鰓耳綜合征臨床診治1例報告

張潛英，龔曉玲，張宗勇，劉波

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科， 自貢 643020)

鰓耳腎綜合征(Branchio-oto-renal Syndrome, BORS)[1]是較少見的一種常染色體遺傳性疾病。該病的主要臨床表現(xiàn)為耳部畸形、鰓裂異常以及腎臟發(fā)育異常。其中，不伴腎臟發(fā)育異常者稱為鰓耳綜合征(Branchio-otoic Syndrome, BOS)[2]。我院2019年1月診治鰓耳綜合征患者1例，現(xiàn)將其診治經(jīng)過報道如下。

1 病例資料

患兒男，5歲2個月,因頸前瘺口伴溢液5年余于2019年1月入院。體查：生命征、智力正常；雙側(cè)耳輪角下端可見針頭大小瘺口，擠壓瘺口見少許分泌物，周圍無紅腫壓痛及包塊。右側(cè)耳小耳杯狀畸形，左側(cè)耳廓外觀正常，雙側(cè)外耳道暢，鼓膜光錐清晰，鼓室無積液，乳突區(qū)無壓痛。雙側(cè)胸鎖乳突肌中上份前緣可見針頭大小瘺口，觸診未捫及包塊，擠壓可見少量分泌物溢出。實驗室檢查示血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)均正常。輔助檢查：聽力學(xué)檢查示雙耳聽力正常，鼓室圖“A”型；顳骨CT掃描正常；頸部瘺管造影示左側(cè)瘺管外口約平胸鎖乳突肌中上份，造影劑進(jìn)入瘺管深度約皮下1.2 cm，未見其向周圍擴(kuò)散改變，瘺管與周圍間隙較清楚；右側(cè)瘺管開口位置較左側(cè)稍低，瘺管遠(yuǎn)端造影劑深達(dá)口咽區(qū)域，似進(jìn)入口咽腔，沿途未見造影劑擴(kuò)散及涂抹改變，與腮腺分界清楚，沿肌間隙走行(圖1)；內(nèi)聽道MRI示雙側(cè)內(nèi)聽道口正常大小，聽神經(jīng)正常；泌尿系彩超均正常。初步診斷：①雙側(cè)第二鰓裂瘺管；②雙耳前瘺管；③右耳杯耳畸形；④鰓耳綜合征。

圖1 鰓裂瘺管造影

完善相關(guān)術(shù)前檢查，確定無明確手術(shù)禁忌后，于 2019年2月 3日在全麻下行雙側(cè)第二鰓裂瘺管切除術(shù)：將亞甲藍(lán)自左頸部瘺口注入，避免周圍滲漏(圖2A)；沿瘺口周圍皮膚取梭形切口后做平行于頸紋切口，長約4 cm(圖2B)；以功能性頸清掃方式分離頸部皮瓣，即于頸闊肌深面上下分離皮瓣，再沿胸鎖乳突肌前緣分離，從周圍結(jié)構(gòu)中仔細(xì)辨認(rèn)瘺管；沿瘺管將周圍組織一起分離出，繼續(xù)沿胸鎖乳突肌前緣分離至頸動脈鞘表面，并向上穿過二腹肌后腹深面，最后到達(dá)同側(cè)扁桃體窩(圖2C、D)；切除瘺管并荷包縫合內(nèi)瘺口；逐層關(guān)閉術(shù)腔。同法處理右側(cè)，雙側(cè)瘺管走行一致。切除后瘺管及組織標(biāo)本見圖2E。術(shù)后常規(guī)病理報告示：(雙側(cè))鰓裂瘺管。術(shù)后給予預(yù)防感染、止血、局部理療等處理。術(shù)后5天出院時傷口甲級愈合(圖3)。隨訪至今，患兒頸部傷口愈合好，無復(fù)發(fā)，無腎臟結(jié)構(gòu)及功能異常表現(xiàn)，泌尿系彩超未發(fā)現(xiàn)異常，仍囑患者定期復(fù)查。

A.頸部瘺口注 入亞甲蘭

B.沿瘺口及頸部 皮紋作切口

C.瘺管及周圍組織分 離至扁桃體窩(左)

D.瘺管及周圍組織分離至扁桃體窩(右)

E.雙側(cè)瘺管及周 圍組織標(biāo)本

圖3 術(shù)后傷口恢復(fù)情況

2 討 論

BORS是一種常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率低， 新生兒發(fā)病率為1/40 000， 在重度聾兒中占2%[2]。研究表明該疾病明確的致病基因有SIX1、EYA1和SIX5[3-5]以及部分目前尚未明確的位于1號染色體長臂的基因。在受影響人群中，大約40%的 BORS 患者攜帶有EYA1突變基因[6-7]，SIX1和EYA1突變也在部分BOS患者身上發(fā)現(xiàn)[8]。EYA1編碼一種轉(zhuǎn)錄輔激活因子，在胎兒鰓弓、耳和腎臟的發(fā)育中非常重要。然而，BORS的表型表達(dá)在表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度上是高度變異的，甚至在同一家族不同個體中的臨床表現(xiàn)各不相同。

BORS主要臨床表現(xiàn)為：①耳部發(fā)育畸形：從外耳的畸形如耳廓畸形到中耳聽骨鏈異常以及內(nèi)耳的耳蝸發(fā)育不全、前庭導(dǎo)管擴(kuò)張以及半規(guī)管異常，可累及部分或全部聽力系統(tǒng)。②鰓裂異常：鰓裂瘺管或鰓裂囊腫形成。③腎臟畸形：可累及單側(cè)或雙側(cè)腎臟，其臨床表現(xiàn)多樣[9]。早期可無功能影響，若存在嚴(yán)重腎臟發(fā)育畸形可致早期流產(chǎn)或新生兒死亡，出現(xiàn)終末期腎病者則需要行腎臟移植或透析維持生命。鰓耳綜合征的臨床表現(xiàn)除無腎臟畸形及功能異常外，與BORS具有極其相似的臨床特點[1,8,10]。

本病診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn),由于BORS臨床特征的多樣性，其診斷常被專科醫(yī)生所忽視，多診斷為單一專科疾病合并其它系統(tǒng)功能異常，尤其耳鼻喉科醫(yī)生常診斷為耳科系統(tǒng)疾病，頭頸外科醫(yī)生診斷為鰓裂囊腫或瘺管等，從而忽視腎臟的形態(tài)學(xué)檢查。目前較為公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2004年Chang等[11-12]定義的“主要”和“次要”臨床癥狀，并據(jù)其進(jìn)行診斷，其中主要癥狀為耳前瘺管、耳聾、腎臟畸形、鰓裂畸形；次要癥狀有外耳異常、中耳異常、內(nèi)耳異常、面部不對稱和腭部異常。此外，他們還定義了BORS診斷必須有至少三項主要臨床表現(xiàn)，或兩項主要臨床表現(xiàn)加上至少兩項次要表現(xiàn)，或者一項主要表現(xiàn)但一級親屬中有診斷為BORS患者。本例患兒存在兩項主要臨床表現(xiàn)(雙耳前瘺、雙側(cè)第二鰓裂瘺管)，以及一項次要臨床表現(xiàn)(右耳杯狀畸形)，但未證實存在腎部異常，故診斷為 BOS。

BORS或BOS治療均以手術(shù)切除和對癥治療為主。對于耳前瘺管感染和鰓裂瘺管，術(shù)前造影及三維重建能更好地指導(dǎo)手術(shù)并減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)[13]。聽力損失者根據(jù)其損失嚴(yán)重程度及畸形位置需佩戴助聽器或行聽骨鏈成形或人工耳蝸植入術(shù)，以提高患者聽力，改善生活質(zhì)量。當(dāng)患者存在腎臟畸形出現(xiàn)腎功能衰竭時，需行腎移植或透析。本例患兒耳前瘺管從未發(fā)生感染，征求患者家屬意見后，未予治療；右側(cè)杯狀耳畸形建議行整形術(shù)，患兒家屬暫不同意；故本次僅行雙側(cè)鰓瘺管切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后隨訪至今無復(fù)發(fā)。由于BORS或BOS的臨床表現(xiàn)多集中在耳鼻喉頭頸外科，腎內(nèi)科醫(yī)生常常忽視其他系統(tǒng)相關(guān)臨床表現(xiàn)或者知識儲備不足，故作為一系統(tǒng)遺傳性疾病常被忽視。耳科醫(yī)生或者頭頸科醫(yī)生在診療活動中若發(fā)現(xiàn)患者同時具有耳前瘺管、耳聾、外耳異?；蛘喏w裂瘺管或囊腫時，需仔細(xì)詢問家族史，尤其父母兄弟姐妹有無類似癥狀。該病兒童患者較多就診，可同時對其父母行耳鼻咽喉頭頸外科?？茩z查。在診斷BOS同時，需對患者進(jìn)行泌尿系彩超及腎臟功能檢查，必要時行腎臟造影，即使患者就診時無腎臟畸形或腎臟功異常的證據(jù)，也需要告誡患者定期復(fù)查；若條件允許可行相應(yīng)的基因檢測[1]。然而，由于成本高，大多數(shù)患者在臨床上并未行基因檢測。

總之，BORS是較少見的一種常染色體遺傳性疾病，累及多器官功能異常，臨床表現(xiàn)出復(fù)雜的癥狀與體征；并且BORS的嚴(yán)重程度和表現(xiàn)可能有很大的差異，這會使輕癥病例的診斷復(fù)雜化，當(dāng)患者不伴腎臟畸形及功能異常時診斷為 BOS 。該疾病的治療需要多學(xué)科合作，耳鼻咽喉頭頸外科、兒科、腎病以及放射科醫(yī)生均應(yīng)提高對BORS或BOS的認(rèn)識，盡早作出診斷和治療。有文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)臨床和遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[14-15]，為BORS的臨床診斷和基因咨詢提供依據(jù)。