快速康復(fù)外科理念在扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果

丁芬芬

(新沂市人民醫(yī)院 五官科，江蘇 新沂，221400)

近年來，低溫等離子消融技術(shù)已成為兒童扁桃體腺樣體肥大、扁桃體腺樣體慢性炎癥等疾病的首選治療方法[1]。但患兒在術(shù)后容易出現(xiàn)不同程度的出血、發(fā)熱等并發(fā)癥，導(dǎo)致康復(fù)效果較差?？焖倏祻?fù)外科理念是指通過將一系列已證實(shí)有效的方法應(yīng)用于圍手術(shù)期護(hù)理中以減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥發(fā)生的一種護(hù)理理念[2]。本研究將快速康復(fù)理念應(yīng)用于行扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒的圍手術(shù)期護(hù)理中，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年12月在新沂市人民醫(yī)院行扁桃體腺樣體切除術(shù)的86例患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 扁桃體過度肥大同時(shí)伴有腺樣體肥大；② 反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎癥；③ 具有扁桃體腺樣體切除術(shù)指征，擇期行手術(shù)治療；④ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[3]為Ι～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 處于扁桃體炎癥急性期或存在嚴(yán)重上呼吸道感染；② 先天性發(fā)育不良；③ 存在血液系統(tǒng)或免疫功能障礙。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的86例患兒按照不同護(hù)理方式分別納入對(duì)照組和觀察組。本研究經(jīng)新沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。2組患兒一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患兒在圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理。入院后，護(hù)理人員對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行健康宣教。術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，并進(jìn)行常規(guī)吸氧。術(shù)中密切觀察患兒的生命體征，維持其體溫恒定。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥物，并采用冷敷方式緩解患兒的疼痛；觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)中及術(shù)后均不控制液體輸注量。術(shù)后6 h進(jìn)食冷的流質(zhì)食物，后逐漸過渡到正常飲食；根據(jù)患兒的意愿進(jìn)行早期下床活動(dòng)。

1.2.2 快速康復(fù)外科護(hù)理 觀察組患兒在圍手術(shù)期給予快速康復(fù)外科護(hù)理。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ① 健康宣教：術(shù)前講解手術(shù)注意事項(xiàng)、躁動(dòng)情緒的防范措施、并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)方法及配合進(jìn)食的重要性等。② 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，并于術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液100 mL。指導(dǎo)患兒在術(shù)前3 d使用漱口液漱口。允許家長在術(shù)前等候的過程中陪同。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 將手術(shù)室的溫度和濕度調(diào)至適宜范圍，對(duì)術(shù)中需要使用的器械、液體等進(jìn)行預(yù)熱。經(jīng)靜脈注射單次給予患兒地塞米松(辰欣藥業(yè)股份有限公司，5 mg/mL)以預(yù)防術(shù)后嘔吐。術(shù)中及術(shù)后控制液體輸入量。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ① 用藥護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后，待患兒清醒后拔管2 min左右，經(jīng)雙側(cè)鼻腔滴入右美托咪定(石家莊四藥有限公司，0.1 mg/mL)。并于術(shù)后霧化吸入布地奈德(長風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，2 mL：1 mg)聯(lián)合利多卡因(山東華魯制藥有限公司，10 mL：0.2 g)，每天2次。② 體位護(hù)理：術(shù)后4～6 h，協(xié)助患兒取平臥頭側(cè)位，及時(shí)清理其鼻腔及口腔內(nèi)分泌物，保持鼻腔及呼吸道通暢，同時(shí)觀察出血情況，根據(jù)出血程度進(jìn)行相應(yīng)處理；待患兒完全清醒后取半臥位，緩解其鼻咽部的充血水腫以幫助呼吸。③ 情緒護(hù)理：對(duì)蘇醒后產(chǎn)生躁動(dòng)情緒的患兒，給予鼓勵(lì)性語言。④ 疼痛護(hù)理：充分監(jiān)測患兒的疼痛程度，根據(jù)其術(shù)后疼痛行為量表(FLACC)[4]評(píng)分采取合適的鎮(zhèn)痛處理措施。⑤ 飲食護(hù)理：術(shù)后2 h內(nèi)禁食，2 h后可飲用少量涼水，4 h后可進(jìn)食冷的流質(zhì)飲食，術(shù)后1 d過渡為清淡、易消化的半流質(zhì)常溫飲食，逐漸恢復(fù)至正常飲食。每次進(jìn)食完畢后，使用溫0.9%氯化鈉溶液漱口。⑥ 康復(fù)護(hù)理：鼓勵(lì)患兒適當(dāng)講話，切勿咳嗽或吐痰。協(xié)助患兒主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，術(shù)后8 h協(xié)助患兒進(jìn)行下床活動(dòng)，保證每天活動(dòng)3～4次，每次20 min左右。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組的術(shù)后假膜形成時(shí)間等手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)。② 使用FLACC對(duì)2組的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。③ 比較2組的鼻塞等臨床癥狀消失時(shí)間。④ 采用Windfuhr和Seehafer出血分度法[5]對(duì)2組的出血程度進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ度：出血可自止。Ⅱ度：需局部麻醉下使用腎上腺素或凝血酶原等浸潤止血。Ⅲ度：需全身麻醉下再次結(jié)扎縫合，輸血或采用放射介入治療止血。Ⅳ度：失血性休克或需結(jié)扎頸外動(dòng)脈止血。Ⅴ度：出血致死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較

2組的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較，均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；觀察組的術(shù)后假膜形成時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均較對(duì)照組更早(P均<0.05)，住院時(shí)間較對(duì)照組更短(P<0.05)，住院費(fèi)用較對(duì)照組更少(P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患兒術(shù)后疼痛程度比較

觀察組在麻醉蘇醒即刻、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及出院前1 d的FLACC評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分比較分)

2.3 2組患兒臨床癥狀消失時(shí)間比較

觀察組患兒的鼻塞、流涕、鼻翼扇動(dòng)和睡眠打鼾消失時(shí)間均早于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組患兒臨床癥狀消失時(shí)間比較

2.4 2組患兒術(shù)后出血程度比較

2組均未出現(xiàn)出血導(dǎo)致死亡的病例，觀察組術(shù)后出血程度為Ⅰ度的構(gòu)成比高于對(duì)照組(P<0.05)，Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度的構(gòu)成比與對(duì)照組比較，均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表5。

表5 2組患兒術(shù)后出血程度比較[例(%)]

3 討論

由于兒童獨(dú)特的解剖特點(diǎn)和年齡特征，使得扁桃體腺樣體切除術(shù)在臨床應(yīng)用中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期的護(hù)理措施是否恰當(dāng)直接關(guān)乎患兒的生命安全和康復(fù)進(jìn)程。快速康復(fù)外科理念充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的原則，優(yōu)化了扁桃體腺樣體切除術(shù)的護(hù)理模式。

有研究[6]表明，術(shù)前過早的禁食、禁飲會(huì)引起患者交感神經(jīng)興奮，易導(dǎo)致其在術(shù)后產(chǎn)生煩躁等不良情緒或惡心等不適；同時(shí)手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步消耗了機(jī)體能量，導(dǎo)致其機(jī)體修復(fù)能力和免疫功能下降，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組通過縮短患兒禁食和禁水的時(shí)間，給予其適量的葡萄糖溶液，使患兒的機(jī)體處于合成代謝狀態(tài)，為其術(shù)中能量損耗提供營養(yǎng)基礎(chǔ)，并減輕其饑餓或口渴帶來的不適。同時(shí)配合術(shù)后及早進(jìn)食、進(jìn)水，為術(shù)后恢復(fù)提供了營養(yǎng)保障，以加速康復(fù)進(jìn)程。由于術(shù)后創(chuàng)面直接與外界接觸，導(dǎo)致局部容易引發(fā)感染。觀察組通過術(shù)前漱口，且在進(jìn)食后使用0.9%氯化鈉溶液漱口有助于避免感染的發(fā)生；同時(shí)在術(shù)后給予霧化吸入布地奈德聯(lián)合利多卡因以消腫止痛，有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合[7]。得益于上述措施，觀察組的假膜形成時(shí)間等手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的鼻塞等臨床癥狀消失時(shí)間均早于對(duì)照組(P均<0.05)。究其原因是，在術(shù)后及時(shí)清理患兒鼻腔及口腔內(nèi)的分泌物，保持其鼻腔及呼吸道通暢；患兒在清醒后取半臥位，有效地緩解了其術(shù)后鼻咽部的充血和水腫，這些措施均加速了鼻塞、流涕和睡眠打鼾等臨床癥狀的消失。在麻醉恢復(fù)期，患兒容易產(chǎn)生躁動(dòng)，如果不及時(shí)處理，可能出現(xiàn)墜床、輸液管脫落等意外情況，還可能導(dǎo)致其創(chuàng)面滲血和擴(kuò)大。觀察組通過術(shù)前講解躁動(dòng)及防范措施，術(shù)后預(yù)防性給予鎮(zhèn)痛和止嘔藥物，有效緩解了患兒的躁動(dòng)情緒，且對(duì)降低其出血程度具有重要意義。本研究中，觀察組出血程度為Ⅰ度的構(gòu)成比明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，印證了上述結(jié)論。術(shù)后患兒常伴有明顯的咽痛、耳部放射痛，疼痛感在術(shù)后24 h內(nèi)最為明顯。有研究[8]表明，術(shù)后給予右美托咪定具有明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，對(duì)改善患者的術(shù)后躁動(dòng)作用明顯。觀察組通過術(shù)前進(jìn)行心理干預(yù)，提高患兒對(duì)疼痛的耐受程度，術(shù)后即刻給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)根據(jù)術(shù)后疼痛評(píng)分分級(jí)進(jìn)行科學(xué)鎮(zhèn)痛處理，均有效降低了患兒的術(shù)后疼痛程度。得益于上述措施，觀察組在術(shù)后的FLACC疼痛評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中可有效地減輕其術(shù)后出血及疼痛程度，縮短其術(shù)后康復(fù)時(shí)間及臨床癥狀消失時(shí)間。