超聲造影聯(lián)合聲觸診組織成像定量技術(shù)診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)

賈 妍，蒲 歡，彭 娟，劉 娜，郭瑞強(qiáng)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院超聲影像科，湖北 武漢 430060)

乳腺癌發(fā)病率為女性惡性腫瘤之首，前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node， SLN)對(duì)乳腺癌分期、選擇手術(shù)方式、是否清掃腋窩淋巴結(jié)及評(píng)估預(yù)后具有重要提示作用，臨床工作中探查和評(píng)估SLN十分重要[1-2]。本研究觀察超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)及聲觸診組織成像定量(virtual touch tissue image quantification， VTIQ)技術(shù)診斷乳腺癌SLN的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年3月—9月37例于武漢大學(xué)人民醫(yī)院經(jīng)病理確診的單側(cè)乳腺癌患者，均為女性，年齡29～78歲，平均(49.7±11.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②臨床查體和常規(guī)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有乳腺腫瘤病史或手術(shù)史；②曾接受化學(xué)、靶向或內(nèi)分泌治療；③半年內(nèi)曾患乳腺炎；④因其他疾病接受胸壁手術(shù)；⑤淋巴結(jié)縱橫比<2或呈類圓形、邊緣不光整、皮質(zhì)增厚、淋巴門呈偏心性或消失及血流分布不規(guī)則。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：WDRY2019-K059)。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Esaote Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，L522線陣探頭，頻率3～9 MHz；Siemens Acuson S3000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率4～9 MHz。由1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師掃查患側(cè)腋窩淋巴結(jié)，于患側(cè)乳暈區(qū)皮下注射聲諾維(Bracco)1.5 ml，之后輕柔按摩注射部位30 s；啟動(dòng)超聲診斷儀造影模式，自注射部位沿增強(qiáng)顯影的淋巴管實(shí)時(shí)不間斷追蹤觀察，以首先增強(qiáng)的淋巴結(jié)為SLN，觀察并記錄其數(shù)量、大小、增強(qiáng)模式及增強(qiáng)時(shí)間，并于體表標(biāo)記SLN及淋巴管走行。采用VTIQ技術(shù)測(cè)量標(biāo)記SLN，重復(fù)采集圖像3次，以2～8個(gè)取樣框進(jìn)行測(cè)量，記錄剪切波速度(shear wave velocity， SWV)，計(jì)算其平均值(SWVmean)。見圖1。

圖1 患者女，57歲，左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 A、B.CEUS顯示左側(cè)乳腺淋巴管(A)及腋窩SLN(B)； C.VTIQ技術(shù)測(cè)量SLN的SWV

1.3 SLN分型 根據(jù)CEUS增強(qiáng)模式將SLN分為3型：Ⅰ型為均勻增強(qiáng)型，整個(gè)淋巴結(jié)顯著均勻增強(qiáng)，邊緣光滑銳利；Ⅱ型為不均勻增強(qiáng)型，淋巴結(jié)部分增強(qiáng)，存在局灶性低或無灌注區(qū)，表現(xiàn)為充盈缺損或彌漫性不均勻增強(qiáng)；Ⅲ型為無增強(qiáng)型，淋巴結(jié)皮質(zhì)環(huán)形增強(qiáng)而內(nèi)部增強(qiáng)微弱或無增強(qiáng)。以Ⅰ型SLN為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(良性)，Ⅱ型及Ⅲ型為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(惡性)。

1.4 病理檢查 乳房全切或保乳手術(shù)中，于患側(cè)乳腺腫瘤床分4點(diǎn)皮內(nèi)注射1%美蘭溶液4 ml，按摩乳房，于切口下尋找藍(lán)染淋巴管及淋巴結(jié)并送病理科檢查。將術(shù)前CEUS體表定位SLN與病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較SWVmean差異。以Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)診斷一致性，Kappa<0.4為一致性較差，0.4≤Kappa<0.75為一致性中等，Kappa≥0.75為一致性較好。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve， AUC)，判斷VTIQ診斷SLN的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)及CEUS 注射造影劑10～20 s后，淋巴管出現(xiàn)增強(qiáng)，20 s～2 min淋巴結(jié)從邊緣區(qū)開始強(qiáng)化。37例中，CEUS共檢出40個(gè)SLN，其中31例發(fā)現(xiàn)單個(gè)SLN、3例發(fā)現(xiàn)2個(gè)SLN、3例SLN未增強(qiáng)。見表1。術(shù)中美蘭染色共檢出41個(gè)SLN，包括34例單個(gè)SLN、2例2個(gè)SLN、1例3個(gè)SLN。34個(gè)SLN術(shù)前CEUS體表標(biāo)記與美蘭染色顯示結(jié)果一致，2種方法檢出SLN的一致率為82.93%(Kappa=0.75，P<0.05)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS診斷乳腺良惡性癌SLN的敏感度為90.91%(10/11)，特異度為51.72%(15/29)，準(zhǔn)確率62.50%(25/40)，陽性預(yù)測(cè)值為41.67%(10/24)，陰性預(yù)測(cè)值為93.75%(15/16)。

2.2 VTIQ 非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的SWVmean為(1.75±0.81)m/s，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)SWVmean為(2.98±1.04)m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.99，P<0.05)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SWVmean診斷SLN的AUC為0.848，截?cái)嘀等?.79 m/s時(shí)，其診斷乳腺癌SLN良惡性的敏感度為90.91%，特異度為68.97%，準(zhǔn)確率為75.00%，陽性預(yù)測(cè)值為52.63%，陰性預(yù)測(cè)值為95.24%，見表1及圖2。

圖2 VTIQ技術(shù)參數(shù)SWVmean診斷SLN的ROC曲線

2.3 聯(lián)合CEUS及VTIQ 以CEUS 呈Ⅰ型增強(qiáng)且SWVmean<1.79 m/s的SLN為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，CEUSⅡ型或Ⅲ型增強(qiáng)且SWVmean≥1.79 m/s者為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，對(duì)上述兩項(xiàng)均不符合者以CEUS增強(qiáng)模式為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。CEUS及VTIQ聯(lián)合診斷乳腺癌SLN的敏感度為90.91%(10/11)，特異度為75.86%(22/29)，準(zhǔn)確率為80.00%(32/40)，陽性預(yù)測(cè)值為58.82%(10/17)，陰性預(yù)測(cè)值為95.65%(22/23)，見表1。

表1 CEUS聯(lián)合VTIQ診斷SLN(個(gè)，n=40)

3 討論

SLN最先接受原發(fā)腫瘤的淋巴引流，即區(qū)域淋巴引流第一站，是腫瘤最可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位[3]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛、上肢麻木、活動(dòng)障礙、水腫、出血等并發(fā)癥[4]，未出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者從中獲益不足。乳腺癌細(xì)胞侵犯周邊引流的腋窩淋巴結(jié)時(shí)，其形態(tài)結(jié)構(gòu)多發(fā)生改變，淋巴組織密度多增高、皮質(zhì)多增厚，淋巴門呈偏向性改變或消失[5-6]。二維常規(guī)超聲多通過觀察淋巴結(jié)位置、大小、形態(tài)、包膜、皮質(zhì)厚度、內(nèi)部回聲及血流分布等排查乳腺癌腋窩淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)以上各項(xiàng)發(fā)生改變時(shí)，即判斷為可疑淋巴結(jié)。未發(fā)生形態(tài)學(xué)改變的SLN是超聲檢查難點(diǎn)，需進(jìn)一步加以評(píng)估[7]。

隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，CEUS及彈性成像技術(shù)逐漸用于檢查SLN[8]。SLN的病理組織學(xué)表現(xiàn)代表區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)，可根據(jù)其良惡性判斷該區(qū)域淋巴結(jié)有無受累[9]。本組根據(jù)CEUS 中SLN呈Ⅰ型增強(qiáng)預(yù)測(cè)非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的效能較高，Ⅱ型增強(qiáng)預(yù)測(cè)效能較低，可能因淋巴結(jié)為人體免疫器官，除腫瘤轉(zhuǎn)移外，還可能受炎性細(xì)胞侵襲或淋巴本身疾病影響，病理類型相對(duì)多樣，在機(jī)體反復(fù)疾病狀態(tài)下，炎性浸潤(rùn)和組織壞死均可導(dǎo)致造影劑充盈不均勻而出現(xiàn)充盈缺損[10]，亦即良、惡性病變均可使淋巴結(jié)內(nèi)造影劑不均勻充盈，導(dǎo)致CEUS強(qiáng)化模式存在重疊。本組1個(gè)良性SLN的CEUS增強(qiáng)模式為Ⅲ型，為炎性淋巴結(jié)，且患者年齡較大，其淋巴管可能因退行性變而變細(xì)、阻塞，使造影劑進(jìn)入困難而無增強(qiáng)[11]；2個(gè)惡性淋巴結(jié)呈Ⅲ型增強(qiáng)，因乳腺癌多通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移至腋窩，癌細(xì)胞向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過程中可破壞淋巴管，或堆積于淋巴管、SLN或其他淋巴結(jié)中，導(dǎo)致造影劑難以進(jìn)入淋巴結(jié)而表現(xiàn)為無增強(qiáng)。本組CEUS對(duì)SLN的檢出率較高，Ⅰ型增強(qiáng)預(yù)測(cè)非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，Ⅲ型增強(qiáng)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值較高，而SLN呈Ⅱ型增強(qiáng)的定性診斷效能較低。

乳腺惡性腫瘤細(xì)胞侵犯其周邊引流的腋窩淋巴結(jié)時(shí)，淋巴組織密度增高、皮質(zhì)增厚，SLN質(zhì)地多變硬；VTIQ可通過測(cè)量SLN的硬度信息而為判斷乳腺癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供有價(jià)值的信息。本研究結(jié)果顯示， SWVmean診斷截?cái)嘀等?.79 m/s時(shí)，其鑒別良惡性SLN的敏感度較高但陽性預(yù)測(cè)值較低，可能因淋巴結(jié)病變易受年齡、炎癥等因素影響質(zhì)地變硬而出現(xiàn)假陽性。

本組CEUS與VTIQ聯(lián)合診斷SLN的特異度及準(zhǔn)確率均高于單項(xiàng)技術(shù)；CEUS、VTIQ及二者聯(lián)合診斷的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均較高而陽性預(yù)測(cè)值均較低，提示3種方法診斷非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價(jià)值更高，診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的效能較低。CEUS對(duì)于乳腺癌SLN的檢出率較高，評(píng)價(jià)乳腺癌SLN時(shí)，可將VTIQ技術(shù)作為CEUS的輔助方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)SLN，有助于提高準(zhǔn)確率。但本研究樣本量較少，且體表標(biāo)記SLN易出現(xiàn)偏差，而VTIQ測(cè)量依賴操作者經(jīng)驗(yàn)，有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，CEUS對(duì)于乳腺癌SLN的檢出率較高，VTIQ技術(shù)可輔助定性診斷，二者聯(lián)合診斷效能較高。