我國(guó)生殖檢驗(yàn)現(xiàn)狀的初步調(diào)查*

伍細(xì)言，黃玲，彭新華，陸金春（.湖南省婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，長(zhǎng)沙40008；.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，湖南郴州4000；.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京007）

生殖醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中研究人類生殖健康的重要學(xué)科分支，關(guān)系到每一個(gè)家庭的幸福。從第一代試管嬰兒（1978年全球首例試管嬰兒在英國(guó)誕生），到第二代試管嬰兒，即卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI），再到第三代試管嬰兒，即胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（preimplantation genetic testing，PGT），生殖醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了飛速發(fā)展。截至2020年6月30日，全國(guó)經(jīng)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)523家［1］。生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開生殖相關(guān)檢驗(yàn)技術(shù)的支持。檢驗(yàn)（examination）是以確定一個(gè)特性的值或特征為目的的一組操作［2］。生殖檢驗(yàn)作為生殖醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，為不孕不育患者的診斷和治療提供了重要依據(jù)。本研究利用中國(guó)性學(xué)會(huì)生殖檢驗(yàn)分會(huì)成立的機(jī)會(huì)，對(duì)開展生殖檢驗(yàn)工作的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了初步調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查表的設(shè)計(jì) 根據(jù)對(duì)我國(guó)生殖檢驗(yàn)現(xiàn)狀的了解，參考《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第5版）［3］、《生殖醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷》［4］，結(jié)合筆者自身經(jīng)歷，通過問卷星的形式，設(shè)計(jì)了“2020年全國(guó)生殖檢驗(yàn)現(xiàn)狀調(diào)查問卷”。該問卷包括6大方面140個(gè)問題，內(nèi)容涉及實(shí)驗(yàn)室一般信息、精液常規(guī)分析與精子形態(tài)學(xué)分析的方法及質(zhì)控、精液特殊檢查及其他檢驗(yàn)項(xiàng)目的方法及質(zhì)控、實(shí)驗(yàn)室管理培訓(xùn)與科研等多個(gè)維度。

1.2 調(diào)查問卷的發(fā)放與填寫 調(diào)查問卷通過生殖檢驗(yàn)分會(huì)微信群，以問卷星二維碼的形式發(fā)放。在填表說明中強(qiáng)調(diào)認(rèn)真填寫該問卷的重要性，要求所填寫內(nèi)容真實(shí)可靠，并建議被調(diào)查對(duì)象先瀏覽全部問卷，收集好所需要的數(shù)據(jù)后再一次性填寫。截至統(tǒng)計(jì)分析時(shí)共收到75份調(diào)查表。

1.3 調(diào)查表的分析 對(duì)回收的調(diào)查表利用問卷星自帶的統(tǒng)計(jì)功能對(duì)選擇項(xiàng)進(jìn)行分析；對(duì)數(shù)值型內(nèi)容統(tǒng)計(jì)百分率并分組統(tǒng)計(jì)描述；對(duì)文本類內(nèi)容進(jìn)行分類描述。

2 結(jié)果

2.1 接受調(diào)查的實(shí)驗(yàn)室的一般信息 接受調(diào)查的實(shí)驗(yàn)室來自全國(guó)28個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，共75家，具有一定的代表性。其所在醫(yī)院按等級(jí)分：三級(jí)醫(yī)院占86.67%（65/75）、二級(jí)醫(yī)院占4%（3/75）、一級(jí)醫(yī)院占4%（3/75）、其他包括計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院、健康服務(wù)中心等占5.33%（4/75）。按醫(yī)院性質(zhì)分：公立醫(yī)院占94.67%（71/75）、私立醫(yī)院占5.33%（4/75）。按醫(yī)院類型分：綜合性醫(yī)院占57.33%（43/75）、婦幼保健院占33.33%（25/75）、生殖?？漆t(yī)院占5.33%（4/75）、其他占4%（3/75）。對(duì)問卷填寫者進(jìn)行分析，其中正高占10.67%（8/75），副高占41.33%（31/75），中級(jí)占42.67%（32/75），初級(jí)占5.33%（4/75）；博士占14.67%（11/75），碩士占50.67%（38/75），本科占34.67%（26/75）；男性占65.33%（49/75），女性占34.67%（26/75）；31～40歲占50.67%（38/75），41～50歲占41.33%（31/75），51～60歲占8%（6/75）。

2.2 精液常規(guī)分析和精子形態(tài)學(xué)分析 在被調(diào)查的75家實(shí)驗(yàn)室中，精液收集及常規(guī)分析方法統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1；精子形態(tài)學(xué)評(píng)估方法統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2；精液常規(guī)分析和形態(tài)學(xué)分析室內(nèi)質(zhì)控情況見表3；精液常規(guī)分析和形態(tài)學(xué)分析室間質(zhì)控情況見表4。

表1 精液收集及常規(guī)分析方法統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 精子形態(tài)學(xué)評(píng)估方法統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3 精液常規(guī)分析和形態(tài)學(xué)分析室內(nèi)質(zhì)控情況

表4 精液常規(guī)分析和形態(tài)學(xué)分析室間質(zhì)評(píng)情況

2.3 精液特殊檢查及其他檢驗(yàn)項(xiàng)目 在被調(diào)查的75家實(shí)驗(yàn)室中，精液特殊檢查項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表5；其他獨(dú)立開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目及質(zhì)控情況見表6。

表5 精液特殊檢查項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

續(xù)表5

3 討論

本次調(diào)查基于中國(guó)性學(xué)會(huì)生殖檢驗(yàn)分會(huì)成立，調(diào)查問卷由全國(guó)28個(gè)省推薦的生殖檢驗(yàn)專業(yè)委員會(huì)委員所填寫。所調(diào)查對(duì)象具有高學(xué)歷、高職稱、高年資等特點(diǎn)，具有一定的代表性和權(quán)威性。因此，該調(diào)查結(jié)果可信，能基本反映目前我國(guó)生殖檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的真實(shí)狀況，可為生殖檢驗(yàn)的發(fā)展決策提供依據(jù)。

調(diào)查結(jié)果顯示，精液分析的方法和報(bào)告方式與《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第5版）推薦的方法尚有許多不一致。例如，關(guān)于禁欲時(shí)間，9.33%（7/75）的實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格要求禁欲3～5 d。當(dāng)手淫法取精困難時(shí)，40%（30/75）的實(shí)驗(yàn)室建議體外射精方式獲取精液，而該手冊(cè)并不推薦體外射精，因?yàn)楹写罅烤拥木撼跏疾糠挚赡苓z失，且陰道內(nèi)的酸性環(huán)境會(huì)對(duì)精子活力造成不利影響［3］。對(duì)于精子計(jì)數(shù)板的選擇，使用Makler計(jì)數(shù)板（10μL）、一次性計(jì)數(shù)板10μL和20μL的實(shí)驗(yàn)室比例分別是50.67%、25.33%、10.67%。絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室選擇10μL Makler計(jì)數(shù)板，而《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第5版）推薦20μL精子計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)精子活力的原因是涂片深度小于20μL會(huì)限制精子的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)［3］。但也有研究顯示，隨著精子計(jì)數(shù)池深度的增加，前向運(yùn)動(dòng)精子比例逐漸降低，精子在顯微鏡下不同聚焦平面可呈現(xiàn)精子虛影［5］，并且計(jì)數(shù)的精子數(shù)也會(huì)加倍，從而導(dǎo)致精液需要稀釋，增加計(jì)數(shù)誤差和計(jì)數(shù)難度；提示精子計(jì)數(shù)板深度仍需統(tǒng)一。約92%（69/75）的實(shí)驗(yàn)室采用CASA法進(jìn)行精液常規(guī)檢測(cè)，而《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第5版）推薦使用改良Neubauer血細(xì)胞計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)稀釋后的精子［3］，該方法步驟繁瑣，目前生殖實(shí)驗(yàn)室采用較少。采用相差顯微鏡的CASA分析精子濃度和活力的優(yōu)點(diǎn)是：樣本無需稀釋、檢測(cè)方便、速度快、重復(fù)性好、參數(shù)多［6］，更適合我國(guó)人口多、檢測(cè)量大的國(guó)情，缺點(diǎn)是不同廠家的CASA檢測(cè)數(shù)據(jù)差異大，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因而非常有必要制定相關(guān)的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)、指南或?qū)＜夜沧R(shí)。

表6 其他獨(dú)立開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目及質(zhì)控情況

對(duì)于精子形態(tài)檢查染色方法，以Diff-Quik染色法和改良巴氏染色法為主，分別占54.67%（41/75）和37.33%（28/75），Diff-Quik法和改良巴氏法均為《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》（第5版）所推薦［3］。王彥芳等［7］比較Diff-Quik染色法與改良巴氏染色法對(duì)精子形態(tài)的染色效果，結(jié)果表明2種方法對(duì)正常形態(tài)精子百分率的評(píng)估具有一致性。與92%（69/75）的實(shí)驗(yàn)室采用CASA檢測(cè)精液常規(guī)不同，對(duì)于精子形態(tài)判斷方法，80%（60/75）的實(shí)驗(yàn)室采用顯微鏡人工閱片的方法進(jìn)行，18.67%（14/75）通過CASA采集圖片初步分析+人工復(fù)核的方法進(jìn)行，只有1.33%（1/75）完全依賴CASA全自動(dòng)分析。各實(shí)驗(yàn)室人員接受過精子形態(tài)學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)比例為93.33%（70/75），并且經(jīng)常對(duì)精子形態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探討并趨于統(tǒng)一的比例為89.33%（67/75），這與CASA通過固定的精子形態(tài)學(xué)參數(shù)進(jìn)行精子形態(tài)識(shí)別的準(zhǔn)確率尚未達(dá)到臨床要求有關(guān)。目前為了保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，只能通過嚴(yán)格培訓(xùn)，并就標(biāo)準(zhǔn)精子形態(tài)的判斷進(jìn)行探討才能使其趨于統(tǒng)一。

精液白細(xì)胞檢測(cè)方法以過氧化物酶染色后計(jì)數(shù)為主，占比54.67%（41/75），然而還有24%（18/75）的實(shí)驗(yàn)室通過直接涂片觀察，該方法并不能分辨是精液中的白細(xì)胞還是生精細(xì)胞，需要進(jìn)行方法學(xué)的改進(jìn)；能進(jìn)行精液脫落細(xì)胞（生精細(xì)胞）檢查的實(shí)驗(yàn)室的比例是12%（9/75），與10年前陸金春等［8］的調(diào)查結(jié)果13.9%（15/108）接近，所用的染色方法同樣很不統(tǒng)一，包括Diff-Quik染色、HE染色、瑞-吉染色、改良巴氏染色等。

開展精液常規(guī)和精子形態(tài)學(xué)檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控的實(shí)驗(yàn)室為72%（54/75），而參加室間質(zhì)評(píng)的實(shí)驗(yàn)室只有38.67%（29/75）。目前我國(guó)一些學(xué)者在探索精液分析室間質(zhì)評(píng)的方法和模式，盧文紅等［9］對(duì)來自全國(guó)23個(gè)實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)人員進(jìn)行理論與實(shí)際操作培訓(xùn)后，使用冷凍的混合精液、伊紅-苯胺黑染色并封片的玻片、未經(jīng)染色固定的形態(tài)學(xué)涂片，分別進(jìn)行了精子濃度、精子存活率和精子形態(tài)學(xué)的室間質(zhì)評(píng)。馬明等［10］用液氮凍存精液的方法自制室內(nèi)質(zhì)控品，來監(jiān)測(cè)CASA檢測(cè)精子濃度及精子運(yùn)動(dòng)參數(shù)，并認(rèn)為該法可行。周芳等［11］通過制作好的精子形態(tài)學(xué)玻片進(jìn)行四省一市的室間質(zhì)評(píng)，顯示2個(gè)質(zhì)控品的CV均在15%以上。盛慧強(qiáng)等［12］通過精子圖像進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)的質(zhì)量控制。由于精子是活細(xì)胞，對(duì)質(zhì)控樣本的保存及運(yùn)輸要求較高，目前常以自制的凍存精液和乳膠微球來做精子濃度質(zhì)控，但精液來源有限，且反復(fù)凍融后精子易破壞和產(chǎn)生凝集，而乳膠微球與精子形態(tài)差異較大；精子形態(tài)學(xué)分析具有一定主觀性，缺乏客觀、統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，一些質(zhì)控方法并不能控制整個(gè)檢測(cè)過程。

在本次調(diào)查中，絕大部分實(shí)驗(yàn)室對(duì)生殖檢驗(yàn)專業(yè)的發(fā)展提出了很好的建議，包括：建議學(xué)會(huì)每年組織一次學(xué)術(shù)交流活動(dòng)或一次培訓(xùn)活動(dòng)、合作開展生殖檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)科研、組織實(shí)驗(yàn)室人員到先進(jìn)的生殖檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室參觀學(xué)習(xí)等。生殖檢驗(yàn)作為生殖醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，其范疇遠(yuǎn)比男科檢驗(yàn)更廣。目前，大部分實(shí)驗(yàn)室還局限在精液常規(guī)分析，其他項(xiàng)目大部分分散在多個(gè)地點(diǎn)執(zhí)行，這不利于生殖檢驗(yàn)形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，也不利于生殖檢驗(yàn)的學(xué)科發(fā)展。為提高生殖檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的準(zhǔn)確性，在規(guī)范管理、操作培訓(xùn)、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化等方面需進(jìn)一步提升。