體外膜肺氧合支持的急性心肌梗死合并心源性休克病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的方法研究

田 淬，田 峰，許添彩，張召靜，楊田苗

中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心,北京100853

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù)，可改善全身循環(huán)灌注和氧輸送，是呼吸或循環(huán)衰竭等急危重癥病人的有效支持手段[1]。急性心肌梗死合并心源性休克是ECMO 救治的常見指證之一，此類病人病情危重，循環(huán)極不穩(wěn)定，無法耐受再血管化治療，往往需要預(yù)先行ECMO，在其保護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室進(jìn)一步行后續(xù)治療。此外，由于急性心肌梗死合并心源性休克病人多伴有呼吸循環(huán)同時(shí)衰竭，病人除ECMO 外還需呼吸機(jī)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等裝置予以生命支持，具有病情重、管路多、設(shè)備多的特點(diǎn)，其轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較大。已有研究表明，ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的不良事件發(fā)生率為4.2%[2]。我科自2018 年以來共成功轉(zhuǎn)運(yùn)9 例病人（13次），轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)配合默契，已初步形成一套較為完善的ECMO 病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年5 月—2019 年12 月為保障急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或外科手術(shù)治療而行靜脈‐動(dòng)脈轉(zhuǎn)流體外膜肺氧合（V‐A ECMO）的9例急性心肌梗死合并心源性休克病人作為研究對象。排除循環(huán)不穩(wěn)定、無法耐受移床轉(zhuǎn)運(yùn)的病人。所有病人轉(zhuǎn)運(yùn)前均由家屬簽署知情同意書。本研究共納入9例 病人，涉 及13 次 轉(zhuǎn) 運(yùn)，其 中，男8 例，女1 例；年 齡45～78 歲；植入管路（9.1±0.6）組；8 例病人同時(shí)存在中心靜脈置管、有創(chuàng)血壓、氣管插管及主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(IABP)，IABP 均為心電觸發(fā)模式，反搏比1∶1；5 例病人置入臨時(shí)起搏器；導(dǎo)管室向心臟重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)轉(zhuǎn)運(yùn)7 例次，急診科向?qū)Ч苁肄D(zhuǎn)運(yùn)3 例次，導(dǎo)管室向心血管外科轉(zhuǎn)運(yùn)2 例次，CCU 向?qū)Ч苁肄D(zhuǎn)運(yùn)1 例次；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間11～40 min。9 例ECMO 病人13 次轉(zhuǎn)運(yùn)情況詳見表1。

表1 9 例ECMO 病人13 次轉(zhuǎn)運(yùn)情況

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的組成及分工 《中國重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)》[3]建議成立ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，成員應(yīng)具備置入ECMO 的能力（包括管路預(yù)沖及植入）、管理ECMO 的能力（調(diào)節(jié)參數(shù)、機(jī)械通氣、用藥管理等）及處理常見并發(fā)癥及突發(fā)狀況的能力。本中心轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)由6 人組成，包括醫(yī)生3 名、護(hù)士3 名，由精通ECMO管理的高年資醫(yī)生擔(dān)任組長，全面負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)過程；1 名高年資護(hù)士任副組長，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的觀察評估及管路安全；2 名具有ECMO 管理經(jīng)驗(yàn)的CCU 醫(yī)生負(fù)責(zé)病人藥物、儀器等管理，必要時(shí)協(xié)助處理各種突發(fā)情況；2 名護(hù)士主要負(fù)責(zé)觀察生命體征、協(xié)助推床。

1.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前評估 轉(zhuǎn)運(yùn)前對病人病情進(jìn)行充分評估、討論是轉(zhuǎn)運(yùn)成功與否的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)需針對轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的細(xì)節(jié)，第一時(shí)間制定個(gè)性化轉(zhuǎn)運(yùn)方案，同時(shí)做好各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，兼顧速度和安全。①確定轉(zhuǎn)運(yùn)路線：轉(zhuǎn)運(yùn)前需提前聯(lián)系目的地確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，與調(diào)度室協(xié)調(diào)使用距離最短、空間最大的電梯，并安排專人控制電梯提前等待，盡可能實(shí)地考察路線是否安全通暢，并沿途清理障礙物，注意規(guī)避人流高峰。②評估病人生命體征：評估病人血壓、心率、呼吸、體溫，保證病人處于充分鎮(zhèn)靜狀態(tài)；充分吸痰，保持病人呼吸道通暢，防止誤吸并停止腸內(nèi)營養(yǎng)。③確認(rèn)所有管路：確保所有靜脈輸液通路通暢，暫時(shí)封閉非必須的靜脈輸液通路，同時(shí)預(yù)留1 路或2 路搶救用藥靜脈通路；采用膠布將病人管路近端固定于腿部，采用管鉗將病人管路遠(yuǎn)端固定于床單，懸空部分加用固定裝置，三通連接處使用紗布包裹、膠帶固定，以防碰撞、轉(zhuǎn)動(dòng)，嚴(yán)防因轉(zhuǎn)運(yùn)造成的管路大幅度晃動(dòng)、脫落，ECMO 泵頭連接處使用匝帶固定；檢查管路外露長度并做好記錄。④確認(rèn)所需設(shè)備：保證ECMO 主機(jī)、水箱、泵頭等運(yùn)轉(zhuǎn)正常，各管路接口連接牢固，電池電量充足，如病人已經(jīng)連接呼吸機(jī)或IABP，也應(yīng)同時(shí)確定設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況、電池電量、管路情況等；準(zhǔn)備多功能除顫儀和簡易呼吸器、氧氣袋等，也可采用小型氧氣瓶替換氧氣袋，以防轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)狀況，發(fā)生氧氣不足的情況。⑤準(zhǔn)備急救箱：內(nèi)含外出檢查必須藥品，如腎上腺素、去甲腎上腺素、阿托品、多巴胺等血管活性藥物及鎮(zhèn)靜藥物、肝素注射液等；需準(zhǔn)備靜脈切開包、無菌治療巾、局部麻醉劑等，以備臨時(shí)置管等操作需要。

1.2.3 移床 移床是轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的重要步驟，ECMO支持病人管路多、設(shè)備多，如操作不當(dāng)，容易引起管路打折、脫落，引發(fā)不良事件。為了最大限度避免不良事件的發(fā)生，建議移床前先將平車移動(dòng)至病人一側(cè)，夾閉尿管、胃管、引流管，清空引流袋；將ECMO 管路、呼吸機(jī)管路、靜脈液體等移向平車一側(cè)，注意保持管路通暢；ECMO、IABP 主機(jī)由床尾向平車尾端靠攏，呼吸機(jī)向平車頭端靠攏，移動(dòng)過程中注意連接和固定；床面抬高至平車水平以上10～15 cm，將過床板搭于床與平車之間固定；松解約束帶，在病人身下墊好中單，在固定IABP 和ECMO 導(dǎo)管的情況下，多人合力借助過床板將病人移至平車，過程中病人身體應(yīng)保持在同一平面；調(diào)整體位后，采用無菌治療巾保護(hù)病人雙側(cè)股動(dòng)靜脈穿刺處，重新對病人四肢、軀體進(jìn)行保護(hù)性約束，注意保暖；連接除顫監(jiān)護(hù)儀；移床完成后，參考轉(zhuǎn)運(yùn)前評估流程，再次確認(rèn)病人生命體征、各類管路固定狀況，確認(rèn)接口無松動(dòng)、液體通暢、各設(shè)備位置合理且運(yùn)轉(zhuǎn)正常；確認(rèn)無誤后與目的地聯(lián)系，進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)過程護(hù)理 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員均應(yīng)參加轉(zhuǎn)運(yùn)，組長、副組長或高年資醫(yī)務(wù)人員位于床尾，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的統(tǒng)籌指揮工作、病人病情管理及應(yīng)急處置；1 名醫(yī)生位于床頭，負(fù)責(zé)危急情況下使用除顫儀/監(jiān)護(hù)儀對病人實(shí)施搶救；另1 名醫(yī)生位于病人ECMO 穿刺側(cè)，負(fù)責(zé)穿刺處管道固定、傷口觀察及危急情況下對病人實(shí)施胸外按壓；1 名護(hù)士位于病人頭側(cè)，負(fù)責(zé)協(xié)助推床、使用簡易呼吸器（照看呼吸機(jī)管路）及病人脈搏、呼吸、血壓波動(dòng)及顏面、口唇、甲床顏色、心電圖異常情況觀察；另1 名護(hù)士位于病人中心靜脈及IABP 穿刺側(cè)，負(fù)責(zé)協(xié)助推床、固定管路及液體、穿刺點(diǎn)、ECMO 管路顏色觀察，尤其是膜肺后血液顏色，如有異常需立即檢查氧氣是否充足、氧氣管連接是否緊密、膜肺是否正常，針對原因給予相應(yīng)處置，如遇危急情況負(fù)責(zé)靜脈給藥。

轉(zhuǎn)運(yùn)過程中隨時(shí)觀察氣管插管、中心靜脈置管、尿管、胃管、引流管等，確保管道固定良好、通暢；靜脈穿刺處如有出血給予加壓止血，必要時(shí)更換藥物敷料；進(jìn)出電梯前確認(rèn)所有可移動(dòng)固定支架（膜肺、流量探測器、泵頭）盡量內(nèi)收，防止外展導(dǎo)致碰撞；保證病人頭側(cè)先入電梯，6 名醫(yī)護(hù)人員分列平車兩側(cè)，注意ECMO 和IABP 及所屬管路情況。

到達(dá)目的地后，確認(rèn)病人生命體征平穩(wěn)，按照前述方式將病人自平車轉(zhuǎn)移至床單位；由組長和副組長與接收醫(yī)護(hù)人員交接病人病情、生命體征、轉(zhuǎn)運(yùn)途中是否出現(xiàn)病情變化、目前用藥、管路情況、ECMO 模式及參數(shù)、其他設(shè)備儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況等，共同查看病人，確認(rèn)無誤后雙方簽字并做好交接記錄。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 記錄病人轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后的生命體征（體溫、心率、收縮壓、舒張壓、氧飽和度、呼吸頻率）、ECMO 泵轉(zhuǎn)速、血流量、氧流量、氧濃度、動(dòng)脈導(dǎo)管外露長度、靜脈導(dǎo)管外露長度、ECMO 水箱溫度、IABP 反搏壓及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用方差分析，定性資料采用頻數(shù)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后病人生命體征及用物、設(shè)備參數(shù)比較（見表2）

表2 轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后病人生命體征及用物、設(shè)備參數(shù)比較（±s）

表2 轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后病人生命體征及用物、設(shè)備參數(shù)比較（±s）

注：病人轉(zhuǎn)運(yùn)中IABP 反搏壓與轉(zhuǎn)運(yùn)前IABP 反搏壓和轉(zhuǎn)運(yùn)后IABP 反搏壓比較，均P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目體溫(℃)心率(/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)氧飽和度(%)呼吸頻率（/min）ECMO 泵轉(zhuǎn)速(r/min)血流量（L/min）氧流量（L/min）氧濃度(%)ECMO 水箱溫度(℃)動(dòng)脈導(dǎo)管外露長度(cm)靜脈導(dǎo)管外露長度(cm)IABP 反搏壓(mmHg)轉(zhuǎn)運(yùn)前（n=13）36.4±0.1 76.8±20.4 106.0±11.1 57.1±7.6 98.7±1.3 16.3±3.016.3±3.016.7±3.3 3 332.8±360.83 251.4±334.13 352.6±331.8 3.3±0.43.3±0.43.3±0.5 2.97±0.37 80±0 36.3±0.1 10.2±0.8 9.7±1.4 90.7±6.1轉(zhuǎn)運(yùn)中（n=13）36.5±0.2 81.0±22.4 104.5±5.8 59.4±4.4 98.5±1.8 2.97±0.37 80±0 36.3±0.1 10.2±0.8 9.7±1.4 85.4±3.8轉(zhuǎn)運(yùn)后（n=13）36.5±0.1 77.5±16.5 105.5±8.9 60.2±9.2 98.8±2.2 2.97±0.37 80±0 36.3±0.1 10.2±0.8 9.7±1.4 92.4±3.7 P 0.602 0.918 0.954 0.718 0.959 0.957 0.847 0.989 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 0.031

2.2 病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件發(fā)生情況 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生1 次氧氣接口脫落，及時(shí)處理后無不良反應(yīng)。

3 討論

ECMO 技術(shù)要求專業(yè)性強(qiáng)，且接受ECMO 治療的病人病情相對危重，為了保障病人生命安全，須保證ECMO 機(jī)器正常運(yùn)行[4]。已有研究表明，由專業(yè)人員轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人可以明顯降低病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)死亡率及嚴(yán)重不良事件發(fā)生率[5]。這就要求轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)人員應(yīng)提高自身專業(yè)性，具備評估、操作、管理以及處理常見或不可預(yù)見的問題及并發(fā)癥的能力[6]。王淑芹等[7]研究指出，在轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)使用針對性的轉(zhuǎn)運(yùn)核查單，從基本資料、轉(zhuǎn)運(yùn)前評估、轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測、轉(zhuǎn)運(yùn)后處理和不良事件監(jiān)測5 個(gè)維度全面分析轉(zhuǎn)運(yùn)前后病人狀況。喻丹等[8]圍繞SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式組織轉(zhuǎn)運(yùn)，利于轉(zhuǎn)運(yùn)方和接收方快速掌握病人病情、治療及觀察重點(diǎn)，使轉(zhuǎn)運(yùn)過程分工明確，也使轉(zhuǎn)運(yùn)中醫(yī)護(hù)溝通效率提高。無論采取何種方式，其基本內(nèi)容都是轉(zhuǎn)運(yùn)前做好充分準(zhǔn)備，仔細(xì)分析病人病情和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)的問題，做好各種預(yù)案，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)成功。

本研究轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過充分評估及準(zhǔn)備，9 例行V‐A ECMO 的急性心肌梗死合并心源性休克病人均建立人工氣道，且均安全完成院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。Bercault等[9]研究表明，有53%～84%的病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中會(huì)出現(xiàn)血氧飽和度下降，且持續(xù)24 h 以上不能緩解。本研究僅在1 次轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)氧氣接口脫落問題，通過立即檢查及連接、固定，病人未出現(xiàn)不良反應(yīng)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中IABP 反搏壓低于轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)后，可能與轉(zhuǎn)運(yùn)過程中搬運(yùn)、進(jìn)出電梯等刺激，導(dǎo)致病人心率加快，進(jìn)而導(dǎo)致氣囊充氣不足有關(guān)。

4 小結(jié)

行ECMO 的急性心肌梗死合并心源性休克病人的安全轉(zhuǎn)運(yùn)需要多方面努力，首先，需充分進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前評估準(zhǔn)備，保持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這是保證ECMO 運(yùn)行和安全轉(zhuǎn)運(yùn)的前提[10]；其次，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)自身要有專業(yè)知識，做到分工明確、有效溝通、團(tuán)結(jié)協(xié)作，力求使病人在轉(zhuǎn)運(yùn)期間得到與CCU 同質(zhì)化的監(jiān)測及護(hù)理。