正骨夾板外固定和手術(shù)內(nèi)固定治療高齡骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果比較

孫 強(qiáng)，李 峰，伍 亮，杜 丹

（四川省骨科醫(yī)院兒童骨科1，老年骨科2科2，急診科3，四川 成都 610041）

隨著人口老齡化，橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal fracture of radius）在骨質(zhì)疏松的高齡患者發(fā)病率逐年增高，其發(fā)病率約占急診骨折患者的17%[1]。以往結(jié)合患者本人意愿和醫(yī)療條件限制，采取非手術(shù)治療方式占比重大，后期出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)畸形愈合、延遲愈合、不愈合、廢用性骨質(zhì)疏松、腕關(guān)節(jié)功能障礙、長(zhǎng)期疼痛等風(fēng)險(xiǎn)高?，F(xiàn)如今，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，康復(fù)前移醫(yī)療模式的推進(jìn)，更多的患者愿意選擇手術(shù)治療。本文通過(guò)對(duì)比正骨夾板外固定和手術(shù)內(nèi)固定治療高齡骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，探討不同方法治療該病的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參考國(guó)內(nèi)外對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折診療相關(guān)文獻(xiàn)可知，本課題預(yù)期入選病例達(dá)優(yōu)者90%按總體率比較的樣本量計(jì)算公式算出樣本量為70例，脫落病例20%。納入四川省骨科醫(yī)院2018年1月～2019年12月高齡骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者50例，年齡72～83歲，平均年齡（74.71±4.88）歲，均為新鮮閉合性損傷。按照完全隨機(jī)化分組法，采用隨機(jī)數(shù)字表，將50例患者依次編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)數(shù)字開(kāi)始，沿同一方向順序獲取每個(gè)試驗(yàn)單位一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，求余數(shù)，按余數(shù)分組，最后做調(diào)整。最終對(duì)照組24例，試驗(yàn)組26例。對(duì)照組中男性10例，女性14例，年齡73～81歲，平均年齡（74.56±4.14）歲。試驗(yàn)組中男性9例，女性17例，年齡72～83歲，平均年齡（75.17±5.26）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。所有入組病例均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床癥狀，符合《Skinner現(xiàn)代骨科疾病診斷與治療》中[2]橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在70歲以上者；③雙能X線骨密度儀（美國(guó)GE公司Lunar DPX-NT）篩選提示骨質(zhì)疏松癥者；④初次骨折受傷時(shí)間＜14 d，不合并其他骨折等損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折者；②合并其他骨病、骨折及相關(guān)精神類疾??；③凝血功能障礙者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)期間死亡者；②出現(xiàn)不良事件者；③因其他不可抗力而終止治療者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 患者取坐立位，傷肢外展屈肘，前臂旋前、掌心向下。正骨手法采用牽抖折擠法，具體步驟：①牽引法：助手一用雙手環(huán)握患者肘部，助手二雙手環(huán)握患者手部，實(shí)施對(duì)抗性牽引糾正重疊移位；②拔伸法：術(shù)者順勢(shì)拔伸斷端，維持穩(wěn)定骨位；③震抖法：術(shù)者捏持住腕部，持續(xù)牽引下進(jìn)行小頻率抖動(dòng)，放松肌肉；④折擠法：術(shù)者握緊患者手掌，兩拇指置于手掌背側(cè)的骨折遠(yuǎn)折端，余四肢環(huán)抱患者腕掌部并緊扣其大小魚(yú)際處，拇指觸摸并對(duì)向折頂擠壓；⑤推壓法：術(shù)者雙手拇指位于橈骨遠(yuǎn)端，其余四指環(huán)抱腕部作用于尺骨遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端助手尺偏手部，恢復(fù)尺偏角。復(fù)位后在骨折斷端處放置厚度適中的棉墊作為壓墊，使用夾板中立板及鋼托外固定制動(dòng)，前臂采取上臂自然下垂屈肘位。定期調(diào)整外固定松緊度，觀察肢端血循，指導(dǎo)患者手部握拳等功能鍛煉利于傷肢消腫。定期復(fù)查X線片了解骨位情況，維持外固定6～8周。手法整復(fù)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：X線正位片測(cè)尺偏角度≥15°，橈骨莖突長(zhǎng)度超過(guò)尺骨莖突≥7 mm；X線側(cè)位片測(cè)背側(cè)成角＜15°或掌側(cè)成角＜20°，關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜2 mm。

1.4.2 試驗(yàn)組 麻醉采用全身麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，麻醉生效后消毒鋪巾，氣壓止血帶驅(qū)血止血，傷肢外展旋后位，掌心向上。選用改良Henry入路聯(lián)合解剖鎖定鋼板[3-6]。切皮后顯露橈動(dòng)脈、橈側(cè)腕屈肌腱，將肌腱和動(dòng)脈牽向尺側(cè),用尖刀片將肱橈肌腱在橈骨遠(yuǎn)端附著處自遠(yuǎn)向近縱行切開(kāi)，再切斷肱橈肌尺側(cè)部分肌腱，骨膜下剝離旋前方肌并牽向尺側(cè)，逐層暴露至骨折斷端及關(guān)節(jié)面，清理骨折斷端的血凝塊及軟組織崁頓。直視下手法復(fù)位，數(shù)枚克氏針固定骨位，選取合適大小的解剖鎖定鋼板和鎖定螺釘固定。拔除臨時(shí)固定的克氏針。術(shù)中C臂機(jī)透視確定骨位良好，清洗切口，逐層縫合，傷肢鋼托外固定制動(dòng)。術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行手指及掌指關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)；術(shù)后3周拆除鋼托外固定，行腕部功能訓(xùn)練；術(shù)后4周增加前臂旋前、旋后練習(xí)，增加腕部對(duì)抗性被動(dòng)訓(xùn)練。所有手術(shù)操作均有同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。

1.4.3 術(shù)后處理 針對(duì)高齡患者骨質(zhì)疏松癥，兩組患者在骨折后期（正骨后/術(shù)后第4周開(kāi)始）均口服四川省骨科醫(yī)院院內(nèi)制劑抗骨質(zhì)疏松膠囊（成分：熟地黃、醋制龜板、制知母、鎖陽(yáng)、淫羊藿、川牛膝、當(dāng)歸、陳皮等）滋陰潛陽(yáng)，補(bǔ)腎壯骨。用法用量：口服，4粒/次，3次/d，溫開(kāi)水送服，連續(xù)治療2個(gè)月。

1.5 隨訪方法和失訪處理 ①加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行隨訪意義的宣傳教育，以提高隨訪的依從性；②建立健全隨訪管理制度，隨訪有專人負(fù)責(zé)，對(duì)失訪者要及時(shí)采取措施以保證隨訪；③建立研究者微信群、病友（含家屬）微信群，積極答疑解惑，不失信于患者；④以人為本，多采用關(guān)心、體貼、暖心的語(yǔ)言。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組VAS評(píng)分、腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。①VAS疼痛評(píng)分：以VAS評(píng)分評(píng)估患者治療前、后及治療后3個(gè)月疼痛情況；②腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評(píng)分包含殘余畸形（尺骨莖突突出1分、掌傾畸形2分、橈偏畸形2～3分）、主觀評(píng)價(jià)（優(yōu)0分、良2分、可4分、差6分）、客觀評(píng)價(jià)（背伸缺陷5分、尺偏缺陷3分、旋后缺陷2分、掌屈缺陷1分、橈偏缺陷1、環(huán)形運(yùn)動(dòng)缺陷1分、下尺橈關(guān)節(jié)疼痛1分、握力是健側(cè)的60%或以下1分、旋前缺陷2分）、并發(fā)癥（關(guān)節(jié)炎改變1～5分、神經(jīng)并發(fā)癥1或3分、手指功能差1或2分）等項(xiàng)目，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：0～2分；良3～8分；可：9～20分；差≥21分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 治療后，兩組VAS評(píng)分低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后3個(gè)月VAS評(píng)分低于治療后，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較（，分）

表1 兩組VAS評(píng)分比較（，分）

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能比較 治療3個(gè)月后，試驗(yàn)組腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)畸形愈合2例，兩組各出現(xiàn)1例延遲愈合或不愈合，均未發(fā)生橈神經(jīng)損傷及皮膚壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)是密質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界區(qū)，向遠(yuǎn)端膨大，和尺骨遠(yuǎn)端共同維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Rikli DA等[7]提出橈骨遠(yuǎn)端三柱理論，其中橈側(cè)柱包含橈骨莖突和橈骨遠(yuǎn)端—舟狀骨關(guān)節(jié)面，是應(yīng)力的薄弱點(diǎn)。橈骨遠(yuǎn)端骨折在前臂骨折中發(fā)病率高，致傷原因?yàn)榈湍芰繐p傷的患者中，高齡患者合并骨質(zhì)疏松癥占比重大[8，9]。尤其是高齡女性，絕經(jīng)后雌激素水平降低，全身內(nèi)環(huán)境紊亂，骨密度丟失嚴(yán)重[10,11]，骨小梁稀疏空洞、骨皮質(zhì)菲薄，導(dǎo)致骨強(qiáng)度明顯降低。特別是橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，橈骨遠(yuǎn)端更需要鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定支撐，即刻穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)[12]，防止后骨位丟失，影響后期腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能。

此外，以往結(jié)合患者意愿和醫(yī)療水平較低等因素，大部分患者選擇非手術(shù)治療，由于外固定松動(dòng)無(wú)效、肌肉牽拉、骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨位丟失和移位[13-15]等原因，后期極易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)畸形愈合、延遲愈合、不愈合、廢用性骨質(zhì)疏松、腕關(guān)節(jié)功能障礙、長(zhǎng)期疼痛等后遺癥?，F(xiàn)如今，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，骨折早期功能康復(fù)訓(xùn)練模式前移醫(yī)療模式的推進(jìn)、加速康復(fù)等新時(shí)代理念的轉(zhuǎn)變，更多的患者愿意選擇手術(shù)治療。本研究顯示，兩組治療后VAS評(píng)分低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，兩組治療后3個(gè)月VAS評(píng)分低于治療后，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，試驗(yàn)組腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能優(yōu)良率（92.31%）高于對(duì)照組（70.83%），說(shuō)明手術(shù)治療的效果優(yōu)于傳統(tǒng)非手術(shù)療法。需要說(shuō)明的是，高齡患者若存在心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，麻醉、手術(shù)及術(shù)后傷口愈合風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)優(yōu)先采用非手術(shù)療法。本研究中，對(duì)照組出現(xiàn)畸形愈合2例，兩組各出現(xiàn)1例延遲愈合或不愈合。分析原因：骨折后期因夾板、中立板等外固定束縛，致傷肢末端微循環(huán)回流欠佳，傷肢腫痛消退慢；橈骨高度丟失，尺偏角丟失致腕部畸形愈合；長(zhǎng)期制動(dòng)致腕關(guān)節(jié)僵硬，加劇廢用性骨質(zhì)疏松。手術(shù)內(nèi)固定因術(shù)中直視下，相較于正骨夾板外固定能更好恢復(fù)橈骨正常骨位，特別是恢復(fù)并長(zhǎng)期維持橈骨高度（橈骨莖突較尺骨莖突長(zhǎng)約12 mm）、穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)、恢復(fù)掌傾角、尺偏角和關(guān)節(jié)面平整更優(yōu)。更早的康復(fù)功能鍛煉更有利于傷肢腫脹消退，有效減輕疼痛，且可以有效避免廢用性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量和水平。

綜上所述，手術(shù)內(nèi)固定治療高齡骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效更優(yōu)，但需要更大樣本量及多中心數(shù)據(jù)采集，有待后期進(jìn)一步深入研究。