且合理的治療策略。

資料與方法

一、研究對象

入選2016年9月至2018年12月就診于我院心內(nèi)科需擇期行介入治療的冠心病女性患者65例，年齡（63.93 ± 8.97）歲。冠心病診斷標準符合《2019 ESC慢性冠脈綜合征診斷與管理指南》[6]以及我國《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》[7]。入選者隨機分為DEB組（34例）、藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）組（31例）。所有患者術(shù)前及術(shù)后均進行漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分。入選標準：（1）女性；（2）病變部位符合小血管病變[8]：經(jīng)冠狀動脈造影定量分析（quantitative coronary analysis，QCA）判斷被治療病變近側(cè)及遠側(cè)參考直徑處于2.25～2.75 mm之間，病變處直徑狹窄程度≥70%，病變長度＜ 26 mm。排除標準：（1）急性心肌梗死行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。（2）術(shù)中出現(xiàn)嚴重夾層，需補救性植入DES；支架內(nèi)再狹窄或分叉病變；血管內(nèi)廣泛血栓形成且三支血管均有需處理的病變。（3）左心室射血分數(shù)≤ 30%。（4）血清肌酐＞264 μmol/L或合并腫瘤、急慢性血液和免疫系統(tǒng)疾病；甲狀腺功能異常。（5）既往有嚴重認知功能障礙或精神病史。（6）術(shù)前和術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)重大事件對自身情緒造成嚴重影響。入選患者均簽署知情同意書。

二、方法

（一）基本資料采集

所有入選者均冠心病規(guī)范用藥，術(shù)前3 d給予負荷劑量的雙抗治療。采集患者年齡、BMI、既往病史等基本臨床資料，完成血常規(guī)、腎功、血脂等指標的檢測。術(shù)后DEB組接受雙抗治療6個月，DES組為1年。

（二）量表問卷調(diào)查

HAMA是精神科臨床常用量表之一?！吨袊裾系K分類與診斷標準第3版》[9]將其列為診斷焦慮癥及程度劃分的重要工具和依據(jù)。故采用HAMA對患者進行焦慮評估。評分由經(jīng)過特殊培訓(xùn)的兩名心內(nèi)科醫(yī)師完成，整個評估過程由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)精神科醫(yī)生參與和指導(dǎo)。根據(jù)HAMA得分評價焦慮的嚴重程度?？偡帧?4分，為具有臨床意義的焦慮狀態(tài)；14～20分輕度焦慮；21～28分中度焦慮；≥29分重度焦慮。分別在術(shù)前和術(shù)后3 d、1年進行HAMA評分。

（三）治療方法

術(shù)前給予肝素100 U/kg，術(shù)中每小時追加1 000 U。經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈造影，充分給予冠脈內(nèi)注射硝酸甘油后，以QCA為標準判斷管腔直徑。靶病變使用普通球囊預(yù)擴張。根據(jù)分組選擇相應(yīng)的介入方法進行病變處理。DEB組采用紫杉醇藥物（3 μg/mm2）洗脫球囊擴張一次，擴張壓力7～8 atm，充盈時間45～60 s。DES組支架的選擇參照血管內(nèi)徑，長度覆蓋整個病變，若病變較長，可采用適當長度支架進行連接，擴張壓力8～18 atm，擴張時間20～30 s。兩組患者血運重建成功標準[2]：復(fù)查冠脈造影病變管腔殘余狹窄≤ 30%；支架貼壁良 好；TIMI（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級為Ⅲ級。術(shù)后觀察患者生命體征及一般情況。1年后復(fù)查冠脈造影。

（四）隨訪

入選者出院后進行為期1年隨訪。觀察用藥依從性、晚期管腔丟失（late lumen loss，LLL）、心絞痛、出血及主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）。MACE包括非致死性心肌梗死（myocardial infarction，MI）、靶血管再次血運重建（target vessel revascularization，TVR）和心源性死亡。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析，計量資料均數(shù)±標準差表示，主要統(tǒng)計指標進行正態(tài)性及方差齊性檢驗；組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier法和Log Rank檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、焦慮狀態(tài)發(fā)生情況

根據(jù)評分標準，入選者術(shù)前焦慮41例，發(fā)生率63.07%，其中輕度焦慮13例，中度焦慮15例，重度焦慮13例。

二、患者基本臨床資料比較

兩組患者臨床資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料的比較

三、患者冠脈病變及術(shù)后即刻資料比較

兩組患者在冠脈病變血管數(shù)、長度、類型、位置等方面均未見明顯差異。介入治療后，兩組術(shù)后即刻最小管腔直徑無顯著性差異，而最小管腔直徑狹窄程度DES組小于DEB組（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者冠脈病變及術(shù)后即刻資料比較

四、患者1年后復(fù)查造影結(jié)果比較

5例患者（DEB組3例，DES組2例）術(shù)后1年內(nèi)因MACE事件，再次行血運重建術(shù)。1年后復(fù)查造影60例。兩組最小管腔直徑、最小管腔狹窄程度及LLL差異均不顯著，見表3。

表3 兩組患者復(fù)查造影比較

五、患者介入前后HAMA評分比較

兩組患者術(shù)前HAMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與術(shù)前比較，DES組術(shù)后HAMA變化不顯著，DEB組術(shù)后呈進行性下降（P＜ 0.05）。組間比較，術(shù)后3 d DEB組存在降低趨勢，術(shù)后1年明顯低于DES 組（P＜ 0.05），見表 4。

六、患者1年內(nèi)隨訪情況比較

入選者用藥依從性良好。MACE及出血情況組間無明顯差異，但因自覺心絞痛發(fā)作再住院率，DEB組明顯低于DES組（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組患者隨訪比較

通過生存分析，繪制生存曲線，提示DEB組1年內(nèi)無事件生存率低于DES組（χ2= 4.088，P =0.043），見圖 1。

圖1 兩組患者1年內(nèi)生存分析比較

討 論

女性冠心病患者，有別于男性的生理結(jié)構(gòu)、情感需求和社會角色，是誘發(fā)焦慮的重要因素。研究表明[10-11]，女性冠心病焦慮癥的發(fā)生率高達52.1%～70.14%。本研究中，焦慮狀態(tài)的發(fā)生率為63.07%，程度以輕中度焦慮為主，與國內(nèi)報道相近。焦慮可加重冠心病的臨床表現(xiàn)、增加復(fù)發(fā)風(fēng)險、影響預(yù)后，是冠心病心源性死亡的危險因素[1，12]。因此女性患者的心理健康問題不容忽視。

由于女性血管管徑和體表面積較男性小，故冠脈小血管病變的發(fā)病率在女性群體中比例高。雖然目前對于這類病變主要治療方式仍為DES[13]，但支架內(nèi)血栓形成、再狹窄率高等弊端已然突顯。此時，DEB這一具有“介入無植入”的新理念及技術(shù)應(yīng)運而生[14]。球囊的涂層藥物紫杉醇，是一種有效的細胞抑制劑，其不可逆地抑制冠脈平滑肌細胞增殖，使得這種以非支架為基礎(chǔ)的介入手段具有了持續(xù)的抗再狹窄、抗內(nèi)膜炎癥反應(yīng)的療效。國內(nèi)外部分臨床試驗將DEB運用于治療小血管病變?nèi)〉昧伺cDES相似的臨床效果[15-16]。本研究在治療女性冠脈器質(zhì)性病變方面，采用了藥物球囊。研究發(fā)現(xiàn)無論在術(shù)后即刻，還是1年后復(fù)查，最小管腔直徑及最小管腔狹窄程度都表現(xiàn)出與DES療效相當，并且MACE和出血率二者相似。而在心理情緒方面，DEB組表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，其術(shù)后HAMA評分呈持續(xù)性下降，以術(shù)后1年為最優(yōu)，而DES組術(shù)前后無明顯變化。原因可能如下：（1）女性患者入院后心理狀況比較復(fù)雜，她們渴望充分了解自身疾病、采用最優(yōu)的治療方案完成血運重建，又害怕疾病并發(fā)癥、治療有效性，同時又擔憂支架植入后勞動能力的喪失、擔心身體內(nèi)異物長期存在的不適感和副作用。這一系列矛盾的問題，讓患者陷入了嚴重的焦慮狀態(tài)。利用DEB治療的特殊性，球囊擴張后，涂層藥物被快速釋放，均勻覆蓋血管內(nèi)皮，并迅速吸收，保證了良好的冠脈正性重塑且治療后沒有金屬異物遺留[17]。借助DEB這種“介入無植入”的治療優(yōu)勢，極大地緩解了患者術(shù)前的矛盾心理，緩解了對異物置入的排斥心理，并且滿足了為必要的后續(xù)治療保留機會的心態(tài)，進而使焦慮情緒得到緩解。（2）DEB縮短術(shù)后雙重抗血小板治療時間，減輕了患者經(jīng)濟壓力、對長期大量藥物副作用的擔憂，隨著時間的推移，情緒逐漸平穩(wěn)，再加之1年后復(fù)查造影結(jié)果樂觀，更讓患者對病情安心，焦慮狀態(tài)明顯得到緩解。

冠心病伴發(fā)焦慮癥是一種軀體疾病伴發(fā)的嚴重心理反應(yīng)。女性本身冠心病癥狀不典型，伴之焦慮情緒，極易將胸悶、氣短、心悸等各種非心源性的主觀不適都歸結(jié)于心臟器質(zhì)性病變。本研究將所有因與心臟相關(guān)的各種不適而再住院統(tǒng)稱為心絞痛入院。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著DEB組焦慮評分的下降，再住院率和1年內(nèi)無事件生存率明顯低于DES組。這證明改善女性冠心病患者焦慮狀態(tài)，就可以改善一定的臨床不適感，降低再住院率，減少不必要醫(yī)療費用的消耗。

雖然本研究為小樣本單中心，且入組患者有嚴格的納入和排除標準，可能存在一定的選擇偏倚。但研究結(jié)果仍提示，DEB在治療女性冠脈小血管病變方面有著良好的安全性和有效性，并有助于緩解焦慮情緒。