肺結(jié)核病合并2型糖尿病94例的臨床特點(diǎn)分析

姚葉萍， 曾躍彬， 鄧永佳

我國肺結(jié)核病發(fā)病率仍居全球前列，是目前重要的公共衛(wèi)生問題[1-2]。糖尿病患者的機(jī)體免疫功能降低，比正常健康者更易患肺結(jié)核病，肺結(jié)核病患者合并糖尿病的發(fā)病率約為 10%～15%，治療較難，預(yù)后較差[3-4]。肺結(jié)核病合并2型糖尿病（TB-T2DM）患者死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著高于肺結(jié)核不合并2型糖尿?。═B-NT2DM）患者[5-6]。現(xiàn)將廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院2018年1月—2019年12月感染科TB-T2DM住院94例患者臨床特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 收集2018年1月—2019年12月在我院感染科住院94例TB-T2DM患者，男75例， 女19例，年齡19～87歲，平均（54.9±11.5）歲。隨機(jī)選取同期住院的TB-NT2DM患者94例，男77例， 女17例，年齡18～86歲，平均 （55.2±15.2）歲，對兩組患者臨床資料作一比較。兩組患者的年齡、性別等基本資料具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0. 05）。

1.1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）肺結(jié)核病診斷符合2017年修訂的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2017）》[7]：①影像學(xué)（胸部CT）診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核病變、胸腔積液等病變；②結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)呈中度陽性或強(qiáng)陽性和/或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性和/或結(jié)核分枝桿菌抗體陽性；③痰抗酸桿菌陽性或陰性；④排除其他肺部疾病。（2） 2型糖尿病診斷符合 《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖無典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。（3）無合并酮癥酸中毒、糖尿病足等急慢性糖尿病并發(fā)癥。（4）年齡大于18周歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并艾滋病等免疫缺陷性疾病；②合并精神疾?。虎廴焉锛安溉槠趮D女。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核方案（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療2個(gè)月，異煙肼、利福平治療4個(gè)月，療程共6個(gè)月）：抗結(jié)核治療第1、2個(gè)月為強(qiáng)化期，使用異煙肼0.3 g，1次/d；利福平0.45 g，1次/d；吡嗪酰胺1.5 g，1次/d；乙胺丁醇0.75 g，1次/d，第3～6個(gè)月為鞏固期，使用異煙肼和利福平聯(lián)合治療，用法用量同強(qiáng)化期。TB-T2DM患者除了控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動外，還給予降糖治療，包括：①二甲雙胍0.85 g，3次/d或格列齊特0.08 g，2次/d等口服降糖藥應(yīng)用于空腹血糖 7.0～11.0 mmol/L者；②小劑量短效胰島素（8～60 U/d）應(yīng)用于空腹血糖超過 11.1 mmol/L者，待血糖控制后，改為口服降糖藥。比較并分析兩組患者的癥狀（發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血）、痰結(jié)核桿菌涂片、胸部CT肺部空洞型病變、病變累及肺葉、血清降鈣素原、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖化血紅蛋白、血紅蛋白等資料，以及對比抗結(jié)核治療6個(gè)月兩組患者的胸部CT病變吸收情況及抗結(jié)核治療2個(gè)月和6個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率。

1.2.2 觀察內(nèi)容 觀察并比較兩組患者臨床經(jīng)過、抗結(jié)核治療效果、隨訪并記錄TB-T2DM患者糖尿病病程（糖化血紅蛋白改變）。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TB-T2DM組與TB-NT2DM組臨床特征比較

TB-T2DM組94例患者痰涂片陽性51例（54.3%）、血清降鈣素原升高36例（38.3%）、胸部CT空洞型病變63例（67.0%），病變范圍大于2個(gè)肺葉58例（61.7%）。94例TB-NT2DM組患者痰涂片陽性35例（37.2%）、血清降鈣素原升高22例 （23.4%）、胸部CT空洞型病變38例 （40.4%），病變范圍大于2個(gè)肺葉40例（42.6%），兩組比較χ2值分別6.14、4.88、36.09、6.90，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。94例TB-T2DM組的患者發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血、血小板計(jì)數(shù)升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低分別22例（23.4%）、10例（10.6%）、66例（70.2%）、23例（24.5%）、44例（46.8%）、26例（27.7%）；94例TB-NT2DM組患者發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血、血小板計(jì)數(shù)升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低分別27例（28.7%）、9例（9.6%）、61例（64. 9%）、22例（23.4%）、43例（45.7%）、18例（19.1%），兩組比較χ2值分別是0.69、0.06、0.60、0.03、0.02、1.89，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 TB-T2DM組與TB-NT2DM組臨床特征比較Table 1 Clinical features compared between pulmonary tuberculosis patients with or without type 2 diabetes mellitus

2.2 糖尿病相關(guān)檢查指標(biāo)比較

TB-T2DM組和TB-NT2DM組患者糖化血紅蛋白平均值分別是（8.08±2.00）%和（5.53±1.41）%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.10，P＜0.05）；血 紅 蛋 白 平 均 值 分 別 是（121.02±22.80）g/L、（123.88±22.66）g/L，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－0.86，P＞0.05）。

2.3 兩組抗結(jié)核治療效果

抗結(jié)核治療6個(gè)月，胸部CT病變吸收范圍大于50%視為治療有效，大于30%但小于50%視為部分有效，小于30%視為無效。TB-T2DM組有效數(shù)27例（28.7%），部分有效數(shù)57例（60.6%），無效數(shù)10例（10.6%），總有效率89.4%；TBNT2DM組有效數(shù)50例（53.2%），部分有效數(shù)39例（41.5%），無效數(shù)5例（5.3%），總有效率94.7%；兩組非參數(shù)秩和檢驗(yàn)Z值2.69，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TB-T2DM組51例痰菌陽性患者，治療2個(gè)月，痰菌陰轉(zhuǎn)37例，陰轉(zhuǎn)率72.5%；TB-NT2DM組35例痰菌陽性患者陰轉(zhuǎn)26例，陰轉(zhuǎn)率74.3%；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03，P＞0.05）。治療6個(gè)月，TB-T2DM組51例，痰菌陰轉(zhuǎn)共45例，陰轉(zhuǎn)率88.2%，TBNT2DM組35例痰菌陽性患者陰轉(zhuǎn)共33例，陰轉(zhuǎn)率94.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.42，P＞0.05）。

3 討論

糖尿病患病率由1980 年的 0.67% 飆升至 2013年的 10.4%，其中2型糖尿病超過90%[8-9]。2型糖尿病患者存在不同程度的糖、脂肪、蛋白質(zhì)和維生素代謝紊亂，降低細(xì)胞免疫功能，患者更容易被病原菌侵襲，尤其是結(jié)核分枝桿菌[10-11]。臨床上發(fā)現(xiàn)TB-T2DM患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，其病情復(fù)雜且嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn)TB-T2DM患者的痰結(jié)核分枝桿菌涂片陽性率明顯高于TB-NT2DM患者，Zhang等[12]研究認(rèn)為與血糖能促進(jìn)結(jié)核分枝桿菌的生長繁殖有關(guān)，高血糖為結(jié)核分枝桿菌生長提供良好的基礎(chǔ)。TB-T2DM患者的肺部CT顯示患者存在空洞型病變較TB-NT2DM患者顯著且多累計(jì)2個(gè)以上肺葉。龍則靈[13]、黃宏佳等[14]相關(guān)研究也支持本研究結(jié)果，考慮提示血糖水平升高有利于結(jié)核分枝桿菌在宿主體內(nèi)的生長，從而導(dǎo)致肺部產(chǎn)生較嚴(yán)重的損害，導(dǎo)致肺部空洞性病變。抗結(jié)核治療6個(gè)月胸部CT顯示TB-T2DM患者病變吸收較TBNT2DM患者差。研究結(jié)果顯示降鈣素原在感染、炎癥或者組織損傷時(shí)水平都會升高，因此在針對細(xì)菌感染方面，其檢測具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[15-16]，但與結(jié)核分枝桿菌感染影響不大，但TB-T2DM患者的血清降鈣素原水平較TB-NT2DM患者升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TB-T2DM患者并發(fā)細(xì)菌感染概率較TB-NT2DM患者高。但臨床癥狀（發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血）、血小板計(jì)數(shù)升高及白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低等方面兩組差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這容易造成臨床上忽視肺結(jié)核病與2型糖尿病之間的聯(lián)系，可能導(dǎo)致漏診糖尿病，從而延誤治療。

因此，肺結(jié)核病患者應(yīng)重視2型糖尿病的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)控制血糖，從而減少肺結(jié)核患者的痰結(jié)核分枝桿菌涂片陽性率及并發(fā)細(xì)菌感染幾率，從而減輕肺部損害。