萬古霉素治療嚴(yán)重耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的治療藥物監(jiān)測：2020年美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會、美國感染病學(xué)會、兒童感染性疾病學(xué)會和感染病藥師學(xué)會更新修訂的共識指南

2009年美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（ASHP）、美國感染病學(xué)會（IDSA）和感染病藥師學(xué)會（SIDP）發(fā)布了萬古霉素國際共識指南，推薦谷濃度15～20 mg/L作為24 h曲線下面積/最低抑菌濃度（AUC/MIC）400的替代指標(biāo)，以此來優(yōu)化萬古霉素的治療，簡化劑量調(diào)整和監(jiān)測。2020年，在ASHP/IDSA/SIDP的基礎(chǔ)上，指南委員會增加了兒童感染性疾病學(xué)會（PIDS），更新修訂了萬古霉素給藥和監(jiān)測的共識指南，推薦萬古霉素治療嚴(yán)重耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染時，AUC/MIC應(yīng)維持400～600（假設(shè)肉湯稀釋法萬古霉素MIC=1 mg/L），以達(dá)到臨床療效并保證患者安全性。

雖然萬古霉素已在臨床上使用61余年，但對于優(yōu)化治療和減少毒性的最合適方法仍有不同見解。AUC/MIC是萬古霉素等糖肽類抗生素主要的藥動學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）靶標(biāo)。2009年的共識指南推薦通過監(jiān)測谷濃度來增加暴露量，以此達(dá)到AUC/MIC 400的可能性，從而提高療效。但自從實施這些推薦項以來，有大量成人和兒童患者中使用谷濃度靶標(biāo)增加腎毒性發(fā)生的報道。最近的PK/PD和毒效學(xué)研究顯示，與傳統(tǒng)的監(jiān)測谷濃度方法相比，監(jiān)測AUC/MIC可顯著降低萬古霉素暴露量和由此產(chǎn)生的腎毒性，而療效并沒有因此降低。

當(dāng)使用AUC/MIC來指導(dǎo)萬古霉素經(jīng)驗用藥時，應(yīng)假定萬古霉素的MIC為1 mg/L（肉湯微量稀釋法）?；谂R床有效性和安全性數(shù)據(jù)，推薦AUC400～600 mg ? h/L作為治療成人和兒童MRSA侵襲性感染的靶值?？紤]到早期恰當(dāng)治療的重要性，應(yīng)在治療早期（24～48 h）達(dá)到AUC靶值。危重患者、需要腎臟替代治療和接受持續(xù)輸注的患者，建議根據(jù)實際體重計算負(fù)荷劑量。2020年指南中增加了腎臟替代治療的肥胖患者推薦項，并首次推薦了兒科患者的萬古霉素監(jiān)測和給藥。

需要注意的是所有萬古霉素PK/PD和毒效學(xué)的數(shù)據(jù)均來源于嚴(yán)重MRSA感染的患者，且大多數(shù)數(shù)據(jù)來源于復(fù)雜性血流感染患者。因此，將這些推薦項外推至較輕的非侵襲性感染或?qū)θf古霉素敏感的其他病原菌感染時需要小心。該指南推薦AUC指導(dǎo)的給藥和監(jiān)測是萬古霉素給藥的最準(zhǔn)確和最安全的方法，但應(yīng)結(jié)合臨床判斷。表1、表2是等級評分和主要推薦項的總結(jié)。

表1 推薦項的等級評分

表2（續(xù)）