一起急性甲醇中毒事件的處置體會

楊凌霄

摘要：目的：食源性甲醇中毒事件在我國各地常有發(fā)生，通過探討一起急性甲醇中毒事件的臨床特征及救治過程，為中毒救治提供依據(jù)及經(jīng)驗。方法：采用職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查及實驗室檢測，回顧性分析2019年3月4日發(fā)生在重慶市巫溪縣24例急性群體性甲醇中毒患者的臨床資料。結(jié)果：該事件造成1人死亡，2人中度中毒，21人輕度中毒。收治的21名輕度中毒患者樣本中均檢測出甲醇，檢出范圍12.1-248.8 mg/100mL，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過檢測下限2 mg/100mL。結(jié)論：甲醇的毒性作用以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、眼部損傷及代謝性酸中毒三個方面為主。早期識別中毒，及早采取治療措施，加速體內(nèi)甲醇的排泄，維持體內(nèi)酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，合理使用激素，保護視神經(jīng)與視網(wǎng)膜，有效的血液凈化是救治成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：甲醇中毒;代謝性酸中毒;血液凈化

1事件經(jīng)過

2019年3月4日重慶市巫溪縣一村民在家中辦喪事，大量親朋好友前來吊唁并就餐。3月5日起陸續(xù)有多名當(dāng)時飲酒的賓客出現(xiàn)身體不適，多數(shù)人是因出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、口周麻木、視物模糊、胃部燒灼感等癥狀至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，其中1名在120送達醫(yī)院急診科時出現(xiàn)呼吸心跳停止而死亡。截至3月7日，該事件共造成1人死亡，2人中度中毒，21人輕度中毒。

2處置過程

2.1 現(xiàn)場調(diào)查及檢測

2.1.1 衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：①此次事件可疑餐次為3月4日餐桌上的白酒，出現(xiàn)中毒癥狀的24名患者均飲用了上述白酒，飲酒量為10～600ml，而其余未飲用白酒者均沒有出現(xiàn)癥狀;②通過詢問調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，操辦喪事的村民由于原來準(zhǔn)備的白酒不足，誤將混入工業(yè)燃料的液體與原有白酒混合后拿給客人飲用。

2.1.2 實驗室檢測：我院對巫溪縣人民醫(yī)院3月5～6日收治的21名患者治療前的血樣進行檢測發(fā)現(xiàn)，21份樣本中均檢測出甲醇，檢出范圍12.1～248.8 mg/100mL，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過檢測下限2 mg/100mL，提取的兩份殘留白酒中也分別檢出甲醇。

2.2 臨床癥狀和體征

發(fā)病24人均有飲入餐桌上的白酒史，1人在送到醫(yī)院急診科后出現(xiàn)呼吸心跳停止而死亡（該患者存在心臟基礎(chǔ)疾病，因“心悸不適6h”于3月5日20時23分撥打120送往巫溪縣人民醫(yī)院，到達急診科時出現(xiàn)呼吸心跳停止，經(jīng)搶救無效于22時35分宣布死亡），其余23人住院。

23名存活的住院患者以畏光、眼脹痛、視物模糊，頭暈、乏力、胸悶、口周麻木、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛為主要臨床表現(xiàn)。

2.3 臨床診斷

根據(jù)《職業(yè)性急性甲醇中毒的診斷》（GBZ53-2017）規(guī)定，經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查、中毒人員的臨床表現(xiàn)和實驗室檢驗結(jié)果等綜合分析，確認(rèn)該事件為一起急性甲醇中毒事件。

2.4 治療和轉(zhuǎn)歸

患者入院后立即予以積極搶救，予以以下對癥支持治療：（1）加速毒物排泄：補液、利尿;（2）對癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡情況，預(yù)防腦水腫;（3）嚴(yán)密監(jiān)測血氣分析結(jié)果，對仍存在頭暈、乏力、視物模糊且血氣分析提示明顯的酸中毒的患者行血液透析治療;（4）早期、短時間給予足量激素治療。

經(jīng)過積極治療，24名中毒患者除死亡1人外，其余病人眼部癥狀在4～6d內(nèi)全部消失，住院治療7～12d后均痊愈出院。

3分析討論

3.1 本次中毒事件特點及臨床特征

該起事件中中毒的24人均飲用了餐桌上的白酒，最短潛伏期為飲酒后12h，發(fā)病癥狀相似，考慮此次事件為一起食源性甲醇中毒事件。實驗室在血樣中檢測出甲醇，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過檢測下限。攝入甲醇5～10ml即可引起中毒，30ml可致死，甲醇被人體吸收后，在體內(nèi)的半衰期較長，一般于口服后8～36h發(fā)病，亦有短至幾分鐘，長至4d后發(fā)病者，同時攝入乙醇可使?jié)摲谘娱L[1]。甲醇對人體的毒性作用來自甲醇本身以及代謝產(chǎn)物甲醛和甲酸，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、眼部損傷及代謝性酸中毒是急性甲醇中毒三大主要表現(xiàn)，輕癥患者常常表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、步態(tài)不穩(wěn)、嗜睡等癥狀，重癥者有意識朦朧、瞻望、癲癇樣抽搐、腦出血、昏迷、死亡等[2]。

3.2 事件發(fā)生原因分析

本次事件是一起群體中毒事件，造成了1死23傷的慘痛后果，教訓(xùn)深刻，其原因是舉辦喪事的村民缺乏生活常識及安全意識，將工業(yè)燃料乙醇和飲用的白酒混合。

3.3 建議及對策

我國急性甲醇中毒常為飲用了摻入甲醇的假酒導(dǎo)致，建議當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門加強對村民的宣傳和教育工作。當(dāng)懷疑甲醇中毒或有任何疑似甲醇中毒的癥狀時（尤其是出現(xiàn)視物模糊）應(yīng)立即就醫(yī)，不可盲目判斷后自行采取行動，越早就醫(yī)越易完全康復(fù)。

4案例點評

4.1 本次毒物的物理化學(xué)性質(zhì)

甲醇為無色、透明、略有乙醇味的液體，常被用作工業(yè)原料和溶劑。當(dāng)人們將甲醇誤以為酒水或飲入混有甲醇的假酒，或是不慎吸入甲醇蒸汽，經(jīng)呼吸道、皮膚或者消化道吸收，會引起甲醇中毒[3-4]。甲醇的毒性來自本身和其代謝物，急性甲醇中毒在臨床上并不常見，多發(fā)生于誤服含有甲醇的假酒后，出現(xiàn)視神經(jīng)損傷、神經(jīng)精神癥狀，而慢性中毒則導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)衰弱、自主神經(jīng)功能紊亂，眼底、視力長久損害[5]。甲醇中毒最突出的表現(xiàn)為失明，嚴(yán)重中毒的患者可能發(fā)生。除此之外，還可能出現(xiàn)發(fā)紺、抽搐、昏迷、呼吸困難甚至死亡[6]。

4.2 中毒機制

甲醇其毒性來自代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的蓄積。甲醇在肝臟內(nèi)經(jīng)醇脫氫酶作用生成甲醛，甲醛經(jīng)醛類脫氫酶作用生成甲酸，甲酸通過葉酸系統(tǒng)、過氧化物酶系統(tǒng)氧化為二氧化碳[7]。甲醇對神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的麻醉作用，可導(dǎo)致腦水腫，甲酸進入血液后導(dǎo)致組織缺氧，生成大量乳酸，甲酸和乳酸的不斷堆積造成組織代謝性酸中毒，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，同時對循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能造成不同程度的損傷。眼部損傷是急性甲醇中毒的重要臨床表現(xiàn)之一，甲醇轉(zhuǎn)化為甲醛后由于視網(wǎng)膜缺乏醛類脫氫酶，不能轉(zhuǎn)化為甲酸而分解，導(dǎo)致甲醛在眼房水和眼組織內(nèi)蓄積，阻斷視網(wǎng)膜的氧化磷酸化，引起膜內(nèi)能量代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞退行性變，損傷視神經(jīng)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)失明[8]。甲醇能夠改變蛋白質(zhì)生物特性，甲醛及其自由基可破壞蛋白酶及抗蛋白酶的平衡，蛋白水解作用加強加劇自由基產(chǎn)生，自由基與蛋白酶系統(tǒng)平衡紊亂，相互作用加劇甲醇的毒性作用[9]。

4.3 救治經(jīng)驗

急性酒精中毒在生活中較常見，多為乙醇造成的酒精中毒，然而一旦飲用摻有甲醇的散裝白酒，導(dǎo)致甲醇中毒，將帶來致殘、致盲甚至致死的嚴(yán)重后果。因此醫(yī)務(wù)工作者的早期診斷尤為重要，需仔細(xì)詢問病史，避免漏診、誤診。特別是發(fā)生在收入水平不高人群中的“群體性醉酒”，當(dāng)少量飲酒后出現(xiàn)神經(jīng)、消化系統(tǒng)癥狀及視力障礙時，需高度懷疑甲醇中毒。對于不明原因的嚴(yán)重代謝性酸中毒、呼吸困難、意識障礙的患者需詳細(xì)詢問是否有甲醇接觸史或飲酒史，同時與藥物原因、糖尿病酮癥引起的乳酸性酸中毒進行鑒別，與心臟、肺部等疾病導(dǎo)致的呼吸困難進行鑒別，與顱腦病變等原因?qū)е碌囊庾R障礙進行鑒別。盡早檢測血中甲醇、甲醛濃度，殘余酒測定甲醇含量，及時通知當(dāng)?shù)毓ど?、食藥監(jiān)局及衛(wèi)生疾控中心[10]。

對于口服中毒者應(yīng)盡早進行胃腸道清除，減少毒物吸收。早期進行催吐，2%碳酸氫鈉洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉等;同時盡快排出血液中已被吸收的甲醇，包括補液、利尿、血液凈化。血液凈化在甲醇中毒方面起著重要作用，不僅能清除體內(nèi)的毒物，還能糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。因甲醇是易溶于水的小分子物質(zhì)，常選擇血液透析和濾過，首次血液凈化時間不低于4h，且建議在血液凈化初期追加碳酸氫鈉靜滴促進代謝性酸中毒盡快恢復(fù)[11]。但目前血液凈化的指征存在爭議，有國外學(xué)者提出甲醇濃度>15.6mmol/L時方可進行[12]，當(dāng)臨床癥狀改善、甲醇濃度<200mg/L或6.2mmol/L時可停止[13]。國內(nèi)學(xué)者主張，即使血液中甲醇濃度不高，當(dāng)急性甲醇中毒診斷明確，出現(xiàn)代酸，視盤、視網(wǎng)膜水腫或較重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也應(yīng)早期血液凈化[14]。針對代謝性酸中毒，根據(jù)血氣分析及二氧化碳結(jié)合力結(jié)果，靜脈滴入適量碳酸氫鈉糾正酸堿平衡紊亂，給藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血生化指標(biāo)及血氣指標(biāo)的變化。針對視神經(jīng)損傷的治療，對視力下降患者用眼罩蒙眼，避免光線直接刺激眼睛[15]，對視網(wǎng)視盤有病變者可早期、足量、短程給予激素沖擊治療。給予大量B族維生素預(yù)防視神經(jīng)損傷，修復(fù)視神經(jīng)損傷，除神經(jīng)生長因子外，高壓氧這一治療方式得到廣泛應(yīng)用，有視物模糊患者在高壓氧治療1周后視力明顯改善。除此之外，在救治過程中還須注意呼吸、循環(huán)、血氣的監(jiān)測。

目前受到認(rèn)可的甲醇的解毒藥為葉酸、乙醇、4-甲基吡唑。葉酸可促進甲酸代謝成二氧化碳和水排出體外，減少體內(nèi)甲酸堆積，可被用于治療甲醇中毒，這在臨床中得到普遍肯定。乙醇與甲醇競爭醇脫氫酶，前者的親和性是后者的20倍，能競爭性抑制甲醇進入代謝途徑，減少甲醛、甲酸生成。但由于乙醇治療過程中無法檢測血中乙醇濃度，以及乙醇可能產(chǎn)生的諸多潛在副作用，使得乙醇治療存在諸多爭議，但目前國內(nèi)仍在應(yīng)用乙醇作為急性甲醇中毒的常用解毒藥。

4-甲基吡唑可抑制醇脫氫酶阻止甲醇代謝，它與醇脫氫酶的親和性比乙醇高出8000倍以上。該藥在治療上比乙醇更方便、有效、安全，在歐美國家被廣泛使用，是歐美國家解救急性甲醇中毒的一線用藥。但因為價格昂貴，不符合我國國情，我國對急性甲醇中毒救治時該藥使用較少，但由于該藥的優(yōu)越性，相信在不久的將來4-甲基吡唑會替代乙醇，成為我國解救急性甲醇中毒的首選藥物。

參考文獻

[1]陳隆望，盧中秋.急性中毒診治熱點與關(guān)注[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志，2019，5（2）：104-108.

[2]宋佳星，唐亞慧，洪廣亮等.急性重度甲醇中毒致多發(fā)顱內(nèi)出血一例[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2018，36（3）：219-220.

[3]王雪.甲醇中毒急救措施[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013，（48）：21-22.

[4]劉健，盛秋潔，章一華.急性群體性甲醇中毒患者的護理體會[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2013，10（3）：149-151.

[5]魏向紅，孟趙鄂.探討急性群體性甲醇中毒患者的急救與護理方法[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（9）：95-97.

[6]馬中華，江漢秋，張曉君.吸入性甲醇中毒致嚴(yán)重視力損害臨床分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2013，20（4）：219-221.

[7]陳敏捷，王立新，夏文濤.甲醇中毒機制的研究進展[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（4）：294-296.

[8]黃韶清，周玉淑，劉仁樹.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：206.

[9]譚慶平，邱訓(xùn)軍，劉誠等.一起群體性急性甲醇中毒案例分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38（1）：111-112.

[10]熊盟，羅艷，唐中建.重度急性甲醇重度2例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（2）：336.

[11]周衛(wèi)敏.急性甲醇中毒治療進展[J].中國血液凈化，2011，10（7）：4.

[12]Barceloux DG，Bond GR，Krenzelok EP，et al.American Academy of Clinical Toxicology practice guidelineson the treatment of methanol poisoning[J].J Toxicol Clin Toxicol，2002，40（4）：415-446.

[13]Roberts DM，Yates C，Megarbane B，et al.recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning：a systematic review and consensus statement[J].Crit Care Med，2015，43（2）：461-472.

[14]史晶，江朝強，楊志前等.急性甲醇中毒的神經(jīng)系統(tǒng)損害—42例臨床病例分析[J].中國職業(yè)醫(yī)學(xué)，2009，36（6）：478-479.

[15]孫慧琳，許子彬，潘敏.突發(fā)群體急性甲醇中毒救治分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，9（6）：61-62.