術(shù)前中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比在食管鱗癌中的預(yù)后意義

田界勇，徐廣文，熊 燃，梅新宇

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院//安徽省立醫(yī)院胸外科，安徽合肥 230001）

食管癌發(fā)病率位居世界各類惡性腫瘤第8 位，死亡率高居第6位［1］。在中國鱗狀細(xì)胞癌占食管癌所有病理類型的90%以上［2］。以手術(shù)為主的綜合治療是可切除食管癌的主要治療手段，但整體預(yù)后仍然不佳［3］。pTNM 分期臨床上用于評估食管癌預(yù)后的主要手段，但相同pTNM 分期的患者卻常有著不同的預(yù)后。因此，尋找TNM 分期以外的標(biāo)準(zhǔn)，綜合判斷食管癌患者預(yù)后是近年來熱點研究。自1863 年Virchow 等人首次在惡性腫瘤病理組織中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞，炎癥在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的重要作用已經(jīng)被越來越多的研究證實［4］。全身性炎癥反應(yīng)與腫瘤發(fā)育、凋亡抑制和促血管生成有關(guān)，前者是導(dǎo)致腫瘤進展和轉(zhuǎn)移的重要因素［5］。血清中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比（neutrophil-lymphocyte ratio NLR）是反映全身炎性反應(yīng)的評價指標(biāo)。已有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR 水平與胃癌、肝癌和腎癌患者預(yù)后存在明顯的相關(guān)性［6-7］，未見其與食管鱗癌相關(guān)性報道。本研究旨在探討術(shù)前NLR 水平與食管鱗癌患者預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013 年1 月至2015 年11 月接受食管癌根治術(shù)的患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理為食管鱗癌；接受現(xiàn)代二野淋巴結(jié)清掃（全縱隔+腹野）；接受R0切除。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患有全身炎性疾病或免疫系統(tǒng)疾??；1周內(nèi)接受抗炎藥物治療或術(shù)前接受新輔助放化療者；非R0切除或Ⅳ期；臨床資料不完整；合并其他腫瘤。納入該研究的所有患者均簽署知情同意書，該研究經(jīng)過中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

治療前檢查包括電子胃鏡或超聲胃鏡、上消化道造影、胸部上腹部增強CT、心電圖、肺功能，65歲以上加做超聲心動圖；術(shù)前血化驗為常規(guī)。pTNM分期基于美國癌癥聯(lián)合委員會的第8版分期手冊。

1.2 NLR計算方法

NLR 為絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)（×109/L）和絕對淋巴細(xì)胞計數(shù)（×109/L）之比，所有入選的血液樣本術(shù)前1 周內(nèi)收集，同一個病人有多個血常規(guī)檢查，取最接近手術(shù)日期者。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前NLR 水平與患者臨床病理數(shù)據(jù)（包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、腫瘤部位、腫瘤分化程度、腫瘤最大徑、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期和術(shù)后輔助治療）的關(guān)系；術(shù)前NLR 水平對食管癌患者腫瘤生存率的影響。

采用門診定期隨訪結(jié)合電話隨訪，前2 年每3個月隨訪1 次，以后每半年隨訪1 次。隨訪內(nèi)容包括常規(guī)查體、血檢、胸腹增強CT和頸部淋巴結(jié)彩超等。以月為單位，入組病例的隨訪終點5 年或腫瘤特異性生存（cancer-specific survival，CSS）。隨訪最終截止至2020年12月1日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用受試者工作曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC）確定NLR 的最佳Cut-off 值；比較分類變量之間的統(tǒng)計學(xué)差異時選擇卡方檢驗，比較連續(xù)變量之間的統(tǒng)計學(xué)差異時選擇t檢驗。NLR 和其他臨床病理因素的CSS 使用Kaplan Meier方法計算，組間差異使用Log-rank檢驗分析。采用Cox 比例風(fēng)險模型進行單因素分析，單因素分析有意義的因素納入Cox 回歸模型進行多因素分析。應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有313 例患者納入該研究。其中男性265例，女性48 例；年齡≥65 歲有158 例，＜65 歲有155例，其中I期61例、Ⅱ期149例、Ⅲ期103例（表1）。

2.1 血清中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比ROC曲線

通過5 年CSS 繪制NLR 的ROC 曲線得到ROC曲線下面積為0.74，NLR 為2.50 時Youden 指數(shù)最大，靈敏度為56.00%，特異度79.70%。本研究最佳Cut-off 值界定為2.50，以此分為高NLR 組（NLR≥2.50）及低NLR組（NLR＜2.50；圖1）。

圖1 血清中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比ROC曲線Fig.1 ROC curve of neutrophil-lymphocyte ratio

2.2 高NLR組與低NLR組臨床病理特征比較

低NLR 組199 例，高NLR 組114 例。相較低NLR 組，高NLR 組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更多、pTNM 分期更晚，術(shù)后接受輔助治療更多，年齡、性別、吸煙史、飲酒史、腫瘤部位、腫瘤最大徑、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度（pT）均無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

表1 NLR與臨床病理資料關(guān)系Table1 Comparison of the clinical characteristics of the two groups

2.3 NLR與CSS的關(guān)系

低NLR 組中位生存期為61.20 月，第1、3 和5年生存率分別為87.2%、69.5%和53.2%。高NLR組中位生存期為34.80月，第1、3和5年生存率分別為69.5%、45.8%和34.1%。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001；圖2）。

2.4 影響預(yù)后的單因素多因素分析

將患者臨床病理資料分別進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，T 分期，N 分期，TNM 分期，輔助性治療，NLR 水平與CSS 顯著相關(guān)（P＜0.05；表2）。多因素分析顯示TNM 分期和NLR 水平是影響患者生存率的獨立預(yù)后因素（P＜0.05；表3）。

表2 影響預(yù)后的單因素分析Table 2 Univariate analysis of prognostic factors

續(xù)表

圖2 兩組生存曲線比較Fig.2 Cancer survival according to NLR

3 討論

目前臨床判斷食管癌預(yù)后主要依據(jù)TNM 分期，但由于腫瘤的異質(zhì)性，術(shù)后同樣病理分期，并給予同樣治療的患者預(yù)后不盡相同［8］。因此，需要補充pTNM 分期以外的新的指標(biāo)來篩選易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高?；颊?，針對這些患者實施早期干預(yù)，提高個體化治療的水平。判斷食管癌預(yù)后正在從單個生物學(xué)標(biāo)記物的檢測過渡到多個臨床病理特征的綜合評估，新的生物學(xué)指標(biāo)檢測目前較少且價格昂貴，在各級醫(yī)院推廣困難。NLR是血常規(guī)中即可獲取的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值，結(jié)果計算簡單，成本低，即使在基層醫(yī)院也可常規(guī)開展。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NLR 水平與可根治性切除的食管鱗癌患者腫瘤生存率顯著相關(guān)，術(shù)前高NLR 者腫瘤生存率較低。多因素分析顯示，除pTNM 分期外，術(shù)前NLR水平也是判斷食管癌患者預(yù)后的獨立因素。

腫瘤相關(guān)炎癥反應(yīng)在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要的作用。腫瘤進展引起的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)影響患者的免疫狀態(tài)，免疫狀態(tài)低下加速了腫瘤的進展，而腫瘤進展引起的惡性消耗會進一步使免疫狀態(tài)減低，形成一個惡性循環(huán)。Sharaiha［9］分析295 例行根治性切除術(shù)的食管癌患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高NLR 的患者總生存率及無瘤生存率較術(shù)前低NLR 的患者低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示NLR 是判斷食管癌預(yù)后的一個敏感指標(biāo)。Duan［10］分析371 例行根治性切除術(shù)的食管癌患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高NLR 的患者腫瘤特異生存率、無復(fù)發(fā)生存率明顯低于術(shù)前低NLR 的患者。亞組分析發(fā)現(xiàn)NLR對IIIA期的患者預(yù)測作用最明顯，高NLR水平與腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等不良預(yù)后存在一定的正相關(guān)。本研究多因素分析結(jié)果顯示pTNM 分期和NLR 水平是影響食管鱗癌患者預(yù)后的獨立危險因素，術(shù)前高NLR 的患者腫瘤生存率明顯低于術(shù)前低NLR 的患者，pTNM 分期較晚的患者其腫瘤生存率越低。我們認(rèn)為，其主要原因在于術(shù)前高NLR 患者的中性粒細(xì)胞相對較高，而淋巴細(xì)胞相對較低，從側(cè)面反應(yīng)了患者炎癥反應(yīng)相對較重，免疫狀態(tài)相對較差。而炎癥反應(yīng)的增加和免疫狀態(tài)的下降是加速食管癌患者腫瘤進展的重要原因。

表3 逐步COX回歸分析結(jié)果Table3 Multivariate analyses for cancer survival rate

中性粒細(xì)胞是主要的炎性細(xì)胞，參與構(gòu)成腫瘤微環(huán)境。其主要作用在于：①通過抑制T 細(xì)胞、分泌細(xì)胞因子等機制促進腫瘤細(xì)胞增殖、血管生成、侵襲和轉(zhuǎn)移。②對腫瘤細(xì)胞具有直接殺傷效應(yīng)，或抗體依賴性殺傷效應(yīng)。因此，從理論上講中性粒細(xì)胞較高表示腫瘤相關(guān)炎癥反應(yīng)更為明顯，預(yù)后相對較差。淋巴細(xì)胞作為機體免疫系統(tǒng)的主要組成成分，能夠通過細(xì)胞毒介導(dǎo)的殺傷作用抑制腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移。然而，在腫瘤發(fā)生發(fā)展的過程中，腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥發(fā)應(yīng)通常會抑制淋巴細(xì)胞的殺傷作用，使腫瘤細(xì)胞獲得免疫逃逸。淋巴細(xì)胞減少導(dǎo)致淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)受到抑制，從而有利于腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，所以食管癌患者淋巴細(xì)胞低表示免疫功能較差，有助于腫瘤的進展。但這兩個指標(biāo)的敏感性均不強，本研究中，大多數(shù)患者術(shù)前的血清中性粒細(xì)胞計數(shù)和淋巴細(xì)胞計數(shù)都在正常范圍。NLR 是結(jié)合了中性粒細(xì)胞計數(shù)和淋巴細(xì)胞計數(shù)的校正指標(biāo)。文獻報道，術(shù)前NLR 水平和多種實體腫瘤術(shù)后腫瘤生存率顯著相關(guān)［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高NLR 的患者術(shù)后預(yù)后明顯低于術(shù)前低NLR 的患者。因此，相對于單純的中性粒細(xì)胞計數(shù)和淋巴細(xì)胞計數(shù)，NLR是用于評估食管癌術(shù)后患者預(yù)后的更佳指標(biāo)。

綜上所述，術(shù)前NLR 水平與食管鱗癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后顯著相關(guān)，術(shù)前高NLR 的患者腫瘤生存率明顯低于術(shù)前低NLR 的患者。因此，對于術(shù)前高NLR的患者需密切隨訪，及時干預(yù)。本研究是單中心回顧性分析，存在病例選擇性偏倚，樣本量相對較少，研究結(jié)果仍需要更多前瞻性大樣本多中心隨機性對照研究進一步證實。