互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下處方流轉與藥學服務工作開展情況研究*

肖秘蘇，張劍萍，郭 澄，楊全軍

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海 200233）

2018年9月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的準入、規(guī)則和相關制度等提出了具體要求?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的概念應運而生，在政策的支持下，各類處方流轉和互聯(lián)網(wǎng)藥學服務也蓬勃發(fā)展。2020年2月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳緊急出臺《關于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，要求充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療的獨特優(yōu)勢，鼓勵在線開展部分常見病、慢性病復診及藥品配送服務，降低患者線下就診交叉感染的風險?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下的藥學工作由此進入高速發(fā)展期。然而，慢性疾病患者疫情期間存在出行不便、開藥困難等問題，居住地就地隔離的患者甚至面臨停藥情況。如去醫(yī)院就診，則可能因流程過多、人員密集引起交叉感染。鑒于此，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院［1］在疫情期間開展了慢性疾病和術后復查患者在線用藥咨詢、在線處方開具和藥品快遞服務，有效隔離了“隱性傳播者”和大量普通患者，減少了醫(yī)務人員與患者的直接接觸?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下的處方流轉提升了醫(yī)院的運行效率，也為患者獲得藥品提供了新的可選途徑，起到了緩和醫(yī)藥供應體系不均衡的作用。通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具在線處方，進一步通過處方流轉實現(xiàn)“送藥到家”及開展各類配套的藥學服務，已成為近來醫(yī)院藥學的工作熱點。本研究中調查了各醫(yī)療機構的開展情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

采用自制調查問卷調查，問卷分為線上電子問卷與現(xiàn)場調查問卷，共設計31個問題，題型包括單選、多選及填空。截至2020年7月，共收到問卷276份，其中有效問卷254份。排重后共有醫(yī)療機構209家，其中三級醫(yī)療機構137家，二級醫(yī)療機構25家，社區(qū)及一級醫(yī)療機構47家。統(tǒng)計調查問卷分布與各省市進展情況、醫(yī)療機構內(nèi)開設情況、診室開診情況、在線處方和藥品開具情況、配送方式。采用Excel 2013軟件整理并進行描述性分析。

2 結果

2.1 調查問卷分布與各省市進展情況

統(tǒng)計結果顯示，19個省份與直轄市醫(yī)療機構的藥師參與了本次調研。交叉分析發(fā)現(xiàn)，13個省份（如廣東省、湖北?。┡c直轄市（如北京市、上海市）等已建立相應的區(qū)域內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理辦法、共識或標準依據(jù)供藥學人員參考。但不同省市的藥師在選擇選項時可能存在明顯差異，如管理辦法、共識等參考依據(jù)的知曉率，上海市為69.74%，廣東省為84.21%。

2.2 醫(yī)療機構內(nèi)開設情況

209家醫(yī)療機構中有94家（44.98%）開設了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模塊，以三級醫(yī)療機構為主，多為2020年上半年推進落地的，說明疫情的特殊性對于推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療落地起到了積極作用。其中，三級醫(yī)療機構開設率為54.01%（74／137），二級醫(yī)療機構為12.00%（3／25），一級與社區(qū)醫(yī)療機構為36.17%（17／47）。

2.3 診室開設情況

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中開設1～3個、4～6個、7～9個、10個及以上診室的分別占30.85%，9.57%，6.38%，53.19%，交叉分析發(fā)現(xiàn)，該結果與醫(yī)療機構等級直接相關。綜合性三甲醫(yī)院和二級醫(yī)療機構在互聯(lián)網(wǎng)上開設的診室更多。診療內(nèi)容均以常見慢性疾病為主。此外，部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還開設了特色服務，如貴州省腫瘤醫(yī)院開設有口腔特色藥學服務，中山大學附屬腫瘤醫(yī)院開設有腫瘤特色服務等。

2.4 在線處方和藥品開具情況

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構參與調研的94家中有61家（64.89%）為患者提供在線處方、開具藥品的服務，發(fā)展迅速。53家醫(yī)療機構有另設的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品目錄，但選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診并開具相應藥品頻率普遍不超過200人次／月（見表1），相比目前各醫(yī)療機構的每月處方量，依托互聯(lián)網(wǎng)進行處方購藥的新平臺任重道遠，且后續(xù)服務與覆蓋也需跟上。王世燕等［2］的研究表明，開通網(wǎng)絡問診續(xù)方開藥后，81.94%的患者愿意享受藥品直達配送到家服務。

表1 患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診并開具藥品情況（n＝53）Tab.1 Status of patients choosing Internet hospitals for medical treatment and prescribing drugs（n＝53）

2.5 配送方式

根據(jù)問卷調查結果，目前的在線開藥配送方式仍以醫(yī)院藥房取藥（60.66%）為主，其次為第三方配送到家（55.74%）、社區(qū)／協(xié)作藥店購買（14.75%）、醫(yī)聯(lián)體或其他醫(yī)療機構取藥（11.48%），其中省會城市選擇第三方配送的更多?？傻谌脚渌偷乃幤芬月约膊〕Ｒ?guī)用藥為主（見表2）。需冷藏的藥品受限于冷鏈條件和運輸成本，目前開展配送的并不多。對于藥品目錄，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第十九條明確規(guī)定，醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動時，不得開具麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的處方。為低齡（＜6歲）兒童開具互聯(lián)網(wǎng)兒童用藥處方時，應確認患兒有監(jiān)護人和相關專業(yè)醫(yī)師陪伴。廣東藥學會2020年4月發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉平臺規(guī)范化管理專家共識》規(guī)定，麻醉藥品、一類精神類藥品、毒性藥品、終止妊娠藥品、肽類激素藥物等國家特殊管制藥品不得納入平臺藥品目錄。對于個別用藥風險較高、需進行個體化用藥指導的藥品，醫(yī)療機構應嚴格控制進入目錄。互聯(lián)網(wǎng)流通藥品的品種及管理有待進一步討論。第三方月配送頻率見表3。配送時選擇醫(yī)藥公司的占50.00%，選擇郵政速遞、順豐等快遞物流公司的占70.59%，兩種配送模式兼有的占20.59%。目前較多的模式仍為醫(yī)院藥師調劑后委托合作的快遞物流公司進行配送。

2.6 在線處方審核情況

參與調查的61家醫(yī)療機構中有46家對藥師進行了電子簽名等資格認證，有53家醫(yī)療機構的藥師對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的處方進行了審核。藥師審核處方的形式中，人工審核占33.96%，完全系統(tǒng)審核占5.66%，系統(tǒng)預審后人工復審（系統(tǒng)輔助）占60.38%。國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局2018年11月聯(lián)合發(fā)布的《關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》要求，須加強電子處方在互聯(lián)網(wǎng)流轉過程中關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管，處方審核、調配、核對人員須采取電子簽名或信息系統(tǒng)留痕的方式，確保處方可追溯，實行線上線下統(tǒng)一監(jiān)管。國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室2018年7月聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》第十二條中，處方審核流程明確了經(jīng)審核判定為合理處方，藥師在電子處方上進行電子簽名，處方經(jīng)藥師簽名后進入收費和調配環(huán)節(jié)；第六條中，藥師應當對處方各項內(nèi)容進行逐一審核。醫(yī)療機構可通過相關信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核。對信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應當由藥師進行人工審核。藥師是處方審核工作的第一責任人，所以對于互聯(lián)網(wǎng)流通處方，各藥學部門也應引起重視。各醫(yī)療機構多要求醫(yī)院在1 h內(nèi)對醫(yī)師所開具的電子處方進行審核，其中反饋時間限制在0～5 min、5～60 min、1～24 h及未限制的醫(yī)療機構數(shù)分別有19家（35.85%）、8家（15.09%）、3家（5.66%）、23家（43.40%）。

表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具可第三方配送藥品分布（n＝34）Tab.2 The classification of drugs that can be delivered by the third-party in Internet hospitals（n＝34）

表3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具藥品第三方月配送頻率分布（n＝34）Tab.3 Monthlly frequency of drugs prescribed by Internent hospitals and deliveried by the third-party（n＝34）

運用系統(tǒng)進行線上審核處方的53家醫(yī)療機構中，有21家為藥師另設了專門的互聯(lián)網(wǎng)線上審方平臺。藥師通過界面可審核內(nèi)容見表4，基本符合《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》中第四章第十五條“適應性審核”的相關要求。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具藥品品種仍以常見慢性疾病用藥為主，用藥方案較簡單和固定。根據(jù)調查問卷，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院在對各項內(nèi)容進行審核的基礎上，還實現(xiàn)了線上平臺的跨科用藥審核和根據(jù)檢驗結果對用藥劑量進行審查，對肝腎功能異?；颊叩闹攸c關注。

2.7 開具藥品用量及費用控制情況

可在線開具藥品的61家醫(yī)療機構中有43家（70.49%）限定開具1個月用量，12家（19.67%）限定為3個月用量，6家（4.92%）限定為2個月用量。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院限定為半個月用量。27家（44.26%）醫(yī)療機構對費用類別、個別藥品的開具用量進行限定管控，或對線上復診次數(shù)進行要求限定。25家（40.98%）醫(yī)療機構與線下門急診患者的處方藥品數(shù)據(jù)進行對接，并加以管控，以避免重復開藥或過量開藥。大部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)保數(shù)據(jù)接入的功能，實現(xiàn)了醫(yī)保在線支付，極大地便利了患者。安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的研究也提及自費患者使用對象局限性和內(nèi)外網(wǎng)銜接平臺局限性的問題［3］?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院給醫(yī)院醫(yī)保費用的控制帶來了新的挑戰(zhàn)。在對開具線上處方進行審核的53家醫(yī)療機構中，僅30家開展了針對線上的電子處方的常規(guī)或專項點評工作。處方點評對發(fā)現(xiàn)用藥問題和保障合理用藥起到了督導和促進作用，故建議將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方的審核和點評工作納入藥師的日常工作。

表4 藥師通過界面可審核內(nèi)容Tab.4 Current content that pharmacistscan review through the software

2.8 互聯(lián)網(wǎng)藥學服務開展情況

可在線開具藥品的61家醫(yī)療機構的配套互聯(lián)網(wǎng)藥學服務開展情況見表5。電子用藥清單也是目前開展較多的內(nèi)容?！蛾P于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》建議通過開設微信公眾號、患者客戶端等手段，方便患者查詢處方信息、藥品用法用量、注意事項等內(nèi)容。探索開展對慢性疾病患者的定時提醒、用藥隨訪、藥物重整等工作對慢性疾病患者的用藥起到了積極作用。至于實現(xiàn)電子用藥清單、患者用藥定時提醒的模式，目前以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院界面、App客戶端及微信小程序較多?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下每日在線咨詢藥物1～3次、4～6次、7～10次及＞10次的醫(yī)療機構分別有13家（39.39%）、5家（15.15%）、7家（21.21%）、8家（24.24%）。

互聯(lián)網(wǎng)藥學門診依托于線下藥學門診的開設情況，主要涵蓋內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤及其并發(fā)癥等?？坡约膊∮盟?，孕產(chǎn)婦、兒童、老年患者等特殊人群用藥，抗凝、疼痛等藥學亞學科用藥，以及基礎的用藥咨詢門診。開展遠程會診和用藥指導的13家醫(yī)療機構中，6家醫(yī)療機構每周開展頻率為1～3人次，4家為4～6人次，3家＞10人次。原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會及國家中醫(yī)藥管理局2017年12月聯(lián)合發(fā)布的《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018—2020年）的通知》，鼓勵臨床藥師通過現(xiàn)場指導或遠程方式指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員提高合理用藥水平，重點為簽約服務的慢性疾病患者提供用藥指導。運用信息化技術進一步提升藥學服務的能級和覆蓋，在“互聯(lián)網(wǎng)＋”模式下推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)及基層醫(yī)療機構藥學發(fā)展將是未來醫(yī)院藥學工作的一大方向。

表5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院配套的互聯(lián)網(wǎng)藥學服務開展情況Tab.5 Current status of online pharmaceutical care in Internet hospitals

3 討論與建議

3.1 建立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)藥學服務規(guī)范和標準

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式經(jīng)過多年的積累，并依托政策支持及患者的接受和認可，在本次疫情特殊時期得到了集中發(fā)展。2020年上半年有大量項目落地，包括處方流轉、藥品配送和藥學服務等內(nèi)容。但目前各項工作的開展更多依賴于已有相關法規(guī)文件和行業(yè)工作經(jīng)驗，運營規(guī)范和管理細則尚不明確，難以保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者的用藥安全。問卷調查結果顯示，互聯(lián)網(wǎng)藥學服務標準已逐漸形成，但僅限于行業(yè)專家共識。可開具的藥品、可委托第三方配送的藥品目錄因涉及抗菌藥物管理、抗腫瘤藥物、院內(nèi)制劑、高危藥品等特殊藥品的管理問題而仍存在爭議。高洋洋等［4］的研究也建議建立并完善醫(yī)藥網(wǎng)配藥學服務質量標準。2007版《處方管理辦法》規(guī)定，處方一般不得超過7 d用量。本調查結果顯示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可開具的藥品用量存在差異，各省市情況及特殊時期上級文件也不相同。曾有患者在A醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)上開具某藥品，次日在A醫(yī)院門診就診又開具該藥品后又前往鄰省B醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具某藥品。當此類問題遇到國家基本藥物使用、“4＋7”帶量采購、國家醫(yī)保藥品目錄調整等常見問題時，又會折射出許多新問題。根據(jù)調查結果，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院流通品種仍多限定于慢性疾病品種，選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診并開具藥品的患者數(shù)量仍處于緩慢遞增趨勢，建議藥學工作人員引起重視，同時，建議建立區(qū)域性統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)藥學服務規(guī)范和標準，對參與互聯(lián)網(wǎng)藥學調劑、審核、服務藥師的資質和日常工作細則予以再明確。

3.2 建立互聯(lián)網(wǎng)處方流轉過程藥品質控體系

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的新形勢下，藥品供應必然呈現(xiàn)出新特色。部分省市早已開展“互聯(lián)網(wǎng)＋處方流轉”服務體系的建設，如梧州市開展處方信息共享平臺試點工作，廈門市啟動“線上長處方續(xù)方”服務，淄博市的“處方流轉”項目落地等［5］。但由于藥品流通環(huán)節(jié)的改變，許多原有既定概念也將隨之轉變，從而可能產(chǎn)生新的問題。鄭明琳等［6］的調查顯示，在17 247筆藥品配送中，發(fā)生醫(yī)囑錯誤1筆，物流配送錯誤4筆，退藥21人次?！端幤方?jīng)營質量管理規(guī)范》規(guī)定：“除藥品質量原因外，藥品一經(jīng)售出，不得退換?！蔽械谌竭M行配送過程中，如發(fā)生退藥該如何界定責任；藥品在物流快遞過程中，損壞或丟失該如何處理；胰島素等冷鏈藥品、需要特殊儲存的藥品如何保障全流程的藥品質量，如何進行責任劃分；還要考慮到電商購物節(jié)或春運等物流高峰，快遞派件時效受影響的同時可能還存在快遞錯投或快遞柜誤取等情況。藥品作為特殊商品，使用不當會直接損害患者的健康。2018年，《遛狗要拴繩，異煙肼倒逼中國養(yǎng)狗文明進步》一文曾引起社會的強烈反響，表面上雖是寵物飼養(yǎng)這一社會問題，但其中處方藥異煙肼被網(wǎng)購后并非用于治療，而是成了殺狗的毒藥問題也引人深思。對互聯(lián)網(wǎng)處方流轉過程的藥品也應建立質控體系，并加以管控，保障患者用藥安全、有效。

3.3 藥師應對互聯(lián)網(wǎng)電子處方進行審核和點評

在復雜、嚴峻的疫情形勢下，由于線上診療咨詢的需求加大，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療工作得以迅速推進。我院在該項工作中也有諸多探索和嘗試［7-8］，由于醫(yī)療行業(yè)自身及藥品的特殊性，用藥安全與合理用藥的問題仍應是工作的重點。本調查結果顯示，絕大多數(shù)醫(yī)療機構對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方的審核和點評工作已取得初步成果，如電子簽名、審核后進入收費等環(huán)節(jié)等均得到落實，但重視程度有明顯層次差異。分析原因可能為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具藥品以延續(xù)治療方案用藥為主，主要關注藥品的供應能力與可及性，用藥方案較簡單，遠不如門診輸液、住院患者涉及用藥方案的復雜。根據(jù)法律、法規(guī)和技術規(guī)范，運用藥學專業(yè)知識對處方的規(guī)范性、用藥適宜性做出判斷是藥師的責任，審方與點評也是發(fā)現(xiàn)不合理用藥的重要途徑，而前置審方工作可大大提升基層藥學人員的積極性和職業(yè)認同感。

3.4 根據(jù)患者訴求開設更多新的藥學服務模塊

隨著人口老齡化進程的加快，心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病已成為影響居民健康的主要疾病，慢性疾病用藥管理已成為社會問題。互聯(lián)網(wǎng)與藥品屬性的結合，能對患者用藥加以追蹤與管理，為患者提供數(shù)據(jù)管理與健康服務，提升用藥服務的效率，促進慢性疾病患者用藥管理工作的開展。本調查結果顯示，各醫(yī)療機構在各板塊均有嘗試并取得一定成效，也有不少研究成果。2015年，我院啟動“六院藥師”微信平臺項目［9］，為適應患者需求，豐富平臺功能，注重科普推送與服務互動并重，進行慢性疾病相關知識與合理用藥指導的同時開展用藥隨訪設計，為患者提供了高質量的藥學服務。

未來已來，唯變不變，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的快速擴容為醫(yī)院藥學服務的發(fā)展打開了新局面。各醫(yī)院應以此為契機，在保證患者用藥安全的前提下不斷探索新模式，完善相應制度，從而不斷提高醫(yī)院藥學服務質量。