慢性腎功能不全合并高血壓的臨床用藥選擇

王玉慧，羅朝利，史文慧，韓榮旗

(中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，河北 秦皇島 066100)

慢性腎功能不全是一種臨床綜合征，是在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。高血壓是慢性腎功能不全常見(jiàn)的并發(fā)癥，既能加重腎臟病，又是并發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素。目前我國(guó)已有腎病患者9000萬(wàn)人，腎病高血壓在繼發(fā)性高血壓的病因中排首位[1]，約占其總數(shù)的70%，并且有年輕化趨勢(shì)。因此，慢性腎功能不全患者應(yīng)時(shí)時(shí)關(guān)注血壓，維持血壓控制，尤其必須慎重選擇和使用降壓藥，以減緩腎臟功能的惡化和預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。

1 腎功能不全合并高血壓的發(fā)生機(jī)制

腎臟調(diào)節(jié)血壓的機(jī)制很多，如壓力感受器、化學(xué)感受器、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、血管牽張松弛機(jī)制、毛細(xì)血管液體轉(zhuǎn)運(yùn)、腎臟體液調(diào)節(jié)機(jī)制及血管擴(kuò)張機(jī)制等。當(dāng)腎臟發(fā)生腎實(shí)質(zhì)或腎血管病變時(shí)，常引起腎臟血流灌注的固定性減少，導(dǎo)致腎臟缺血缺氧，此時(shí)腎臟可分泌多種引起血壓升高的物質(zhì)，其中最主要的是腎小球旁細(xì)胞分泌大量腎素，故在腎性高血壓中起主要作用的是RAAS及腎臟體液調(diào)節(jié)機(jī)制(即腎臟對(duì)細(xì)胞外液容量的調(diào)節(jié))。因此，有人將高血壓主要分為動(dòng)脈過(guò)分充盈的容量性高血壓(低腎素型或“容量依賴型”)和小動(dòng)脈收縮而無(wú)容量增加的血管收縮性高血壓(高腎素型或“腎素依賴型”)。容量依賴型和腎素依賴型高血鈣縮血管機(jī)制，均可激活共同的最后通路，引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加[2]。

“容量依賴型”高血壓:腎臟根據(jù)機(jī)體鈉平衡狀態(tài)，通過(guò)改變腎血流量影響腎小球?yàn)V過(guò)率和(或)腎小管對(duì)水、鈉的重吸收，保持水、鈉平衡，在腎排鈉功能正常時(shí)，動(dòng)脈壓保持穩(wěn)定;在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病時(shí)，由于腎實(shí)質(zhì)(腎單位的數(shù)目)的減少，腎功能進(jìn)行性減退。排鈉能力減低，使體內(nèi)總的可交換鈉增加，致細(xì)胞外容量擴(kuò)張引起高血壓。隨著腎功能的惡化，高血壓的發(fā)生率逐漸增加。

“腎素依賴型”高血壓:部分腎實(shí)質(zhì)性疾病患者，病變廣泛且伴血管病變致腎缺血;腎血管病變?cè)缙谝嘤心I缺血而使腎素分泌增加，腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活性增強(qiáng)致“腎素依賴型”高血壓，其在腎性高血壓中的發(fā)生率低于10%。血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)有多種作用可致血壓升高[3]:可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，引起血管收縮;通過(guò)對(duì)動(dòng)脈交感神經(jīng)末梢作用，增加去甲腎上腺素的釋放，減少其攝取，造成局部去甲腎上腺素濃度增加;通過(guò)中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使血管對(duì)去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ反應(yīng)性增強(qiáng)，并增加心搏出量;還可直接作用于腎小管，增加鈉的重吸收;通過(guò)刺激醛固酮的合成，增加其在血漿中的含量，增強(qiáng)腎小管對(duì)鈉的重吸收;作用于腦，刺激血管加壓素釋放，同時(shí)增加鈉飲(sodiumappetite)引起口渴。這些因素通過(guò)增加周圍血管阻力或潴鈉、容量擴(kuò)散、加強(qiáng)心肌收縮力、增加心搏出量引起血壓增高。

2 常用降壓藥物

2.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

這類藥物可作為首選降壓藥，因其能抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，降低血管緊張素Ⅱ水平，舒張小動(dòng)脈等，對(duì)高腎素和正常腎素型高血壓均作用明顯，特點(diǎn)是效率高、長(zhǎng)期用藥不產(chǎn)生耐藥性，適用于輕、中度腎功能減退患者，而且在降壓的同時(shí)能保證重要器官的血液供應(yīng)，對(duì)心、腦、腎有保護(hù)作用;一般宜選用長(zhǎng)效制劑治療，如雅施達(dá)等。特別應(yīng)選用通過(guò)腎臟和膽道雙通道排泄的降壓藥，如洛汀新、蒙諾等，因其能延緩腎功能衰竭的過(guò)程。用藥時(shí)從小劑量開(kāi)始，控制不滿意再逐漸加量，對(duì)老年患者尤應(yīng)如此。因?yàn)槔夏耆丝赡艽嬖谀I動(dòng)脈硬化，腎臟相對(duì)缺血，對(duì)ACEI降壓會(huì)格外敏感。另外，這些藥物應(yīng)在血肌酐為3 mg/L以下時(shí)使用，用后若2月內(nèi)血肌酐上升在30%以下屬正常反應(yīng)，若超30%則應(yīng)停用，并檢查是否腎缺血，糾正腎缺血后再恢復(fù)給藥。用這些藥物須將血壓降至125/75 mmHg，對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者、妊娠及高鉀血癥者禁用。服此類藥可能會(huì)引起干咳、血管神經(jīng)性水腫或高鉀血癥等不良反應(yīng)，應(yīng)予注意。

2.2 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

通過(guò)對(duì)血管緊張素Ⅱ受體的拮抗，阻斷血管緊張素Ⅱ的大多數(shù)病理作用而發(fā)揮療效。這類藥物在肌酐不大于5 mg/dl時(shí)使用，它的療效與ACEI相比差別不大，適用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。ARB可延緩腎臟病變的進(jìn)展，減少蛋白尿排泄，對(duì)腎臟有保護(hù)作用。常用藥物有氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、依貝沙坦(安博維)等。

2.3 中樞性降壓藥

最常用的有甲基多巴和可樂(lè)定，突出特點(diǎn)是降低血壓，但不減少腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流，還能降低腎素活性。服藥后2～5 h血壓下降，4～8 h可達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間為24 h。對(duì)腎性高血壓可按用藥反應(yīng)調(diào)整藥量。應(yīng)注意，該藥長(zhǎng)期服用可致體位性低血壓、肝功能損害、免疫功能失調(diào)、口干、嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。

2.4 利尿藥

主要通過(guò)減少鈉、水潴留，降低血容量而降壓。但在腎損害時(shí)可引起血容量降低，使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血尿素氮、肌酐升高，反而促使腎功能惡化，故應(yīng)用利尿藥應(yīng)慎重。輕度腎功能不全患者可選用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪，每次25 mg，每日2次;腎功能中、重度不全患者不宜用噻嗪類利尿藥，可選用呋塞米，每次20 mg，每日2～3次。長(zhǎng)期使用此類藥物應(yīng)注意電解質(zhì)及尿酸的變化。

2.5 鈣離子拮抗劑(CCB)

其特點(diǎn)是降壓效果確切，副作用不突出?？墒鼓I血管擴(kuò)張，延緩急、慢性腎損害，對(duì)腎實(shí)質(zhì)性高血壓有益。因減少鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流，減少氧自由基產(chǎn)生，故可增加腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流，對(duì)腎臟有一定的保護(hù)作用，但無(wú)減少蛋白尿的作用。對(duì)輕、中度腎功能不全患者，最好選用長(zhǎng)效制劑，如絡(luò)活喜、拜新同、維拉帕米緩釋片等。其缺點(diǎn)是都可能出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅、體液潴留等不良反應(yīng)。更需注意的是，有心動(dòng)過(guò)緩者不宜使用維拉帕米緩釋片。貝尼地平是新型長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑，對(duì)鈣通道中的T亞型鈣通道具有獨(dú)特的阻滯作用，除具有強(qiáng)大的降壓作用外，還具有多方面的腎臟保護(hù)作用，可有效抑制高血壓患者腎功能損害的進(jìn)展[4]。因此，該藥可作為高血壓患者控制血壓和防止腎臟損害的首選藥物。

2.6 β受體阻滯劑

該類藥物通過(guò)阻斷腎臟β受體，減少腎素分泌，從而抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，使血管張力下降，血容量減少，血壓下降，適用于腎素依賴性高血壓，對(duì)心率較快的年輕人效果較好。對(duì)于有慢性心衰或有過(guò)心梗的患者，由于可以阻止心室重構(gòu)，對(duì)改善預(yù)后有積極意義。常用的有美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾等?；加邢?、心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯、低血壓的患者禁用;因可誘發(fā)或加重心力衰竭，有周圍血管病變的患者慎用;因其會(huì)影響糖代謝，抑制胰島素的釋放，減弱交感神經(jīng)對(duì)低血糖的反應(yīng)，影響脂代謝，故用藥期間須監(jiān)測(cè)心率、血壓、血脂、血糖。

3 聯(lián)合用藥

根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院領(lǐng)導(dǎo)的MDRD臨床試驗(yàn)，降壓目標(biāo)值為尿蛋白0.25～1.0 g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)130/80 mmHg以下;尿蛋白大于1 g/d時(shí)，血壓應(yīng)降至125/75 mmHg以下。為達(dá)到慢性腎功能不全患者的血壓控制目標(biāo)，常需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，利用協(xié)同作用增加療效，相互之間抵消不良反應(yīng)，對(duì)靶器官有綜合保護(hù)作用。合理的配伍有:1)有蛋白尿者首選ACEI和(或)ARB[5];2)療效不佳時(shí)ARB或ACEI可逐步加大劑量或兩藥聯(lián)用;3)ACEI或ARB合并小劑量氫氯噻嗪(25 mg/d以下)[6]可發(fā)揮協(xié)同作用，但腎功能中、重度不全者不宜用氫氯噻嗪，宜用呋塞米;4)鈣離子拮抗劑常與ARB和(或)ACEI聯(lián)合應(yīng)用[7]，可發(fā)揮協(xié)同效果，如長(zhǎng)效制劑的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑絡(luò)活喜，與小劑量長(zhǎng)效制劑的ACEI洛汀新合用，不但能使降壓藥療效提高，而且對(duì)腎臟保護(hù)作用也會(huì)加強(qiáng)，對(duì)腎功能嚴(yán)重減退的患者有一定益處;5)4類降壓藥聯(lián)合應(yīng)用為頑固性腎性高血壓治療的常用手段;6)具有相似或重疊機(jī)制的藥物(如ACEI與β受體阻滯劑)一般不聯(lián)用，此類聯(lián)用療效并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用其中任何一種藥物;7)中西醫(yī)結(jié)合治療[8－9]，具有一定的降壓作用，還具有一定的非降壓機(jī)制的心血管肥厚的干預(yù)作用，療效優(yōu)于單純應(yīng)用西藥治療，且能明顯改善患者的臨床癥狀，延緩腎功能進(jìn)一步惡化。

慢性腎功能不全合并高血壓的患者，在降壓治療時(shí)應(yīng)避免使血壓下降過(guò)急，同時(shí)注意觀察血壓下降時(shí)腎功能的變化。此外，生活中注意低鹽、低脂、低蛋白質(zhì)飲食，避免勞累、感冒等。

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