我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省外異地就醫(yī)管理分析

孫麗

摘 要：當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)全面進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，為更好貫徹醫(yī)療改革精神，在中央出臺(tái)關(guān)于醫(yī)保異地結(jié)算服務(wù)工作的相關(guān)意見，文件對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地九七服務(wù)進(jìn)行了明確的規(guī)定和要求。當(dāng)前時(shí)代是一個(gè)公費(fèi)醫(yī)療時(shí)代，基本異地就醫(yī)發(fā)展存在問題，基于醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為我國(guó)社會(huì)保障制度，在新時(shí)期只有強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，才有益于社會(huì)的發(fā)展，同時(shí)也是現(xiàn)代文明發(fā)展的重要標(biāo)志。當(dāng)前醫(yī)保范圍和傳統(tǒng)發(fā)展已經(jīng)存在很大差異，地區(qū)之間的人員流動(dòng)幅度大，異地就醫(yī)保險(xiǎn)管理難度增加。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保;異地就醫(yī);管理;途徑

當(dāng)前城市快速發(fā)展，在城市化進(jìn)程過程中城市建設(shè)需要大量人員參與，城市之間人口流動(dòng)也越來越普遍，這種現(xiàn)象也導(dǎo)致異地就醫(yī)概率隨之增加。根據(jù)我國(guó)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料，我國(guó)異地就醫(yī)人員在參保住院所占比中達(dá)到了5%左右，其中異地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用占比非常高，加上人口基數(shù)龐大，異地就醫(yī)現(xiàn)象已經(jīng)成為一種嚴(yán)重的社會(huì)現(xiàn)象。在當(dāng)前“看病難、負(fù)重難、報(bào)銷難”等問題亟需解決。

一、異地就醫(yī)管理

（一）異地就醫(yī)

異地就醫(yī)是指參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)之外的國(guó)內(nèi)的地區(qū)就醫(yī)。在人們?nèi)粘＠斫猱?dāng)中，異地就醫(yī)就是參保人在各種綜合原因背景下引起的就醫(yī)行為，該行為產(chǎn)生的費(fèi)用發(fā)生在戶籍地之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中。異地就醫(yī)管理內(nèi)容主要就是針對(duì)參保人在異地發(fā)生就醫(yī)行為時(shí)候產(chǎn)生的費(fèi)用，根據(jù)這種形式推出來的管理政策，根據(jù)參保人的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等，按照我國(guó)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。

（二）產(chǎn)生異地就醫(yī)行為的原因

從當(dāng)前國(guó)家環(huán)境來看，發(fā)生這些行為的原因非常多，同時(shí)也是我國(guó)社會(huì)主義發(fā)展的必然現(xiàn)象。我國(guó)城市化建設(shè)速度越來越快，城市擴(kuò)張規(guī)模形成，城市的發(fā)展加劇了人口流動(dòng)性，這也是形成異地就醫(yī)的主要原因。我國(guó)在改革開放之后經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)騰飛，人們?cè)趪?guó)家綜合國(guó)力的支持下，選擇面越來越廣，不管是生活方式的選擇還是工作城市的選擇，越來越多農(nóng)村戶口人群選擇進(jìn)城務(wù)工，從異地就醫(yī)數(shù)據(jù)來看，就醫(yī)規(guī)模不斷增長(zhǎng)。其次，異地就醫(yī)行為的發(fā)生與群眾日益產(chǎn)生的需求矛盾相聯(lián)系，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平得到了明顯提升，以至于參保人們提出了更多要求，參保人為了享受更全面的醫(yī)療服務(wù)，提高疾病治愈速度和效率，因此她們傾向于到上級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)行治療。加上所在地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平有限，因此大部分患者要求轉(zhuǎn)移到上級(jí)醫(yī)院。第三，我國(guó)老齡化趨勢(shì)越來越明顯，老齡化趨勢(shì)加劇的背景下，如何處理好公民的養(yǎng)老問題已經(jīng)成為社會(huì)普遍關(guān)注的重點(diǎn)問題。我國(guó)實(shí)際情況是很多老人沒有子女陪伴，子女需要在城市務(wù)工，在這種情況下異地就醫(yī)人數(shù)增加。同時(shí)退休老人在經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的工作之后，愿意去一個(gè)新城市頤養(yǎng)天年，選擇生態(tài)環(huán)境好、生活氛圍較為良好的城市養(yǎng)老，這樣也會(huì)增加異地就醫(yī)的情況。因此不可否認(rèn)人口老齡化也是導(dǎo)致異地就醫(yī)現(xiàn)象增加的主要原因。

二、異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

（一）政策不統(tǒng)一

我國(guó)很多省市均制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策，但是主要是針對(duì)省級(jí)機(jī)管事業(yè)參保職工，這種政策并不具備實(shí)踐指導(dǎo)意義。政策在規(guī)定上一般以當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)基本情況頒布的法律法規(guī)，但是對(duì)于人數(shù)較少的城鎮(zhèn)地區(qū)則缺乏指令。由于人口流動(dòng)已經(jīng)成為常態(tài)化現(xiàn)象，現(xiàn)階段省內(nèi)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)建設(shè)能夠?qū)崿F(xiàn)省市聯(lián)網(wǎng)，省內(nèi)的異地就醫(yī)集中在醫(yī)療資源相對(duì)豐富的地區(qū)，但是人口少醫(yī)療資源限制的地區(qū)發(fā)展相對(duì)緩慢。

（二）社保一卡通推行速度慢

社保一卡通是各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)信息通用一張卡，卡本身具備額外的金融功能，方便參保人員在這個(gè)過程中享受到更多社會(huì)保障，接受到更多福利待遇。但是現(xiàn)階段全國(guó)通用一卡通推行速度很慢，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是醫(yī)保并沒有實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌發(fā)展。在社保參與領(lǐng)域內(nèi)參保人使用的社會(huì)保障卡主要運(yùn)用在醫(yī)療階段，而且施行省市級(jí)統(tǒng)籌，省外統(tǒng)籌并沒有推行。

三、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省外異地就醫(yī)管理途徑

（一）強(qiáng)調(diào)對(duì)異地就醫(yī)的管理

在實(shí)際發(fā)展過程中異地就醫(yī)管理問題是構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)中的一個(gè)重要話題，與民生問題掛鉤，與社會(huì)幸福度掛鉤，在當(dāng)前發(fā)展過程中也是反應(yīng)最強(qiáng)烈的熱點(diǎn)，同時(shí)也是亟需解決的難點(diǎn)。黨中央在重大會(huì)議與規(guī)劃上明確提出堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)發(fā)展，保證的保險(xiǎn)事業(yè)的公平性，為實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展和適應(yīng)社會(huì)人口流動(dòng)的大局面，以保障為前提逐步構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系。該任務(wù)的提出為異地就醫(yī)管理指明了方向。社會(huì)各級(jí)保障部門在這個(gè)過程中需要高度重視異地就醫(yī)服務(wù)工作的開展，強(qiáng)調(diào)管理工作的進(jìn)行，需要深刻意識(shí)到異地就醫(yī)管理工作開展的重要性，為參保人員提供有序合理的異地就醫(yī)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平與維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，且在異地就醫(yī)管理工作中踐行為人民服務(wù)的宗旨，在管理中更要強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性和整體性。

（二）強(qiáng)調(diào)管理協(xié)作機(jī)制的建立

首先建立起異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度，不同地區(qū)社會(huì)保障部門需要針對(duì)本地區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥物數(shù)量、信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售要點(diǎn)的信息統(tǒng)一公布，做好宣傳。其次建立起協(xié)管機(jī)制，就醫(yī)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)起監(jiān)督異地就醫(yī)行為的職能，一旦發(fā)現(xiàn)存在異地就醫(yī)違規(guī)現(xiàn)象，立即發(fā)揮監(jiān)督作用進(jìn)行管理。其三，在實(shí)際發(fā)展過程中應(yīng)該制定且公布異地就醫(yī)經(jīng)辦協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)中需要明確雙方的責(zé)任、權(quán)利，明確委托就醫(yī)機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。其四，在跨省異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作工作中，由省級(jí)社保局簽訂統(tǒng)一的協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)，建立起管理協(xié)作機(jī)制，其中機(jī)制應(yīng)該包含監(jiān)督、基金結(jié)算、協(xié)商渠道等。

（三）健全網(wǎng)絡(luò)服務(wù)、提供網(wǎng)絡(luò)渠道

健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)能方便實(shí)現(xiàn)異地人員管理，方便異地就醫(yī)人員享受更優(yōu)惠的待遇。各個(gè)街道辦社區(qū)居委會(huì)等均應(yīng)該承擔(dān)起社區(qū)居民管理的職能，積極承擔(dān)起作為托管主體的責(zé)任。各個(gè)地區(qū)的醫(yī)保部門以社區(qū)為單位構(gòu)建社保服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)建立起社區(qū)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，以社保為中心、社保辦事處、社區(qū)服務(wù)站三級(jí)聯(lián)合的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，方便更好辦理保險(xiǎn)服務(wù)。社區(qū)中存在的異地人員，可以建立個(gè)人銀行賬戶，能夠直接將個(gè)人醫(yī)保賬戶資金、住院保險(xiǎn)費(fèi)用等轉(zhuǎn)入到個(gè)人賬戶，讓異地人員能享受到全面的醫(yī)保待遇。在網(wǎng)絡(luò)中還需要構(gòu)建全國(guó)性的防詐騙模式，這是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理制度改革創(chuàng)新中需要重視的重點(diǎn)，改變監(jiān)督模式，運(yùn)在線監(jiān)督來提高自己的服務(wù)水平。

（四）強(qiáng)調(diào)隊(duì)伍建設(shè)與實(shí)行分類管理

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保覆蓋范圍越來越大，人口流動(dòng)數(shù)量也在增加，異地就醫(yī)人數(shù)和保險(xiǎn)費(fèi)用的支出也呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)，這樣導(dǎo)致就醫(yī)和基金支付任務(wù)越來越繁重。在這個(gè)過程中需要大量專業(yè)人員來支撐整個(gè)體系的運(yùn)作。在這種情況下應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)專業(yè)人員的培訓(xùn)管理活動(dòng)，逐步提高機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)能力水平和管理水平。

在實(shí)際管理過程中可以根據(jù)異地就醫(yī)人員的類別進(jìn)行劃分分級(jí)管理，如住院與門診、長(zhǎng)期和短期、務(wù)工和出差、旅游和學(xué)生等，根據(jù)這些類比實(shí)現(xiàn)分類管理。針對(duì)經(jīng)濟(jì)一體化程度較高的地區(qū)應(yīng)該積極探索開放異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，重點(diǎn)城市因?yàn)橘Y源、環(huán)境等導(dǎo)致的異地就醫(yī)情況，則需要進(jìn)行疏導(dǎo)管理，構(gòu)建統(tǒng)一的異地就醫(yī)計(jì)劃系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)異地就醫(yī)的分流、調(diào)控管理。

四、結(jié)束語

綜上，異地就醫(yī)在現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展中是一個(gè)比較嚴(yán)重的社會(huì)現(xiàn)象，醫(yī)療水平需求和群眾日益增長(zhǎng)需求之間的矛盾越來越明顯，管理工作涉及面廣且政策性強(qiáng)的工作，應(yīng)該結(jié)合當(dāng)前發(fā)展現(xiàn)狀探索合理的管理辦法，來推動(dòng)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。

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